Lexprience de l Evaluation en mdecine librale

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Lexpérience de l Evaluationen médecine
libérale

• Dr Olivier LEHEMBRE
• Fédération Française de Psychiatrie
  

Journée E.P.P. Fédération Française de
Psychiatrie 3 mars 2006
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Evaluation des Pratiques Professionnelles

• Lévaluation un concept
• aux multiples facettes .
• Du cadre méthodologique de lEPP
• au cadre légal qui vise tous les médecins.
• De lappropriation de la méthode avec lEPP
• à leffet pour une pratique de qualité .

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Lévaluation depuis 1989

• Les publications sont centrées sur lévaluation
  des soins
• - Evaluation des stratégies diagnostiques et
  thérapeutiques
• - Evaluation des structures sanitaires
• Evaluation médico-économique
• Démarche qualité EPP

Des choix stratégiques en découlent - Recours
aux soins spécialisés, - Planification
sanitaire - Déremboursements

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E.P.P. en médecine libérale

• Une réalité depuis 2001 dans quatre régions
  expérimentales
• Une expérience sur une méthodologie validée
• - Des médecins habilités formés A.N.A.E.S.
• - Des protocoles qui ont été respectés
• - Des référentiels validés
• Des évaluations individuelles et collectives
• Une expérience des médecins habilités et engagés
  dont il a été rendu compte .
• LEPP gérée par la profession .

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Expérience URMEL Nord Pas de Calais

• Médecins intéressés 11 des médecins en 2002
• Médecins habilités de 2003 à 2005 59
• Médecins Engagés en 2003 à 2005 400
• Référentiels utilisés
• - Dossier médical
• - Risque cardio-vasculaire, et dautres au choix
• Pas de psychiatre volontaire, pas de référentiel
  spécifique en psychiatrie jusquen 2005.

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Pratique de lEvaluation individuelle .

• Un contact téléphonique M.H et M.E.
• Un dossier dinformation et dexplication
• Présentation des référentiels
• Questionnaire dauto-évaluation
• Réalisation de lauto-évaluation
• Rencontre avec le médecin habilité

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Evaluation des Pratiques ProfessionnellesBilan
Nord Pas de Calais jusque 2005

• Démarche qualité définie comme volontaire, non
  sanctionnante, valorisante
• Expérimentation limitée pour suivre son
  déroulement et ses effets
• Une méthodologie rigoureuse avec lANAES
• Satisfaction exprimée par les participants
• Lévaluation collective favorisée depuis 2005

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Bilan E.P.P. Nord Pas de Calais

• Satisfaction globalement exprimée
• - Pour la remise en question du savoir / pratique
• - La découverte et intérêt soutenu pour les
  R.P.C.
• - La rencontre avec un autre médecin ( M.H.)
• - Le volontariat et lauto-évaluation

Déceptions - Référentiels imposés et fermés
- Attente de formation - brièveté de la
démarche Lévaluation collective souhaitée
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Coût de lE.P.P.

• - Prévisionnel pour 2006 303500 Euros
• 54 médecins en Evaluation individuelle
• ( forfait 1000 euros )
• 499 médecins en Evaluation collective
• ( forfait 500 euros)
• - Gestion de la démarche dévaluation par lURML
  ( médecins habilités, logistique)

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E.P.P. Commentaires

• Des difficultés nécessaires

• Ambiguïté du concept / contrôle, erreur, faute
• Référentiels comme savoir, standard, norme
• Des référentiels , plus formels quinstructifs

• Un vécu positif

• Qualité de léchange professionnel au cabinet
• Partage de connaissances et dexpériences
• Dynamique voulue de qualité et satisfactions

• Valorisation de lE.P.P.

• Reconnaissance de la qualité
• Le plaisir de la dynamique de formation

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E.P.P. en 2006 La loi dAssurance Maladie du
13/08/2004

• EPP obligatoire pour tous les médecins
• Art 14 de la Loi AM Décret du 14/04/05
• Accréditation des médecins/équipes pour les
  spécialités à risques Art 16 Loi AM
• EPP Version 2 Certification des établissements
  de santé
• EPP partie intégrante de la FMC

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Nouvelles approches de lEPP

• Approche basée sur un référentiel
• Approche par problèmes ( morbidité, mortalité)
• Approche par processus
• Approche par indicateurs
• EBM
• Evaluation ponctuelle et évaluation continue

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Médecin libéral
cabinet
établissement
URML
URML
CME
OA avec ou sans MH
MH
Certificat délivré par URML
Copie du certificat au CROM et au CNFMC
Attestation quinquennale délivrée par CDOM
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La psychiatrie et lévaluation

• Les conférences de consensus et les
  recommandations de pratique clinique
• Les différences dapproches diagnostiques et
  thérapeutiques les écarts nécessaires.
• Le travail sur la subjectivité et les difficultés
  dobjectiver, de mesurer , de comparer,
  dévaluer.
• La recherche clinique encore peu organisée et
  trop peu soutenue en psychiatrie libérale.

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La psychiatrie et lévaluation

• Les réticences actuelles des psychiatres

• Evaluation des psychothérapies Rapport INSERM
• Légiférer sur la pratique des psychothérapies
• Loi de réforme de la Sécurité Sociale
• Lemprise de léconomique sur la démarche qualité

• LE.P.P. et les psychiatres

• Les référentiels de psychiatrie critiqués et peu
  adaptés.
• Le référentiel comme standard ou norme?
• Des pratiques cliniques variées voire opposées
  dans leurs formes

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Référentiel Dossier du patient en psychiatrie
ambulatoire

• Présentation de la grille
• Annexes
• RPC. ANAES Accès à linformation concernant la
  santé dune personne . Modalités pratiques et
  accompagnement .
• Spécificité pour la psychiatrie
• Eléments danalyse pour le psychiatre
• Niveaux de souffrance conférence de consensus
  sur la crise suicidaire
• M.I.N.I. Risque suicidaire

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Référentiel dossier médical
en psychiatrie
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P.e.c. par le psychiatre dun épisode dépressif
isolé de ladulte en ambulatoire

• Présentation de la grille
• Annexes
• Critères diagnostics Etat Dépressif Majeur DSM4
  et CIM10
• Niveaux de sévérité léger, modéré, sévère
• Comment reconnaître et évaluer le risque
  suicidaire
• Critères diagnostics du Trouble bipolaire,
  Trouble dépressif majeur récurrent, Trouble de
  lhumeur
• Stratégies thérapeutiques en ambulatoire

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Référentiel Prise en charge par le psychiatre
dun état dépressif isolé en
ambulatoire
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Lévaluation en psychiatrie

• Des conférences de consensus scientifiques mais
  aux conclusions trop étendues pour dégager des
  référentiels .
• Des recommandations (R.P.C.) discutées par la
  profession ( E.B.M. / accord professionnel)
• Des référentiels non généralisables à lensemble
  des pratiques
• Lévaluation reste à venir et en recherche
• pour des référentiels ouverts / qualité .

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La clinique psychiatrique différents axes

• Symptômes qualité et intensité
• Troubles et Structures de personnalité
• Niveaux intellectuels et culturels
• Insertion sociale
• Environnement bienveillant, conflictuel,
  indifférent
• Besoins et demandes des patients, voire refus de
  consentir
• Thérapeutiques médicamenteuses et
  psychothérapiques
• Insertion du patient dans le cadre thérapeutique
  et accessibilité du patient .
• Le standard diagnostic-traitement nest pas
  généralisable .

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Les psychiatres et lévaluation

• La rencontre évaluative avec le M.H. comparée à
  une séance de supervision
• ( les objets, les buts restent à définir )
• Des référentiels pour une consultation de qualité
  pourraient être plus ouverts et davantage centrés
  sur la pratique des psychiatres.

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E.P.P et F.M.C Une ouverture

• Autres formes dEPP pour des évaluations
  continues .
• Rôle des associations
• volontaires pour répondre à une obligation
• Pour dautres cadres
• Groupe de pairs , échanges de pratiques
• Démarche qualité en psychiatrie
• Activités coordonnées à des recherches cliniques
• ( épidémiologiques, de processus, defficacité et
  de bénéfice)

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Questions problématiques

• Les institutions
• - H.A.S. , C.N.F.M.C. , U.R.M.L.
• - Textes et leurs interprétations
• (rôle des M.H. , des URML, des O.A.)
• - La F.M.C. le lien FMC EPP mis en question
  par IGAS
• - La qualité simpose mais se travaille

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La pratique de lE.P.P.

• Quen est il du savoir, savoir faire, savoir être
  et lévaluation ?
• le travail en groupe et lanimation du groupe
• La généralisation aux 6000 psychiatres libéraux ?
• Le coût et son financement?
• LE.P.P. obligatoire mais le volontariat
  nécessaire.
• Les associations sont elles volontaires?
• Laprès EPP

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(No Transcript)