NUTRITION PARENTERALE INDICATIONS,TECHNIQUES,NUTRIMENTS ET ASPECTS GALENIQUES

1
NUTRITION PARENTERALEINDICATIONS,TECHNIQUES,NUTR
IMENTS ET ASPECTS GALENIQUES

• Professeur Gilles AULAGNER

2
NUTRITION PARENTERALE

• HISTORIQUE
• INDICATIONS
• BESOINS NUTRITIONNELS
• VOIES DADMINISTRATION
• SOLUTES ET EMULSIONS UTILISES

3
NUTRITION PARENTERALE

• METHODES DE PREPARATION
• PROBLEMES GALENIQUES
• COMPLICATIONS
• CONCLUSION

4
INDICATIONS
5
Adulte

• Affections non cancéreuses de l appareil
  digestif
• Intestin grêle
• Maladie de Crohn
• Grêle court
• chirurgicaux
• radiques
• Malabsorption aigüe

6
Adulte (2)

• Affections non cancéreuses de l appareil
  digestif (2)
• sophage oesophagites caustiques graves
• Colon, pancréas
• Crohn, RCH
• Fistules pancréatiques
• Préparation à la chirurgie
• Complications prolongées à la chirurgie digestive
  après échec ou impossibilité NE

7
Adulte (3)

• Cancers digestifs en évolution
• Dénutrition
• Chimiothérapie
• Greffe de moëlle
• Brûlés
• Polytraumatisés ...

8
Enfant

• Chimiothérapie
• Prématurité

9
BESOINS NUTRITIONNELS
10
Les besoins calorico azotés

• Les apports hydriques
• 0-10 kg 100 mL/kg
• 10-20 kg 50 mL/kg
• gt 20 kg 20 mL/kg
• Les besoins en azote
• Les besoins caloriques

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Les besoins en calories

• Enfant Règle de Winters
• 0-10 kg 100 cal/kg
• 10-20 kg 50 cal/kg
• gt 20 kg 20 cal/kg
• Adulte Harris et Benedict
• RCAL F (sexe, âge, poids)

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Formule de Harris et Benedict

• Besoins énergétiques de base BEB en Kcalories
• Homme BEB 66,47 (13,75 x poids) (5,0 x
  taille) - (6,76 x âge)
• Femme BEB 655,10 (9,56 x poids) (1,85 x
  taille) - (4,68 x âge)poids (kg) taille
  (cm) âge (années)

13
Les besoins en calories (2)

• Cas particuliers
• Hospitalisés ambulatoire HB x 1,1
• Ambulatoire HB x 1,2
• Dénutris HB x 0,9
• Fièvre HB x 1,12/degrégt37
• Chirurgie réglée HB x 1,2 - 1,3
• Etat septique - brûlure HB x 1,5 - 1,6

14
Formule de Harris et Benedict (2)

• Dépenses énergétiques totales
• sujet normal BEB x 1
• sujet dénutri BEB x 0,8
• fièvre BEB x 1,13 x nb de degrésgt37
• sujet ambulatoire BEB x 1,2
• chirurgie réglée BEB x 1,2
• infection modérée BEB x 1,2

15
Formule de Harris et Benedict (2)

• Dépenses énergétiques totales (2)
• polytraumatisé BEB x 1,3
• gastroentérologie BEB x 1,2
• péritonite ou infection sévère BEB x 1,6
• brûlure grave BEB x 1,8

16
Les besoins en calories (3)

• De manière générale
• Apport calorique 10 - 20 en azote
• Apport calories monazotées
• 30 à 50 en lipides
• 50 à 70 en glucides

17
Les besoins en azote
18
Les besoins en électrolytes
19
VOIES DADMINISTRATION
20
Les voies d administration

• Adulte
• voie périphérique
• veine sous-clavière
• divers
• Enfant
• voie périphérique
• veine jugulaire
• divers

21
Les voies d administration (2)

• Rythme d administration
• alimentation parentérale continue
• cyclique

22
Solutés et émulsions

• Electrolytes
• sodium
• potassium
• calcium
• magnésium
• phosphore

23
SOLUTES ET EMULSIONS UTILISES
24
Solutés et émulsions (2)

• Acides Aminés
• concentration en azote
• acides aminés essentiels
• conservateurs
• formules adultes
• formules pédiatriques

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Solutés et émulsions (3)

• Sucre
• glucose
• Lipides
• structure des émulsions
• émulsions chaînes longues
• émulsions mixtes (chaînes longues - chaînes
  moyennes)

26
Solutés et émulsions (4)

• Oligoéléments
• adultes
• pédiatriques
• Vitamines
• Mélanges industriels
• mélanges à péremption longue
• mélanges à péremption courte

27
Solutés et émulsions commercialisés

• Apports azotés solutés d acides aminés
• teneur en azote
• composition
• Apports glucidiques
• solutés de glucose
• solutés de lévulose
• autres

28
Solutés et émulsions commercialisés (2)

• Apports lipidiques émulsions lipidiques
• composition
• huile (soja)
• émulsifiant (lécithine de jaune d uf)
• glycérol
• TCL - TCM
• Electrolytes solutés classiques
• apport de phosphore

29
Solutés et émulsions commercialisés (3)

• Apports vitaminiques
• hydrosol polyvitaminé Roche (9 vitamines)
• Cernévit (12 vitamines A, D, E, C, B1, B2, B6,
  B12, A. Folique, B5, PP, Biotine)
• Oligoéléments
• NONAN (Fe, Cu, Mn, Zn, F, Co, I, Se, Mo)

30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
Les méthodes de préparation des mélanges de
nutrition parentérale

• Position du problème
• thermosensibilité des produits
• mélanges complexes
• Atmosphère contrôlée
• pièce  blanche 
• hotte à flux d air laminaire
• isolateurs stériles
• La préparation
• transvasement stérile
• filtration stérilisante

33
PROBLEMES GALENIQUES
34
Mélanges pour nutrition parentérale

• Problèmes galéniques
• les contenants
• l adsorption
• l oxydation
• la précipitation
• réaction de Maillard
• stabilité des émulsions
• les complexations
• les pyrogènes
• la bactériologie

35
Galénique des mélanges

• Poches
• P.V.C.
• E.V.A.
• multicouches
• Verre

36

• Stabilité des émulsions lipidiques
• Phosphore et calcium
• Acides aminés
• Soufrés
• Aromatiques

37

• Oligo- éléments
• Vitamines

38
Stabilité des émulsions lipidiques

• Définition
• crémage
• floculation
• coalescence
• inversion de phase
• murissement

39
Stabilité des émulsions lipidiques (2)

• Les facteurs
• hydrolyse de la lécithine
• glucose
• acides aminés
• minéraux et oligo-éléments
• potentiel Zéta
• ordre du mélange
• chocs thermiques

40
Stabilité des émulsions lipidiques (3)

• Méthodes d étude
• macroscopique
• centrifugation
• pH
• taille des globules
• divers
• osmolalité
• microscopique
• test au Soudan III

41
Les complications de lanutrition parentérale

• Complications techniques
• cathéters centraux
• TPN périphérique
• Complications métaboliques
• dépassement métabolique des malades
• surcharges dues aux perfusats
• complications hépatiques
• osseuse
• Complications septiques

42
CONCLUSION
43
NUTRITION ENTERALETECHNIQUES ET PRINCIPALES
INDICATIONS

• Professeur Gilles AULAGNER

44
Historique

45
Technique de la nutrition entérale

• Modalités techniques
• Mode d administration
• Instillation continue
• Pompe
• Poche
• Sonde d administration
• Nasogastrique
• Gastrostomie  bouton 
• Jéjunostomie

46
Technique de la nutrition entérale

• Modalités techniques (2)
• Liquide nutritif
• Apports protidiques
• mélanges élémentaires
• mélanges semi-élémentaires
• mélanges polymériques
• Apports lipidiques TCL

47
Technique de la nutrition entérale

• Modalités techniques (3)
• Liquide nutritif
• Apports lipidiques TCM
• L osmolalité
• Les électrolytes
• Le rapport calorico-azote

48
Technique de la nutrition entérale

• Etablissements des apports
• Chronologie
• Niveau des apports
• Tolérance et modalité de surveillance

49
Principales complications de la NE et moyens de
prévention

• Rétention gastrique, vomissements
• débit d instillation faible et continu, vérifié
  (pompe)
• pas de rattrapage
• mélanges nutritifs isotoniques isocaloriques

50
Principales complications de la NE et moyens de
prévention (2)

• Reflux dans les voies aériennes,
  broncho-pneumopathies de déglutition
• surveillance des fonctions supérieures
• protection étanche des voies aériennes si
  vigilance diminuée

51
Principales complications de la NE et moyens de
prévention (3)

• Diarrhée
• débit faible et continu
• mélanges nutritifs non hyperosmolaires, salés
• nettoyage régulier du matériel, réservoir
  réfrigéré

52
Principales complications de la NE et moyens de
prévention (4)

• Pharyngite, sinusite, otite
• sonde couple en élastomère de silicone, de petit
  calibre

53
Les principales indications

• Y a-t-il indication d assistance nutritionnelle
  ?
• Peut-on utiliser la nutrition entérale ?
• Tube digestif sain
• pathologie digestive

54
Les principales indications (2)

• Indications particulières
• maladies inflammatoires intestinales
• SIDA

55
Conclusion

56
PREPARATIONS DESTINEES A LA NUTRITION PARENTERALE

• Professeur Gilles AULAGNER

57
Introduction intervention nutritionnelle et
état nutritionnel

• L intervention nutritionnelle est l indication
  thérapeutique de suppléments oraux, ou celle
  d une nutrition artificielle, entérale ou
  parentérale.
• La prescription est guidée par 4 paramêtres
• évaluation de l état nutritionnel (degré de
  dénutrition du patient)
• niveau des ingesta au cours des 2 semaines
  précédentes
• existence éventuelle d un hypercatabolisme
  (fièvre, agression, )
• existence de pertes digestives excessives
  (fistules, diarrhées, )

58
Introduction intervention nutritionnelle et
état nutritionnel (2)

• L intervention nutritionnelle est indiquée
• patient sans perte de poids
• situation hypercatabolique d une durée
  prévisible gt 2 semaines
• impossibilité d alimentation par voie orale
  normale
• patient avec perte de poids récente gt 5
• situation hypercatabolique d une durée
  prévisible gt 1 semaine
• impossibilité d alimentation par voie orale
  normale
• patient avec perte de poids récente gt 10
• quelque soit situation métabolique si réduction
  nette des ingesta par rapport aux besoins de
  maintenance d activité sédentaire équation de
  Bénedict et Harris

59
Introduction intervention nutritionnelle et
état nutritionnel (3)

• Homme 66,5 (13,7 x poids) (5 x taille) -
  (6,8 x âge)
• Femme 655 (9,6 x poids) (1,8 x taille) -
  (4,7 x âge)
• Facteurs correctifs
• chirurgie x 1,2
• traumatisme x 1,35
• infection sévère, SIDA x 1,6
• brûlé grave x 2,1
• fièvre 13 / C
• En principe 30 - 35 Kcal/Kg/J (non protéique)

60
Choix de la voie d administration

• Toujours préférer voie entérale par sonde
• La voie parentérale si contre indications
  formelles à voie entérale (avis
  gastro-entérologue)
• sténose oesophagienne
• vomissements
• occlusion intestinale

61
Règles de prescriptionApport raisonné des
nutriments

• Les objectifs sont
• réplétion de la masse maigre
• restauration des fonctions spécifiques (force
  musculaire, fonctions immunitaires,
  cicatrisation, )
• L apport de glucose et lipides sans apport
  concomittant d acides aminés (AA) ne positive
  pas le bilan azoté.
• L apport de minéraux influence positivement le
  bilan azoté
• Un apport approprié détermine une restauration
  rapide (2 semaines) des fonctions de la masse
  cellulaire active

62
Règles de prescriptionApport raisonné des
nutriments (2)

• Bilan azoté
• quantité d urée éliminée par 24H (g) / (2,14)
  ? 4 x g N/24H
• En général
• pré-op 0,15 - 0,2 g N/Kg/J
• post-op 0,25 - 0,3 g N/Kg/J
• agressé 0,35 N/Kg/J au maximum

63
Règles de prescriptionRègles de bases

• 0,8-1,5 g/Kg/J de protéines (ou AA) 6,25 g
  protéines1 g N
• Eau 25-35 ml/Kg/J
• glucose (4 kcal/g) à un rythme submaximal
  d oxydation 4 mg/kg/min (en standard 3-4
  g/Kg/J)
• Apport complémentaire de lipide (énergétique 9
  kcal/g)
• Pas d apport énergétique gt 1,2 les BEB (sauf cas
  particuliers)
• L anabolisme de 1 g N nécessite 150-200 Kcal
  glucido-lipidiques
• Adapter l apport hydro-électrolytiques au bilan
  (Na, K, Ca, P, Mg)

64
Règles de prescriptionRègles de bases (2)

• Apport vitamines et oligoéléments si NPT gt 1
  semaine ou si malnutrition
• Courir la calorie vaut moins que de réduire la
  dépense contrôler causes de pertes douleur,
  sepsis, fièvre
• La dénutrition chronique nécessite une
  rénutrition prudente et progressive
• Corriger en premier les désordres
  hydroélectrolytiques, déficits en minéraux et
  oligoéléments
• Une prise de poids gt 250 g/J n est pas synonyme
  de rénutrition mais traduit un bilan hydrosodé
  positif

65
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleGénéralités

• Les substrats pharmaceutiques
• énergétiques glucose, émulsions lipidiques
• plastiques solutions d acides aminés
• apports minéraux et oligoéléments
• apports vitaminiques
• Ce sont tous des médicaments
• injectables
• stériles
• apyrogènes
• Eviter d ajouter des médicaments aux nutriments
  surtout mélanges ternaires risques
  incompatibilités physico-chimiques et risque
  septiques (glucosé)

66
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleGénéralités (2)

• Les techniques d administration
• flacons de nutriments séparés lit du malade
• complexe
• risques septiques
• peu modulables dans les apports
• mais adaptés à NPT simple, courte durée
• mélanges de nutriments (poches)
• préparations industrielles ou hospitalières
• poches binaires ou ternaires
• prêtes à l emploi ou  préparées  au lit du
  malade
• administration simple
• moindres risques septiques

67
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleGénéralités (3)

• Les modes d administration
• flacons de nutriments séparés lit du malade
• complexe
• risques septiques
• peu modulables dans les apports
• mais adaptés à NPT simple, courte durée
• mélanges de nutriments (poches)
• préparations industrielles ou hospitalières
• poches binaires ou ternaires
• prêtes à l emploi ou  préparées  au lit du
  malade
• administration simple
• moindres risques septiques

68
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleGénéralités (4)

• Les techniques d administration
• poches industrielles
• qualité et stabilité garanties
• incomplètes (oligoéléments, minéraux, )
• standards
• poches hospitalières
• adaptées à chaque patient
• nécessite unité spéciale à la pharmacie avec
  assurance qualité

69
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleGénéralités (5)

• Les modes d administration
• On peut utiliser
• voie veineuse périphérique
• voie veineuse centrale
• Le choix est dicté par des raisons médicales
  mais aussi par la nature de la NPT osmolarité
  et donc besoins en calories glucidiques

70
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleGénéralités (6)

• Les modes d administration
• Voie périphérique (NPT lt 2 semaines)
• capital veineux supérieur suffisant
• asepsie
• apport peu osmolaire (lt 800 mosmol/l)
• ajout 1000 UI héparine /L et changer site chaque
  48H
• Voie centrale
• asepsie
• voie sous clavière droite
• cathéter polyuréthanne ou silicone
• tunnelisation

71
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions d acides
aminés

• Apportent les AA rôle plastique synthèse
  protéines et enzymes)
• AA non essentiels
• AA essentiels
• Les solutions disponibles sont très nombreuses
  critères de choix
• Concentration en N
• premier critère
• grande variabilité (6,25 à 30 g/L)
• une forte concentration est un critère si
  restriction hydrique (IRC, néonat, )

72
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions d acides
aminés (2)

• Osmolalité
• Dépend de 3 facteurs (varie de 400 à 1500
  mosmol/Kg)
• concentration en AA
• nature des AA
• apport concomittant de glucose (mélange binaire)
  et/ou électrolytes

73
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions d acides
aminés (3)

• Qualité de l apport azoté
• S exprime par trois critères
• pourcentage d AA essentiels (AAE)
• rapport E/T AAE/g N (en général E/T ? 3)
• pourcentage d AA ramifiés (19 - 24 )
• pourcentage de certains AA (tryptophane, soufrés,
  arginine, diacides)

74
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions d acides
aminés (4)

• Présence d autres nutriments et/ou additifs
• glucose (vamine glucose ) 100 g
• sorbitol (Totamine ) 50 - 100 g
• électrolytes (Na et K)
• Sulfites

75
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions glucidiques
(glucose)

• Apport essentiellement calorique (4 Kcal/g).
  C est le glucide de choix.
• Les autres sucres (sorbitol, fructose) sont
  inusités sauf dans mélanges binaires
   archaïques  avec AA (Totamine G )
• Le critère essentiel est la concentration en
  glucose
• apport calorique par ml
• apport hydrique
• osmolarité

76
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions glucidiques
(glucose) (2)
77
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions glucidiques
(glucose) (3)

• Il existe des associations glucose électrolytes
• Ringer-lactate glucose 5
• Osmotan G5 et G10
• Polyioniques

78
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes émulsions lipidiques

• Caractéristiques générales
• ce sont des émulsions apportant des lipides et
  acides gras
• les diamètres moyens sont comparables
• l apport calorique est de 9Kcal/g
• elles contiennent toutes des émulsifiants
• phosphatides d uf (lécithine) 12 g/L
• sorbitol (22.5 - 25 g/L)

79
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes émulsions lipidiques (2)

• Caractéristiques générales (2)
• les lipides sont essentiellement
• huile de soja (triglycérides à chaine longue
  (TCL) 54 acide linolétique)
• huile d olive en mélange avec soja (Clinoleic )
• huile de soja huile TCM (triglycérides chaine
  moyenne)
• elles sont toutes pratiquement iso-osmolaires
  (270-380 mosmol/L)
• elles sont nombreuses critères de choix

80
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes émulsions lipidiques (3)

• Critères de choix
• Emulsion TLC ou TCM
• arguments théoriques en faveur d un mélange
  TCL/TCM(oxydation rapide)
• pas d élément clinique discriminant
• Acides gras essentiels ?3, ?6 rôle dans la
  modulation de la réponse immunitaire production
  de leucotriènes
• les ?3 conduisent aux leucotriènes du groupe 4
  pro-inflammatoires
• les ?6 conduisent aux leucotriènes du groupe 5
  anti-inflammatoires
• balance ?3/ ?6 proportion 25-50 en oméga 3
  Optimal
• supplémentation par émulsion d huile de poisson
  Omegaven 10-20 de l apport lipidique total

81
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes émulsions lipidiques (4)

• Critères de choix (2)
• Choix de TLC
• 4 types d émulsions sont préparées à partir
  d huile de soja exclusivement Endolipide,
  Intralipide, Ivélip, Lipovenforte teneur en
  AG polyinsaturés (62 dont 54 ac linoléique)
• 1 émulsion (Clinoléic) contient 80 d huile
  d olive 20 de sojataux AG polyinsaturés
  20 monoinsaturés 80
• ConcentrationUtiliser émulsions à 20
• plus apport calorique par ml
• moins d émulsifiants par g/lipides (moins effets
  secondaires)

82
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes émulsions lipidiques (5)

• Critères de choix (3)
• Prendre en compte autres composants
• vitamine K
• tocophérols
• stérols
• La tolérance est identique avec l ensemble des
  émulsions.

83
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions
d électrolytes et d oligoéléments

• Electrolytes
• Permettent un apport standard en électrolytes
• Ionitan, Standard III, Phocytan
• Il faut souvent moduler en fonction des bilans
  hydro-électrolytiques. On utilise alors des
  flacons séparés et une voie d abord différente.
• Penser aux apports par les autres solutions (Aas)

84
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions
d électrolytes et d oligoéléments(2)

• Electrolytes (2)
• Toujours diluer car 5000-6300 mosmol/L
• Ne jamais additionner dans lipides
• Prudence dans mélanges ternaires
• Les mélanges ternaires commerciaux (one-bag ou
  préparés au lit  multicompartiments )
  contiennent des apports électrolytiques de base

85
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions
d électrolytes et d oligoéléments(3)

• Oligo-éléments / vitamines
• Apportent les métaux et métalloïdes nécessaires
  qui sont des cofacteurs indispensables de
  nombreuses réactions enzymatiques
  (métalloprotéines)
• La supplémentation n est utile que si
• NPT prolongée gt 1-3 mois
• preuve d un déficit biologique et/ou signes
  cliniques de déficit
• Les formules standard conviennent à la très
  grande majorité des cas Heptan, Nonan (40 ml)
  mis dans glucosé et/ou mélange binaire/ternaire
  (pas de problèmes de stabilité)

86
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes solutions
d électrolytes et d oligoéléments(4)

• Oligo-éléments / vitamines (2)
• Apportent Cr, Fe, Cu, F, I2, Mn, Se, Zn, Mo, Co
• Les besoins spécifiques sont supplémentés par
  apports séparés
• Les apports vitaminiques standards conviennent à
  la majorité des situations apportent les
  vitamines lipo et hydrosolubles
• Les besoins de supplémentation non-standard sont
  exceptionnels

87
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes mélanges prêts à
l emploi

• Mélanges ternaires ou binaires
• On distingue
• mélanges en flacons verre
• mélanges en poches plastiques
• Les mélanges peuvent être soit
• prêts à l emploi
• à mélanger extemporanément  set  avec système
  de drainage

88
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes mélanges prêts à
l emploi (2)

• Mélanges ternaires ou binaires (2)
• En général, on a un mélange binaire
  glucido-aminoacides (volume vide permettant
  addition lipides) et un flacon séparé de lipides
  sauf Trivé 1000 ternaire (de - en- usité
  formule ancienne) et parfois on ajoute le
  glucose
• Pour flacons verre, on a des limites
• volume unitaire insuffisant pour 24 H
  changement de flacons
• apport électrolytiques, oligo-éléments et
  vitamines par voie différente

89
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes mélanges prêts à
l emploi (3)

• Mélanges en poche
• Plus modernes
• dose de 24H dans une poche
• un seul geste infirmier
• plus pratiques
• Mais
• mélanges standards même s il existe plusieurs
  formules
• pas d oligo-éléments et vitamines
• toutes adjonctions dans la poche ternaire doit
  être validée (stabilité)

90
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes mélanges prêts à
l emploi (4)

• Mélanges en poche (2)
• Il existe des mélanges
• monocompartiment (ternaire)
• bi ou tri compartiments mélanges réalisés sans
  gestes septiques par manipulation de la poche
• Les apports caloriques varient de 1800 à 3000
  Kcal/poche (?1 Kcal/ml) avec 50/50
  glucides/lipides. En général, 35 g AA/l sauf
  Aminomix (50 g/l mélange binaire).Souvent
  peu osmolaire 860-1000 permettant administration
  périphérique mais le plus souvent en central
• La nature de la poche est importante (PVC
  relargage de phtalates). Maintenant en poches EVA.

91
Les nutriments et mélanges utilisés pour la
nutrition parentéraleLes mélanges prêts à
l emploi (5)

• Mélanges en poche (3)