LES COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DE L ALCOOLISME

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LES COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DE L ALCOOLISME

• G. Fonsegrive

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ALCOOLISME

• Facteurs socioculturels, biologiques et
  psychologiques,
• Interaction étroite avec la pathologie mentale,
• Troubles psychopathologiques sont cause, facteur
  favorisant, ou complication de lalcoolisme,
• Nécessité de différencier un trouble induit dun
  trouble primaire.

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ALCOOLISME

• Conduites alcooliques ensemble hétérogène de
  comportements dont le seul trait commun est
  lusage excessif de boissons alcooliques, nocif
  pour la santé physique, mentale ou sociale du
  sujet, associé ou non à une alcoolo-dépendance
  psychologique et physique.
• Modèles
• Bidimensionnel clinique et comportement,
• Typologies clinique et facteur étiopathogénique
  (Jellinek, Fouquet, Babor)

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Modèle de Fouquet
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ALCOOLISME PRIMAIRE ALCOOLISME SECONDAIRE

• Radouco-Thomas et coll. (1979),
• Schuckit (1985),
• Classification en fonction comorbidité
  psychiatrique et son antériorité vis-à-vis de
  linstallation de lalcoolisme
• Alcoolisme primaire 1er trouble installé,
• Alcoolisme secondaire troubles psychiatriques
  antérieurs, indépendants, présents lors des
  phases de sevrage prolongées.

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COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DE LALCOOLISME

• Ivresse alcoolique,
• Symptômes de sevrage,
• Psychoses chroniques,
• Troubles de la personnalité,
• Anxiété,
• Dépression,
• Suicide.

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IVRESSE ALCOOIQUE
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IVRESSE ALCOOLIQUE

• Diagnostic aisé,
• Corrélation alcoolémie / clinique / gravité
  médiocre, dautant plus chez alcoolique
  chronique,
• Manifestations pathologiques au-delà de 1
  g/l,

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IVRESSE SIMPLE

• Trois phases
• Excitation psychomotrice (dès 0.7 à 1.8 g/l)
  effet désinhibiteur sur humeur et comportement
• Incoordination et instabilité (dès 1.5 à 2 g/l)
  signes somatiques (incohérence puis confusion,
  troubles de la vigilance, démarche ataxique,
  incoordination motrice, tremblements et
  dysmétrie, parfois réel syndrome cérébelleux,
  diplopie, mydriase, tachypnée, tachycardie
• Comateuse (dès 3 g/l) coma profond, sans signe
  de localisation, hypothermie, mydriase bilatérale
  aréactive, bradycardie, hypoTA

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IVRESSES PATHOLOGIQUES

• Ivresse excito-motrice
• Agitation psychomotrice
• Actes hétéro-agressifs souvent graves,
• Durée de plusieurs heures,
• Phase comateuse fréquente.
• Ivresse hallucinatoire
• De la distorsion cauchemardesque de la réalité
  jusquà un état hallucinatoire riche (visuelles)
• Troubles de la vigilance parfois (diagnostic
  différentiel de DT)

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IVRESSES PATHOLOGIQUES

• Ivresse délirante
• Thèmes persécution, jalousie, grandeur,
  culpabilité,
• Mécanisme interprétatif,
• État de conscience crépusculaire,
• Etat comateux avec amnésie.
• Ivresse avec trouble de lhumeur
• Symptomatologie hypomaniaque ou dépressive, ou
  bien association ou succession des deux.

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IVRESSE - PRONOSTIC

• Facteurs de mauvais pronostic
• Âge (intoxication plus grave chez lenfant),
• Jeûne,
• Terrain (insuffisance cardiaque, rénale ou
  hépatique, tabagisme chronique),
• Intoxication surajoutée BZD, barbituriques, AD,
• Exposition prolongée au froid ou à la chaleur,
• Complications
• Inhalation, crise convulsive généralisée,
  hypothermie, TR supraventriculaires,
  hypoglycémie, acidocétose alcoolique.

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IVRESSE - TRAITEMENT

• Sédation verbale, repos, hydratation ,
• Possibilité contention et traitement
  neuroleptique si ivresse pathologique,
• Hospitalisation en fonction de la clinique au
  moins jusquau rétablissement des fonctions
  relationnelles,
• Surveillance au minimum niveau de vigilance,
  pupilles, FR, FC, PA horaire et consignée par
  écrit,
• Proposition de suivi en alcoologie systématique.

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SYMPTÔMES DE SEVRAGE
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SYMPTÔMES DE SEVRAGE

• Lors diminution ou arrêt de la consommation
  alcoolique, chez sujet alcoolo-dépendant,
• Peuvent aussi survenir lors
• Ingestion massive dalcool,
• Traumatisme crânien,
• Émotion violente,
• Stress,
• Surmenage physique,
• Infection intercurrente.

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SYMPTÔMES DE SEVRAGE

• Syndrome de sevrage
• Symptômes neuromusculaires tremblements mains
  et langue, dysarthrie, crampes, paresthésies,
• Digestifs nausées, vomissements,
• Neurovégétatifs sueurs, tachycardie, hypoTO,
• Psychiques anxiété, irritabilité,
  hyperémotivité, humeur dépressive, insomnie avec
  rêves angoissants.
• Traitement préventif BZD, vitaminothérapie
  B1-B6-PP, hydratation.

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SYMPTÔMES DE SEVRAGE

• Delirium tremens
• PréDT recrudescence des tremblements et des
  troubles du sommeil,
• DT agitation psychomotrice confuso-onirique,
• Facteurs mauvais pronostic hypoTA, troubles
  respiratoires avec tachypnée superficielle,
  troubles déglutition, hyperthermie gt 40C.
• Décès par coma hyperthermique-hypertonique, état
  de mal convulsif, collapsus, encéphalopathie.
• Hospitalisation, hydratation, BZD et vitamines.

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PSYCHOSES ALCOOLIQUES
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PSYCHOSES ALCOOLIQUES

• Délires aigus ivresse délirante et DT,
• Délires chroniques
• Idées fixes post-oniriques persistance dun
  vécu onirique (délire aigu) non critiqué,
• Hallucinose des buveurs de Wernicke
  hallucinations acoustico-verbales et automatisme
  mental,
• PHC des buveurs de Kraepelin automatisme mental
  et délire mal systématisé, extensif, thèmes
  persécutifs ou de jalousie.
• Délire de jalousie.

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TROUBLES DE LA PERSONNALITE
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TROUBLES DE LA PERSONNALITE

• La personnalité est impliquée dans létiologie,
  la réponse au traitement, le pronostic et les
  complications de lalcoolo-dépendance .

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PERSONNALITE PRE ALCOOLIQUE

• Psychanalyse
• Freud fixation au stade oral,
• Dimension dépressive, autodestructive, voire
  masochiste,
• Ferenczi dimension homosexuelle.
• Pas de caractère prédictif dun type de
  personnalité,
• Ensemble de traits, principalement limpulsivité,
  le manque de contrôle et lintolérance à la
  frustration.

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TROUBLES DE LA PERSONNALITE INDUITS

• Irritabilité avec réactions changeantes et
  imprévisibles fragilisation des rapports
  sociaux,
• Apsychognosie détachement régressif, touchant
  dialogue intérieur et rapports affectifs avec
  environnement,
• Régression affective exagération du narcissisme
  et désintérêt progressif pour lentourage
  familial,
• Méconnaissance de lintoxication faible
  conscience des troubles ou mécanisme actif
  (maintien de la toute puissance de lalcoolique).

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TROUBLE DE LA PERSONNALITE

• Grande variété de traits de personnalité
• (hétérogénéité)
• Quelques traits communs
• (homogénéité)
• Alcoolisme
• Comportements secondaires semblables
• (homogénéité)

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ANXIETE
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ANXIETE

• Troubles anxieux ¼ des patients ont recours à
  lalcool,
• Alcoolisme
• 90 de symptômes anxieux isolés (tension, peur,
  irritabilité),
• 20 à 30 de troubles anxieux caractérisés
  (trouble anxieux généralisé, trouble panique ou
  trouble phobique).

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ANXIETE SECONDAIRE

• DSM IV  trouble anxieux induit par une
  substance 
• Anxiété de sevrage jusquà 4 semaines après
  larrêt de lintoxication
• Symptômes évocateurs vertiges, troubles de
  léquilibre, troubles de la conscience, troubles
  mnésiques, céphalées,
• Anxiété surtout matinale, après sevrage nocturne,
  calmée par lingestion dalcool.

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ANXIETE PRIMAIRE

• Alcoolisme comme  automédication  dun trouble
  anxieux,
• Trouble anxieux existant avant toute conduite de
  dépendance, ou anxiété persistant au delà dun
  mois de sevrage,
• Surtout phobie sociale et agoraphobie,
• Effet paradoxal,
• Alcoolisme renforce le sentiment de culpabilité,
  de dévalorisation, et dincapacité à affronter la
  situation phobogène.

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ANXIETE ET NEUROBIOLOGIE

• Rôle biphasique de lalcool sur lanxiété
• Consommation aiguë alcool se fixe sur les
  récepteurs GABA inhibition des circuits
  neuronaux de lanxiété,
• Consommation chronique alcool diminue le nombre
  de récepteurs GABA et diminue la sensibilité des
  canaux chloriques hyperexcitabilité neuronale.

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ANXIETE PRISE EN CHARGE

• Prise en charge en deux temps
• Traitement de lanxiété de sevrage surveillance
  régulière (authentification du syndrome de
  sevrage et dépistage de complications),
  prescriptions médicamenteuses de courte durée
  (risque suicidaire et effets secondaires),
• Traitement dun trouble anxieux primaire
  traitement spécifique (antidépresseur,
  benzodiazépines, thérapies comportementales).

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DEPRESSION
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DEPRESSION

• Association épidémiologique,
• Augmente nombre dhospitalisations, aggrave les
  conséquences sociales, potentialise le risque
  suicidaire,
• Principalement secondaire,
• Clinique
• 90 de symptômes dépressifs,
• 30 détats dépressifs supérieurs à 2 semaines,
• 5 dEDM.

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DEPRESSION ET NEUROBIOLOGIE

• Alcool modifie métabolisme NA, sérotonine, GABA,
  et agit sur axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien,
  
• NA turn-over augmenté lors consommation,
  diminué lors sevrage,
• Sérotonine (Tollefson, 1989) modifications
  négatives des taux cérébraux de sérotonine par
  lalcool corrélées à la fréquence des troubles
  dépressifs chez lalcoolique.

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DEPRESSION PRIMAIRE

• Rare, 1 à 5 des cas, surtout chez la femme
  (conduites dalcoolisation plus tardives),
• Alcoolo-dépendance dans les suites de dépression
  réactionnelle (abandon, deuil, isolement affectif
  et social),
• Alcoolisations solitaires, plutôt vespérales,
  avec ivresse et culpabilité.

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DEPRESSION SECONDAIRE EN PHASE DINTOXICATION

• Conséquences neurobiologiques de lOH, mais aussi
  inadaptation sociale et troubles de la
  personnalité,
• Dénutrition, perturbations hépatiques,
• Modifie lévolution de lalcoolisme risque
  suicidaire, dépendances et altérations cognitives
  plus marquées,
• Clinique proche dune dépression classique, mais
  peut réaliser un état dysphorique plus trompeur
  (troubles du caractère, insomnie, asthénie,
  amaigrissement, baisse de lélan vital).

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DEPRESSION SECONDAIRE EN PHASE DE SEVRAGE

• Dépression précoce
• Dans les 3 premières semaines de sevrage,
• Fatigue, aboulie, humeur morose et labile,
  irritabilité, anxiété,
• De courte durée, évolution favorable sans
  traitement,
• Dépression tardive
• Mois ou années,
• syndrome déficitaire post-sevrage ,
• Tristesse avec indifférence, désintérêt, retrait
  affectif, ralentissement psychomoteur et troubles
  de la mémoire,
• Pas de signes somatiques (insomnie, anorexie)
• Pas de variation journalière,
• Traitement antidépresseurs peu efficaces.

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DEPRESSION PRISE EN CHARGE

• Pise en charge simultanée alcool et dépression,
• Sevrage total,
• Majorité saméliore sans traitement,
• EDM justifie ttt antidépresseur (risque
  suicidaire),
• en général pas de ttt AD avant 2 semaines de
  sevrage effectif (nécessité dune hospitalisation
  ?)

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SUICIDE
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SUICIDE

• Mortalité par suicide chez les patients
  alcooliques 6 à 29 ,
• Dépendance alcoolique chez les patient suicidants
  20 à 60 ,
• 2 problèmes
• Potentiel suicidaire du patient alcoolique,
• Consommation dalcool dans les tentatives de
  suicide.

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SUICIDE

• Rossow (1999)
• Tentatives de suicide RR de 27.1,
• Suicides aboutis RR de 4.7,
• Skog (1995)
• Consommation moyenne dun litre par semaine
  saccompagnait dune augmentation de 1.9 du
  taux de mortalité par suicide.

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SUICIDE

• Crises suicidaires impulsives et moins liées au
  niveau dintentionnalité suicidaire,
• Association alcoolisme-dépression majore le
  potentiel suicidaire,
• court-circuit comportemental entre le niveau
  de désespoir et le geste suicidaire,
• Autres facteurs de risque chômage, séparation,
  maladies somatiques, troubles graves de la
  personnalité, début dintoxication précoce,
• Suicides plus fréquents au décours ivresse,
  délire ou confusion.

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SUICIDE

• 50 patients consultant en urgence pour TS ont
  consommé de lalcool,
• Pour se donner du courage , ou comme
  anesthésiant,
• Favorise les gestes à haute létalité par
  phénomène de désinhibition, augmentant
  limpulsivité et réduisant le contrôle
  comportemental,
• Potentialisation des effets toxiques des
  médicaments ingérés à visée suicidaire.

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CONCLUSION

• Complication symptôme isolé (tristesse,
  anxiété, asthénie) ou trouble psychiatrique
  caractérisé (EDM, délire),
• Diagnostic différentiel trouble indépendant,
• Intérêt de létude chronologique des troubles
  apparition postérieure à la conduite de
  dépendance, absence lors des périodes prolongées
  de sevrage, disparition à larrêt de
  lintoxication (délai dun mois environ),
• Traitement causal et symptomatique.