Prsentation PowerPoint

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Règles de répartition et dattribution des
greffons prélevéssur personne décédée

• Docteur Jacky Claquin
• Chef de service de régulation et dappui
• Agence de la biomédecine
• Interrégion Ile de France/Centre/Les Antilles
• 30 janvier 2007

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Règles de répartition et dattribution des
greffonsprélevés sur personne décédée

• issues des lois de bioéthique de 1994 et 2004
• précisées par textes réglementaires depuis 1996
• Arrêté du 6 novembre 1996
• Arrêté modificatif du 30 août 2002
• Arrêté modificatif du 2 juin 2004
• Arrêté modificatif du 2 août 2005
• Arrêté modificatif du 24 août 2006
• déclinées dans un guide pratique dapplication de
  l'Agence de la biomédecine

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Règles de répartition et dattribution des
greffonsprélevés sur personne décédée

• "peuvent seules bénéficier d'une greffe
  d'organes, de cornée ou d'autres tissus dont la
  liste est fixée par arrêté, après avis de
  l'Agence de la biomédecine, les personnes, quel
  que soit leur lieu de résidence, qui sont
  inscrites sur une liste nationale."
• Article L1251-1 du CSP

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Règles de répartition et dattribution des
greffonsprélevés sur personne décédée

• respect
• des principes déquité article L1231-1B CSP
• de léthique médicale
• amélioration de la qualité des soins
• prise en compte des contraintes techniques
  inhérentes
• au prélèvement
• au transport
• au maintien de la qualité des greffons
• à la sécurité sanitaire

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Règles de répartition et dattribution des
greffonsprélevés sur personne décédée

• L'Agence de la biomédecine est chargée
  dappliquer les règles de répartition et
  dattribution des greffons.
• Elle a la responsabilité de la proposition du
  greffon pour un malade ou un groupe de malades
  dont une équipe médico-chirurgicale de greffe a
  la charge.
• Lattribution définitive du greffon à un malade
  est sous la responsabilité de léquipe
  médico-chirurgicale de greffe.

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Règles de répartition et dattribution des
greffonsprélevés sur personne décédée

• Quatre échelons de répartition sont identifiés
• échelon local pour chaque type dorgane on peut
  associer une ou plusieurs équipes de greffe à un
  ou plusieurs sites de prélèvement
• échelon inter-régional
• échelon national
• échelon international

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Règles de répartition et dattribution des
greffonsprélevés sur personne décédée

• Propositions prioritaires pour les receveurs
  suivants
• ceux dont la vie est menacée à très court terme
• (exemples super-urgence cur-poumons,
  cur, foie, rein urgence foie)
• ceux pour lesquels la probabilité dobtenir un
  greffon est très faible (exemple patients
  hyperimmunisés)
• les enfants (âge lt 16 ans)

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Règles de répartition et dattribution des
greffonsprélevés sur personne décédée

• le greffon est attribué à un receveur de même
  groupe sanguin que le donneur
• possibilité dattribuer un greffon à un receveur
  de groupe sanguin compatible selon certaines
  modalités

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Règles de répartition et dattribution des
greffonsprélevés sur personne décédée

• Inscription en catégorie prioritaire ou
  dérogation
• la demande est faite par léquipe de greffe
• l'Agence de la biomédecine interroge un ou
  plusieurs experts (experts désignés par lAgence
  de la biomédecine après avis du CMS)

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Règles de répartition et dattribution des
greffonsprélevés sur personne décédée

• respect par les équipes des délais imposés pour
  lacceptation ou le refus de chaque proposition
• Cur 20 minutes
• Poumons 20 minutes
• Foie 20 minutes
• Pancréas et intestin 20 minutes
• Rein 1 heure
• chaque receveur greffé doit être retiré de la
  liste dattente au plus tard dans la journée qui
  suit la greffe.

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Procédures dapplication des règles de
répartition et dattribution des greffons
prélevés sur personne décédée

• Greffes multiples
•  Priorité à léchelon interrégional pour les
  patients inscrits sur la liste nationale
  dattente en vue de la greffe simultanée de 2
  organes différents dont lun est le cur, le
  poumon ou le foie 
• LAgence de la biomédecine applique les règles de
  répartition et dattribution de lorgane dont la
  durée dischémie est la plus courte

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Procédures dapplication des règles de
répartition et dattribution des greffons
prélevés sur personne décédée

• Greffes multiples
• Chaque receveur doit être inscrit sur la liste
  dattente correspondant à chacun des organes
• Lordre dattribution fixé par lAgence de la
  biomédecine est le suivant
• cur-poumons/foie
• poumons/foie
• cur/foie
• cur-poumons/rein
• poumons/rein
• cur/rein
• foie/rein
• foie/intestin

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Greffons thoraciques

• 1 - super urgence cur-poumons
• malade dont l'état clinique s'est dégradé et
  présentant un risque vital,
• échappant aux traitements vasodilatateurs,
• hospitalisé en soins intensifs à proximité
  immédiate du centre de greffe,
• en attente depuis au moins 6 mois.
• inscription après avis du collège d'experts
• priorité nationale accordée pour 8 jours,
  renouvelable une fois
• greffe en isogroupe (compatible après avis
  d'experts)

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Greffons thoraciques

• 2 - super urgences cur
• une priorité dattribution nationale en greffe
  cardiaque (SU) est établie dans le cadre dun
  protocole dévaluation
• cette priorité peut être sollicitée au titre de
  lurgence pour des malades inscrits en liste
  dattente de greffe cardiaque
• linscription dans la catégorie prioritaire
  nationale se fait après avis du collège dexperts
  thoraciques fonctionnant selon les modalités
  définies par l'Agence de la biomédecine

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Deux catégories de malades sont incluses dans ce
protocole

• 2-1 - SU1 
• Malades inscrits en liste dattente de greffe
  cardiaque
• dont létat clinique sest progressivement
  dégradé et présentant une indication formelle
  dassistance cardiaque mécanique pour une raison
  autre quune complication aiguë, et
• hospitalisés en réanimation ou soins intensifs
  cardiologiques, et
• sous inotropes, et
• dont létat clinique reste compatible avec une
  greffe cardiaque
• Dérogation de groupe possible
• priorité accordée pour 48 heures, renouvelable
  une fois

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Deux catégories de malades sont incluses dans ce
protocole

• 2-2 - SU2 
• Malades sous assistance cardiaque mécanique ayant
  présenté
• une complication thrombo-embolique à type
  daccident ischémique transitoire ou daccident
  vasculaire cérébral régressif sans séquelle
  grave,
• avec des signes objectifs de risque de récidive
  (thrombus
• visible en échographie, etc)
• et dont létat clinique reste compatible avec une
  greffe
• cardiaque
• Dérogation de groupe possible
• priorité accordée pour 8 jours, renouvelable

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Greffons Thoraciques

• 3 - priorité nationale thoracique pédiatrique
• Les receveurs de moins de 16 ans deviennent
  prioritaires au niveau national pour les greffons
  thoraciques issus de donneurs de moins de 55 ans
  et de moins de 50 kg
• 4 - possibilité d'urgence inter-régionale
• Urgences "cur" (pour des malades dont la vie
  est menacée à très court terme)
• Urgences "cur-poumons"

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Greffons Thoraciques

• 5 - greffe simultanée dorganes différents
• La priorité sexerce au niveau interrégional, en
  iso groupe, selon lancienneté dinscription,
  avec lordre de classement suivant
• cur poumons foie
• poumons foie
• cur foie
• cur poumons rein
• poumons rein
• cur rein 
• 6 - attribution locale par rapport à
  létablissement de santé du lieu de prélèvement
• La proposition est faite en iso groupe. L'équipe
  détermine son choix du greffon cur-poumons,
  cur, bi-poumons ou poumon.

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Greffons Thoraciques

• 7 - répartition dans lInterrégion de
  prélèvement selon le tour déquipes.
• La proposition est faite en iso groupe.
•  8 - répartition nationale selon le tour des
  interrégions
• La proposition est faite en iso groupe.
• selon un ordre sappuyant sur la morphologie
• 9 - répartition internationale
• Les tours déquipes et dinterrégions
• sont comptabilisés à la proposition acceptée

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Greffons hépatiques Séquence des propositions
selon lâge du sujet prélevéâge du sujet prélevé
compris entre 16 et 30 ans

• Super-Urgence (SU)
• Cest une priorité nationale, après avis
  dexpert,
• la proposition est faite en iso groupe ou groupe
  compatible, et exceptionnellement en groupe
  incompatible  donneur A, B, AB pour un receveur
  O  donneur A ou AB pour un receveur B  donneur
  B ou AB pour un receveur A, après avis dexpert
  chez un malade inscrit en SU.
• si plusieurs malades sont dans cette catégorie,
  ils sont présentés avec lordre de classement
  suivant, selon lancienneté dinscription 
• receveurs iso groupe ou de groupe compatible
• receveurs de groupe incompatible

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Greffons hépatiques Séquence des propositions
selon lâge du sujet prélevéâge du sujet prélevé
compris entre 16 et 30 ans

• Receveurs pédiatrique de foie gauche
• Cest une priorité de niveau national à condition
  que le greffon soit partagé
• La proposition est faite à un receveur de moins
  de 16 ans dans le cadre de la priorité nationale,
  uniquement pour le prélèvement du foie gauche et
  à condition que le rapport poids donneur/ poids
  receveur soit compris entre 3 et 14.
• La proposition est faite au niveau local, puis
  dans linterrégion selon lancienneté
  dinscription en liste dattente.

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Greffons hépatiquesSéquence des propositions
selon lâge du sujet prélevéâge du sujet prélevé
compris entre 16 et 30 ans

• Les conditions dorganisation du partage sont
  arrêtées après discussion entre léquipe
  pédiatrique et léquipe adulte, la responsabilité
  finale revenant à léquipe pédiatrique. En cas
  dimpossibilité dorganisation du partage dans la
  zone de prélèvement, léquipe pédiatrique réalise
  le prélèvement et le partage, le foie droit étant
  ensuite attribué dans linterrégion de léquipe
  pédiatrique.
• En cas dimpossibilité de partage, le greffon est
  attribué définitivement à léquipe où à lieu
  lexamen du greffon

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Greffons hépatiquesSéquence des propositions
selon lâge du sujet prélevéâge du sujet prélevé
compris entre 16 et 30 ans

• Autre urgence pédiatrique ou urgence adulte à
  l'échelon interrégional (UR)
• Proposition du foie droit ou du foie total (si
  pas de partage)
• Cest une priorité de niveau interrégional après
  avis dexpert
• Si plusieurs malades sont dans cette catégorie,
  ils sont présentés par ordre dancienneté
  dinscription dans cette catégorie prioritaire
• Greffe simultanée dorganes différents
• Cest une priorité de niveau interrégional.
• La proposition est faite en iso groupe, avec
  lordre de classement suivant, selon lancienneté
  dinscription
• cur - poumons foie
• poumons foie
• cur foie
• foie rein
• foie grêle

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Greffons hépatiques Séquence des propositions
selon lâge du sujet prélevéâge du sujet prélevé
compris entre 16 et 30 ans

• Attribution locale en iso groupe
• Répartition dans lInterrégion la proposition
  est faite au tour des équipes
• Répartition nationale
• La proposition est dabord faite aux équipes
  ayant un ou des receveurs de moins de 16 ans
  classés dans la catégorie urgences des autres
  interrégions, en isogroupe mais
  exceptionnellement en groupe compatible après
  avis dexpert. Si plusieurs malades sont dans
  cette catégorie, ils sont présentés par ordre
  dancienneté dinscription dans cette catégorie
  prioritaire.
• La proposition est ensuite faite au tour des
  interrégions, dabord aux receveurs de moins de
  16 ans, puis aux receveurs adultes, selon le tour
  des équipes.

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Greffons hépatiquesSéquence des propositions
selon lâge du sujet prélevéâge du sujet prélevé
compris entre 16 et 30 ans

• Lorsque les propositions sont faites selon le
  tour des équipes, celui-ci est comptabilisé à la
  proposition acceptée, à lexception dun greffon
  issu dun partage, qui nest pas enregistré dans
  le tour de rôle des équipes sil est
  effectivement transplanté.
• En cas de projet de partage du foie, lAgence de
  la biomédecine, au niveau du service de
  régulation et dappui impliqué, doit en être
  avisé avant sa réalisation pour que le greffon
  créé par ce partage puisse, le cas échéant, être
  prioritairement proposé à une urgence de
  l'interrégion.

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(No Transcript)
30
(No Transcript)
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Greffon Rénal Age du sujet prélevé supérieur
à 16 ans

• En cas de proposition pour greffe simultanée de
  deux organes différents dont un rein, ce sont les
  règles de répartition et dattribution de
  lorgane dont la durée maximale dischémie est la
  plus courte qui sappliquent  cur poumon,
  poumon, cur, foie, pancréas.
• Selon le nombre et la répartition des malades
  sélectionnés, la quantité et la qualité du
  matériel disponible pour cross-match et les
  possibilités matérielles de le distribuer, et
  afin que la durée d'ischémie prévisible ne
  dépasse pas 36 h, l'Agence de la biomédecine, par
  ses services de régulation et dappui, se réserve
  la possibilité de limiter le nombre de sites
  d'envoi de matériel et de propositions, et de
  procéder à lattribution définitive si le délai
  de 24 heures après le prélèvement est atteint.
• Le délai de réponse maximal d'une heure de
  l'équipe après proposition de cross-match doit
  être strictement respecté.

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Scores rein et sanctuarisation du rein "local"

• Les greffons rénaux sont proposées dans toutes
  les interrégions selon les modalités des "Scores
  Rein"
• Afin de diminuer la durée d'ischémie froide (au
  moins sur un rein), l'équipe locale garde l'un
  des deux reins prélevés. Les priorités ne
  s'appliquent pas sur ce greffon

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Composantes du score

• Durée dattente ancienneté (équité)
• Appariement HLA (efficacité)
• Difficulté accès à la greffe (équité)
• Adéquation âge donneur/receveur (efficacité)

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------------------SCORE Score/RégionalDonneur
Tri Score------------------- Equipe
NEFG/NATT Gr ABD AC Inscr Score Dag Rang Ag
Orgn PH7RA 112985/144073 A 100 0 07/03
984.5 144.3 1 34 R PF7RA 86634/114140 A 121
53 03/00 923.3 275.3 2 48 R FT7R7
85003/112364 A 111 50 02/00 907.5 258.2 3
49 R PF7RA 117987/150235 A 100 0 10/04 903.4
75.9 4 41 R PH7RA 114164/145517 A 220 0
10/03 866.4 254.4 5 28 R PI7RA 118568/150943
A 121 0 12/04 865.0 263.9 6 53 R PH7RA
109969/145551 A 110 0 10/03 857.8 170.9 8
48 R FT7R5 13070/138109 A 112 25 07/02 856.1
231.6 9 58 R PF7RA 114005/145321 A 110 0
10/03 850.6 163.3 10 57 R FT7R7 113021/144113
A 112 0 07/03 850.6 235.4 11 49 R
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SCORE Score/LocalDonneur Tri
Score-------------------- Equipe NEFG/NATT
Gr ABD AC Inscr Score Dag Rang Ag Orgn
FT7R6 110250/140814 A 211 0 11/02 860.6 239.2
7 50 R FT7R6 114599/146050 A 112 0
12/03 831.0 220.3 24 30 R FT7R6
114524/145950 A 211 0 12/03 757.2 146.2 80
28 R FT7R6 117035/149079 A 121 0 07/04
751.2 146.2 86 68 R FT7R6 118829/151258 A
121 0 12/04 687.9 87.3 113 38 R
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Greffon Rénal Age du sujet prélevé
supérieur à 16 ans

• Priorités à léchelon national
• 1) Super-Urgence
• cest une priorité nationale quelque soit lâge
  du receveur, après avis dexperts. La proposition
  est faite en iso groupe sanguin ou en groupe
  compatible après avis d'experts
• 2) Hyper immunisé antigènes permis (HAP)
• priorité nationale quelque soit lâge du receveur
• 80 d'anticorps et au plus une incompatibilité
• groupe sanguin compatible
• si plusieurs cas local puis régional puis
  national

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Greffon Rénal Age du sujet prélevé
supérieur à 16 ans

• Priorités à léchelon national
• 3) Hyper immunisé (H3)
• priorité nationale quelque soit lâge du receveur
• 80 danticorps et au plus une incompatibilité
  HLA
• la proposition est faite en groupe sanguin
  compatible
• si plusieurs cas local puis régional puis
  national
• 4) Full Match immunisé (IFM)
• priorité nationale quelque soit lâge du receveur
• isogroupe
• si plusieurs cas local puis régional puis
  national
• 5) Immunité priorité nationale (IPN)
• priorité nationale quelque soit lâge du receveur
• groupe sanguin compatible
• si plusieurs cas local puis régional puis
  national

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Greffon Rénal Age du sujet prélevé
supérieur à 16 ans

• Priorités à léchelon interrégional
• 6) Immunisé priorité régionale (IPR)
• priorité régionale
• groupe sanguin compatible
• si plusieurs cas local puis régional
• 7) Receveur pédiatrique lt 16 ans
• priorité régionale
• pas plus de 4 incompatibilités ABDR et 1
  incompatibilité DR
• local pédiatrique
• régional pédiatrique selon le nombre d'identité
  puis l'immunisation puis lancienneté
  dinscription sur la liste dattente.

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Constats

• Le score a permis de greffer des patients pour
  lesquels laccès aux greffons était difficile
• Le score a obligé les équipes à réexaminer les
  dossiers des  vieux attendeurs 
• Le score a permis de rendre transparente
  lattribution du rein local

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Greffons pancréatiques et rénaux Séquence des
propositions

• Principes de base
• Les greffons rénaux pédiatriques (donneur âgé de
  moins de 16 ans) sont proposés prioritairement
  aux receveurs pédiatriques (âge lt16 ans)
• Les greffes multiples associant un rein à un
  organe vital sont prioritaires à léchelon dune
  interrégion selon la séquence suivante  cur
  poumons-reins  poumons-rein  cur-rein 
  foie-rein. Le rein qui suit lorgane vital
  échappe aux règles de proposition et
  dattribution des reins isolés.
• Le rein qui suit le pancréas, dans la greffe
  combinée pancréas-rein, échappe aux règles de
  proposition et dattribution des reins isolés.

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Greffons pancréatiques et rénaux

• Proposition du pancréas à léchelon local de
  prélèvement
• Léquipe locale autorisée à la greffe
  pancréatique et/ou à la greffe dîlots de
  Langerhans peut bénéficier de lattribution au
  choix
• du pancréas-rein
• du pancréas isolé
• du pancréas pour îlots
• Proposition du pancréas à léchelon de
  linterrégion de prélèvement
• Proposition dune greffe combinée pancréas-rein
  pour les receveurs prioritaires 
• âge lt 45 ans
• 1e greffe
• absence dimmunisation
•  

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Greffons pancréatiques et rénaux

• Un rein suit le pancréas
• La proposition est faite par le service de
  régulation et dappui selon un tour par équipe à
  la proposition acceptée
• proposition du pancréas isolé
• proposition du pancréas pour îlots
• Proposition du pancréas à léchelon national
• selon les mêmes séquences quà léchelon
  interrégional.
• en accord avec les équipes autorisées intéressées
• LAgence de la biomédecine, par ses services de
  régulation et dappui, se réserve le droit de
  limiter le nombre des propositions si celles-ci
  retardent de façon trop importante lentrée en
  salle du donneur.
• Proposition du ou des reins non attribués selon
  les séquences habituelles de répartition des
  reins 

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Conclusion

• Les règles de répartition et d'attribution des
  greffons obéissent à des principes réglementaires
  et éthiques stricts, devant permettre d'approcher
  une certaine équité d'accès à la greffe, pour les
  malades inscrits sur la liste nationale d'attente
• Ces règles sont complexes
• Elles évoluent régulièrement afin de mieux
  prendre en compte certaines contraintes
  techniques et doivent s'adapter à l'évolution de
  la liste des malades en attente