LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES

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LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ?

• D FARGE,
• Hôpital Saint Louis, Service de Médecine Interne,
  INSERM U6997

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LHOPITAL PUBLIC LE RETOUR A LHOTEL DIEU ?D
Farge, D Jourdain Meninger, Hermes 2004
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Contexte

• Fin années 70 dégradation situation
  socio-économique
• Fin années 80 Afflux de patients sans couverture
  social (associations, urgences)
• 1988 Réouverture de lhôpital aux plus démunis
• 1993 (circulaire Veil) consultations
   précarité 
• 1998 loi dorientation relative à la lutte
  contre les exclusions
• Permanences dAccès aux soins de Santé (PASS)
• CMU
• 2000 CMU / AME rénovée
• 2004 modification AME (3 mois résidence)
• 16 MARS 2005 circulaire AME soins urgents

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Précarité

• Pas une catégorie sociale particulière
• Absence d une ou plusieurs sécurités
• Logement
• Emploi
• Instruction/ diplômes
• Famille, lien social
• Couverture maladie
• Santé
• Suite dévènements ? fragilisation économique,
  sociale et familiale

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Minima sociaux 2004/mois (pour non
travailleurs Caisse Alloc Fam)

• 1)Allocation supp de vieillesse 1956 - 569
• 2) Allocation adulte handicapé 1975 - 569
• 3) Allocation Parent Isolé 1976 - 512 170
  / enfant
• 4) Allocation dinsertion 300 (détenus
  libérés, demandeurs dasile)
• 5) Allocation dassurance veuvage 1980- 2004 510
  

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Revenus minimum (pour ceux en capacité de
travailler)

• 2) Allocation spécifique de solidarité 946
  (chômeurs de longue durée)
• 3) Revenu Minimum dInsertion (RMI) 410 (plus
  dun million dallocataires)
• 4) Salaire Minimum de Croissance (SMIC) 1228
  (juillet 2003)
• gt 3, 3 M BENEFICIAIRES au 1/1 2003

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Pauvreté en FranceObservatoire national de la
pauvreté et de l'exclusion sociale, rapports 2002
et 2004

• 4,5 M personnes lt seuil de pauvreté estimé à 580
  , soit environ 7 des ménages
• 1,6 M sans douche ni toilettes
• 12,7 familles monoparentales
• 500 000 personnes vivent en hôtel, meublé ou en
  sous-location
• En 2000, 1 individu sur 3 a renoncé à des soins,
  pour des raisons financières

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Taux de mortalité annuel (pour 1000) selon la
catégorie fiscale Rhode Island, 1865
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PRECARITE des processus

• Précarité limitée

• Fragili-sation

• Habitude

• Sédentarisation

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Logiques de recours aux soins une typologie
provisoire

• Sources Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000

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Enquête INED, Paris et petite couronne, 1998 Des
jeunes peu diplômés
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Vie et santé des jeunes sans domicile ou en
situation précaire à ParisEnquête INED, Paris et
petite couronne, 1998

• Lhébergement la nuit précédant lenquête

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Aide médicale état

• Bénéficiaires étrangers irréguliers et
  ressources lt plafond (identique au seuil de la
  CMU)
• Dépôt de demande organismes dassurance maladie,
  centres communaux daction sociale, services
  sanitaires et sociaux, associations agréées
• Paris bureaux daccueil de la SS (hôpitaux)
• Identité / adresse (hébergement, association)
• Ouverture date de dépôt / rétroactivité
• Validité 1 an 170.000 bénéficiaires
• Paris, 93 soins à l hôpital et en ville
• AilleursSoins en ville si résidence gt 3 ans
  (sauf Paris et 93)

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Couverture Maladie Universelle (CMU)

• Conditions d accès
• Résidence en France stable et régulière
  (ininterrompue gt 3 mois)
• Etrangers si situation régulière
• Affiliation gratuite au régime général si
  ressources lt plafond
• 1,2 millions de bénéficiaires
• Ouverture de droit à la date du dépôt de la
  demande (peut être rétroactive)
• Affiliation par la CPAM du lieu de résidence
• Maintien des droits 4 ans

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CMU complémentaire

• Bénéficiaires cf CMU de base et ressources
  lt seuil (ex 550 euros pour une personne, 820
  euros pour un couple)
• Ouverture de droit à la date de décision et non
  du dépôt de la demande (ne peut pas être
  rétroactive)
• 4,4 millions de bénéficiaires
• Nécessité d une domiciliation par un organisme
  agréé pour les SDF
• Maintien des droits 1 an (renouvelable)

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Aide médicale état

• Bénéficiaires étrangers irréguliers et
  ressources lt plafond (cf CMU)
• Demande CPAM, associations agréées
• Paris bureaux daccueil de la CPAM (hôpitaux)
• 170.000 bénéficiaires
• Validité 1 an
• Paris, 93 soins à l hôpital et en ville
• Ailleurs soins en ville si résidence gt 3 ans

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Aide médicale état modifications de l accès à
partir du 2 janvier 2004(loi de Finances
rectificative JO du 31/12/03)

• Durée de résidence ininterrompue en France d au
  moins 3 mois
• Suppression de l admission immédiate à l AME
• Dispositif de prise en charge des soins urgents
  par une dotation versée par l Etat à la CNAM

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Circulaire DHOS/DSS/DGAS n141 du 16 mars 2005

• Soins urgents des étrangers en situation
  irrégulière qui ne bénéficient pas de lAide
  Médicale Etat.
• Etrangers avec visa de tourisme exclus
• Prise en charge par lEtat dans le cadre dune
  enveloppe financière limitative.
• Notion de soins urgents  dont l absence
  mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait
  conduire à une altération grave et durable de
  l état de santé de la personne ou de l enfant à
  naître

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Accidents  graves  (2/2)

• Sources Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000

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Consommation de tabac
dans la population
Sources Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000 et
Enquête Baromètre Santé 2000, CFES.
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Rapport à lalcool (CAGE)

• Sources Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000 et
  Enquête Baromètre Santé 2000, CFES.

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DIABETE ET PRECARITE

• Maladie chronique et Précarité Projet de vie
  et Précarité
• Diabète Maladie chronique Projet
• ?Risques à terme
• ?Conduites préventives
• ?(Ré)organisation de vie
• ?Contraintes alimentaires
• ?Contraintes thérapeutiques
• ?Suivi complexe
• ?Etat ou maladie ?

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Précarité et Diabète difficultés

• Droits sociaux
• Ressources
• Isolement
• Compréhension
• Langue
• Habitudes alimentaires
• Dépression
• Refus

• ALD - AME - CMU
• Achats
• Hypoglycémie
• Insuline
• Education
• Exclusions alimentaires
• Abandon de traitement
• Inobservance

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Précarité et Diabète Ressources

• Dépistage
• Diététique
• Médicaments
• Insuline
• Autosurveillance
• Hygiène
• Bilans
• Complications

• Consultation - Dispensaire
• Les prix, les techniques
• Rechercher la simplicité
• Expliquer
• Simplifier
• Soins de jour
• Grouper les examens
• Hospitaliser

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Précarité et Diabète

• Il ne s agit pas à travers le diabète de
  supprimer l état de précarité le plus souvent
  subie, parfois voulue, mais d aménager la prise
  en charge de façon compatible avec les
  situations, les souhaits, les possibilités des
  patients.

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REMERCIEMENTS

• Patients
• Consultation Verlaine, Hopital St louis
• Bouallouche, A Krivitsky, P Vexiau,