La r

1
La récolte tournant de siècle des
professionnels de la santé des données
probantes à transférer et des défis inédits à
relever

• Colloque Le transfert des connaissances en santé
  mentale nouvelles perspectives
• Montréal, 17 novembre 2006
• Véronique Lapaige
• Médecin psychiatre, M.A., candidate Ph.D. en
  santé publique à lUniversité de Montréal,
• Boursière du programme RAMHPS (Research in
  Addictions and Mental Health Policies and
  Services) des IRSC,
• Centre de recherche Fernand Seguin, Hôpital
  Louis-H. Lafontaine, Montréal

2
2006

• La globalisation bat son plein, articulée à
  sa consubstantielle économie du savoir et faisant
  la promotion dune société cognitive. Le même
  ordre globalitaire, coalisé au développement des
  NTIC et par lintermédiaire de ses principales
  logiques logiques productive, marchande,
  cyber, dromocratique orchestre les
  transformations sociétales dans le sens dun
  accroissement de la place à donner à
  lapprenance. Dans le domaine de la santé, la
  traduction immédiate de lavènement de ce nouvel
  ordre globalitaire correspond à la promotion
  faite aujourdhui au mouvement evidence-based
  et à lexigence du transfert des connaissances.
  En tant que médecins ou professionnels de la
  santé, nous ne pouvons donc plus à lheure
  actuelle vivre avec notre époque sans connaître
  et sans apprendre pour en connaître encore
  davantage
• ...?! ?!? ???...

3
2006

• Quel galimatias?!
• ...Globalisation ordre globalitaire??
• Logiques productive, marchande, cyber,
  dromocratique??
• Économie du savoir société cognitive??
  Apprenance??
• Mouvement evidence-based et transfert des
  connaissances
• DES LIENS entre tout cela????

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BUT DE LA PRÉSENTATION

• DÉ-construire
• Un contexte spécifique
• Le dernier quart de siècle (1980-2006)
• Différentes logiques, sociétés
• Un objet ou un bien aux propriétés très
  particulières la connaissance
• Un sujet un sujet-apprenant (prêt à
  apprendre)
• RE-construire (lier)

Un CONTEXTE Des SUJETS-APPRENANTS Un
OBJET - DONNÉES PROBANTES
5
UN CONTEXTE LE NMG

• Le NMG nouveau monde global
• Syn. globalisation, ordre globalitaire
• Tout a un prix ouverture et totale liberté
  des marchés financiers
• Transnationalisation des entreprises
  (Transnational corporations)
• Diffusion des technologies et des connaissances
• Transformation des conduites de consommation

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UN CONTEXTE LE NMG (suite)

• Une création de notre époque (1980-)
• Tout à la fois processus, système,
  idéologie, alibi, mythologie moderne
  (Gélinas, 2000)
• Un processus socio-historique (Laroche, 2003)
• Un processus autoréférentiel systémique à
  lidéologie économique libérale (Freitag, 2004)
• Une dynamique globalitaire de compétition
  totale et de rentabilité, de performance et de
  mesure de performance, defficience,
  defficacité, et subséquemment dévaluation de
  celles-ci

7
NMG LOGIQUES ET SOCIÉTÉS

• NMG 2 piliers
• Pilier NTIC
• Log. cyber
• log. dromocratique (grec dromos,
  accélération)
• Pilier Globalisation financière
• (// Capitalisme actionnarial)
• Log. productive et marchande

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NMG LOGIQUES ET SOCIÉTÉS (suite)

• Autres logiques du NMG
• Log. épidémique
• Effacement des cadres, effondrement des limites
  
  (virus informatiques, disparition des frontières,
  déréglementation du marché des changes, montée
  des extrémismes politiques, crise de la vache
  folle, etc.)
• Log. technoscientifique
• Alliance entre la science et la technique en vue
  dune performance accrue
• Indissolubilité des deux pôles théorique
  (scientifique) et technique opératoire et primat
  ultime de la technique sur la theoria
• Pont entre le pôle de l'expertise scientifique et
  la sphère politico-administrative
• Rôle légitimer une décision à partir
  certitudes tangibles et chiffrées, de données
  probantes

9
NMG LOGIQUES ET SOCIÉTÉS (suite)

• À partir des logiques 3 des 5 sociétés du NMG

Giddens (1999, p. 3) cette expression
désigne la société moderne, marquée par le déclin
de la tradition, par lemprise croissante du
progrès scientifique sur nos existences, qui
remplace lempire quexerçait autrefois la
nature. Les conséquences de lactivité humaine
(pollution, réchauffement planétaire, vache
folle) ont introduit de nouveaux risques, de
nouvelles incertitudes, qui affectent jusquà nos
décisions quotidiennes. Paradoxalement, ces
risques sont engendrés par le processus de
modernisation qui tente justement de les
contrôler

• Logique technoscientifique
• Spectre des logiques productive et marchande
• Influence des log. cyber et dromocratique
• // Culture de haute performance et gestion par
  résultats

• // paradigme néolibéral et capitalisme
  actionnarial
• Logiques productive et marchande
• Nouvelles formes de gouvernement dentreprises
  (firmes oligopoles)

Société de marché
Société techno- scientifique
Société du risque
10
NMG LOGIQUES ET SOCIÉTÉS (suite)

• Issue des NTIC
• Logiques cyber et dromocratique
• Participation à léconomie du savoir
  (transformation des savoirs en actifs
  stratégiques dans un nouveau contexte
  concurrentiel basé sur linnovation)

• Société
• en réseaux
• détemporalisée

Société des connaissances ou du
savoir Société cognitive
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LA DISTINCTION ENTRE CONNAISSANCE ET INFORMATION

• Notions fréquemment assimilées (voire galvaudées)
• Connaissance gtgt information
• Contrairement à linformation, la connaissance
  permet dengendrer, dextrapoler, dinférer de
  nouvelles connaissances
• (Foray, 2000, 2002 Hannson, 2002
  Steinmuller, 1999)

La connaissance est fondamentalement une
capacité cognitive ou une construction cognitive.
Elle permet dengendrer, dextrapoler, dinférer
de nouvelles connaissances. Inversement,
linformation correspond à un ensemble de
données formatées et structurées, inertes et
inactives, ne pouvant pas par elles-mêmes
engendrer de nouvelles informations
12
LACTUELLE CRISE DANS LA TRANSMISSION DES
CONNAISSANCES

• Nombreux secteurs professionnels concernés (dont
  la santé)
• Paradoxe p/r progrès des NTIC
  (// société de linformation)
• Disparition du paradoxe en différenciant les
  problèmes de reproduction de la connaissance de
  ceux de la transmission de linformation
• (tenir compte du délitement social, qui
  jouait auparavant
• un rôle dans la capitalisation et
  transmission des savoirs)

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LA CONNAISSANCE COMME BIEN ÉCONOMIQUE

• 3 propriétés spécifiques relativement aux
  autres biens économiques
• (et dans le contexte dune économie fondée
  sur la connaissance,
• au sein du NMG)
• INCONTRÔLABILITÉ
• NON-RIVALITÉ
• CUMULATIVITÉ
• Cest la dimension de lusage ou de lutilisation
  de la connaissance qui constitue son caractère
  essentiel, qui conditionne la puissance des
  externalités

EXTERNALITÉS POSITIVES
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EBM (Evidence-Based Medicine) ET DONNÉES
PROBANTES

• LEBM reçoit le label, la marque dune époque 
  NMG
• //Société cognitive et autres sociétés
• Rappel
• Émergence Université McMaster dans les années
  80
• Nouvelle méthode denseignement centrée sur
  lapprentissage par problème
• Evidence based medicine is the conscientious,
  explicit, and judicious use of current best
  evidence in making decisions about the care of
  individual patients. The practice of evidence
  based medicine means integrating clinical
  expertise with the best external clinical
  evidence form systematic
  research (Sackett, et al., 1996, p. 71-72)
• Affiliation directe à lépidémiologie clinique

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EBM (Evidence-Based Medicine) ET DONNÉES
PROBANTES (SUITE)

• EBM une démarche processuelle en 5 étapes 
• 1. Transformer le besoin dinformation (quant
  au traitement, diagnostic, facteur de risque ou
  pronostic) concernant un patient donné en une
  question claire et précise suivant les critères
  PICO
• 2. Rechercher de manière aussi efficace que
  possible les articles les plus pertinents 
• 3. Évaluer de manière critique la validité
  (fiabilité) et lintérêt (applicabilité) des
  résultats et extraire les preuves qui sont à la
  base des décisions cliniques
• 4. En déduire la conduite à tenir pour le
  patient considéré, cest-à-dire intégrer cette
  évaluation des données probantes avec lexpertise
  clinique, et les valeurs du patient pour
  appliquer les résultats dans la pratique
• 5. Évaluer sa propre performance de recherche
  et dapplication clinique des données probantes
  au cas particulier concerné (sauto-évaluer)

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LEBM, ÉTAPE PAR ÉTAPE

• Létape 1  définition précise de ce quest le
  problème du malade et information quil est
  nécessaire dacquérir pour résoudre le problème
• P Patient characteristics or Problem being
  adressed
• I Intervention or exposure being considered
  (treatment, diagnostic test, risk factor,
  prognostic factor)
• C Comparison intervention or exposure, when
  relevant (implicit or implicit)
• O clinical Outcome of interest (positive or
  negative)

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LEBM, ÉTAPE PAR ÉTAPE (SUITE)

• Létape 2  conduite dune interrogation efficace
  de la littérature et sélection des meilleures
  études concernées par le problème
• Les bases de données bibliographiques avec ajout
  de termes spécifiques
• i) meta-analysis, systematic review, systematic
  overviews, methodological reviews, methodological
  overviews, quantitative reviews, medline,
•  ii) sensitivity and specificity, sensitivit,
  specificit, predictive value, double blind,
  placebo, random
• Les filtres méthodologiques pour la recherche de
  publications pertinentes  Clinical Queries,
  SUMSearch
• Les bases de données EBM  CDSR, DARE, ACP
  Journal Club, Evidence-Based Medicine
• Et le choix du type détude selon le niveau de
  preuve!
• Pour un diagnostic  étude transversale
• Pour un traitement  essai comparatif randomisé
• Pour un pronostic  étude de cohorte
• Pour une étiologie, un facteur de risque  étude
  de cohorte ou étude cas-témoins

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LEBM, ÉTAPE PAR ÉTAPE (SUITE)

• Létape 3  détermination du niveau de preuve qui
  qualifie ces études
• Létape 4  extraction du message clinique et
  application de ce message au problème du malade
• Létape 5  capacité de présenter à un collègue
  de manière brève le contenu du message avec ses
  forces et ses faiblesses évaluer si
  lapplication des meilleures preuves au patient
  est en accord avec les résultats quil est
  légitime dattendre et si elle satisfait les
  impératifs dune éthique clinique 
• Suis-je capable de faire de lEBPractice?
• À quelle étape est-ce que jéprouve des
  difficultés? Pourquoi?

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PSYCHIATRIE FONDÉE SUR LES DONNÉES PROBANTES
COURT-CIRCUITER LÉTAPE 3 AVEC LES 4S DE HAYNES

• Haynes, R. B., EBMH, 2001, 4 (47) et ACP
  Journal Club, 2001, 134 (A11)
• Systems (comprehensive resources) 
• Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com)
• Collection of evidence-based guidelines
• Synopses (stuctured abstracts) 
• Evidence-basedMentalHealth
  (http//ebmh.bmjjournals.co
  m/)
• ACP Journal Club (www.acpjc.org)
• Syntheses (systematic reviews) 
• Cochrane Database (OVID)
• DARE (Database of Abstracts of systematic
  Reviews) (http agatha.york.ac.uk/darehp.htm)
• Studies (original research)

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LA DÉMARCHE EBM UN APPEL AUX RESSOURCES
COGNITIVES

• LEBM met enjeu une capacité dapprentissage
• Apprendre à aller chercher des données probantes
  (des articles structurés, formatés, de
  linformation inerte)
• (NIVEAU 1 DE CONNAISSANCE)
• Une fois l(les) article(s) trouvés apprendre à
  les décortiquer, analyser, critiquer
• (NIVEAU 2 DE CONNAISSANCE)
• Ensuite apprendre à extrapoler, à engendrer
  dautres connaissances, à appliquer, à
  recontextualiser l(les) article(s)
• (NIVEAU 3 DE CONNAISSANCE)
• En résumé, notre point de départ actuel (2006)
  à nous dapprendre à apprendre

21
DES SUJETS APPRENANTS

• Tous, en tant quindividus, aujourdhui
  confrontés à la responsabilité personnelle de
  transfert des connaissances
• Transférer ? regarder passer de linformation
  ou trouver de linformation !!
• Transférer demande ET aux chercheurs ET aux
  utilisateurs (des travaux de recherche) de
  lapprenance
• La notion dapprenance
• (Carré, 2005)

Le chaînon manquant entre les données de
recherche et la connaissance pour le milieu de
pratique !!! Pas de passage mécanique de
données dun milieu à lautre
22
DES SUJETS APPRENANTS (SUITE)

• Existence dun hiatus entre
• 1. Linformation issue du milieu de recherche
  ensemble de données structurées, formatées par
  les chercheurs, données encore inertes et aussi
  données assimilables
• 2. Les connaissances représentation mentale
  du réel, personnelle, intransmissible et
  assimilée
• 3. Le savoir connaissance fiable, codifiée
  ou ensemble d'énoncés et de procédures
  socialement constituées, légitimées

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DES SUJETS APPRENANTS (SUITE)

• Lapprenance
• Se fait ensemble, utilisateurs et chercheurs
• Engagement nécessaire pour apprendre
• Engagement solidaire, rappelant la proactivité
  individuelle et collective de Giddens

24
DES SUJETS APPRENANTS (SUITE)

• Les 3 dimensions de lapprenance en tant
  quattitude
• La d. cognitive (croyances)
• La d. affective (émotions)
• La d. conative (intentions)
• Pour franchir le pas conceptuel entre les 3
  facteurs habituellement séparés en matière
  dapplication des connaissances (F.
  pers.comport. environm.), il existe des modèles
  théoriques p/r attitudes
• Bandura (1977, 2002)
• Le Bortef (2003)

25
DES SUJETS APPRENANTS (SUITE)

• Bandura (1977, 2002)
• Emergent interactive agency (perspective de
  linteraction, de lagentivité interactive)
• Acteur ? réagit de man. automatique à des
  contingences de renforcement
• Réciprocité causale triadique cognitions rôle
  de médiation entre laction de lenvironn. et les
  réponses comportementales
• Le Bortef (2003)
• Conception de laction compétente
• Même si les sujets sont entrepreneurs de leurs
  propres compétences pas les seuls
  responsables!!
• Le contexte socio-organisationnel doit agir
• Action sera compétente ssi
• Savoir-agir (//dimensions individuelles)
• Vouloir-agir (//dimensions personnelles de
  motivation)
• Pouvoir-agir (// conditions contextuelles, org.)

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DES SUJETS APPRENANTS (SUITE)

• En rapprochant les 2 modèles (Bandura et Le
  Bortef) et p/r cadre de lA.C.
• 3 séries de facteurs à prendre en compte dans
  A.C.
• F. intentionnels personnels (Bandura)
  vouloir-agir de Le Bortef
• chercheurs praticiens gestionnaires,
  sujets des différents milieux de rech. et de
  pratique
• F. Comportementaux (Bandura) savoir-agir de Le
  Bortef
• dimensions pratiques du savoir-apprendre
  requis dans dynamique de lapprenance champ de
  pratiques dautoformation Comment allons-nous
  apprendre par nous-mêmes? À DÉVELOPPER!!
• F. environnementaux (Bandura) pouvoir-agir de
  Le Bortef
• Où apprendre?? Université, maison, milieu
  de pratique??... // dimensions sociopédagogiques
  des conditions sociales dapprenance À
  DÉTERMINER!!

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À NOUS DAGIR

• Transfert des connaissances (données probantes)
  enjeu de notre époque
• Lien avec contexte socio-historique NMG, ses
  logiques et ses sociétés
• Contexte global avec valorisation du capital
  immatériel et réalisation de transactions
  marchandes sur les connaissances
• Économie fondée sur la connaissance et
  sociétécognitive
• Lapprenance dans le transfert des connaissances
  une responsabilité individuelle et collective
• Nécessité de développer des compétences et
  dépasser le stade (actuel) du vouloir-agir
• Mieux comprendre les dynamiques dengagement en
  auto-formation des professionnels de la santé
• Acquérir (!) une méthodologie dapprentissage
  autodirigé
• Développer une ingéniérie pédagogique
  ambitieuse, ouverte daccompagnement social et
  pédagogique pour les sujets qui veulent
  apprendre à transférer et le faire prôner une
  écologie de lapprenance du transfert de D.P.

28
Merci de votre attention!! ...Des questions??