LEvidencebased medicine

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LEvidence-based medicine
Pr J. Coste Faculté René Descartes - GH Cochin
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LEvidence-based medicine

• Née en Amérique du Nord en 1992 (David Sackett et
  son équipe DS cofondateur de l épidémiologie
  clinique )

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Born in Chicago in 1934, David Sackett went on to
Lawrence University (1952) and then to the
University of Illinois College of Medicine for
his MD and post-graduate training in Internal
Medicine and Nephrology. After 2 years in the
service and a year at Harvard, he moved to
McMaster University in Canada in 1967 to help
start a new medical school and a new way of
training physicians -- no courses, no lectures,
but working with and for patients from day one.
In 25 years, he has held a number of positions
from founding chair of a department, to a medical
researcher, to physician-in-chief at the
university hospital, and to head of general
internal medicine for the region. In fact, he and
his colleagues were the first to show that
aspirin could prevent strokes and heart attacks.
In 1994 Oxford University created a chairmanship
position, enabling him to found the world's first
Centre for Evidence-Based Medicine. Along the
way, he has written eight books, chapters for
about 60 others, and published over 300 papers in
clinical and scientific journals.
D.L. Sackett
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LEvidence-based medicine

• Née en Amérique du Nord en 1992 (David Sackett et
  son équipe cofondateur de l épidémiologie
  clinique )
• Approche qui combine la mise à jour des
  connaissances et leur application

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LEvidence-based medicine

• Née en Amérique du Nord en 1992 (David Sackett et
  son équipe cofondateur de l épidémiologie
  clinique )
• Approche qui combine la mise à jour des
  connaissances et leur application
• Propose des méthodes de recherche des
  connaissances, de critique de ces connaissances
  en vue de leur application consécutive (plus ou
  moins différée) au patient

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LEvidence-based medicinePrincipes

• Au début est la question

Que faire devant ce patient qui présente?
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LEvidence-based medicinePrincipes

• Au début est la question
• Le praticien interroge les bases de données
  bibliographiques (sur les sites EBM, Medline)

Que faire devant ce patient qui présente?
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LEvidence-based medicinePrincipes

• Au début est la question
• Le praticien interroge les bases de données
  bibliographiques (sur les sites EBM, Medline)
• Il obtient un certain nombre darticles de
  synthèse (revues systématiques ou meta-analyses)
  et/ou des articles originaux

Que faire devant ce patient qui présente?
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LEvidence-based medicinePrincipes

• Il lit ces articles en utilisant des grilles de
  lecture avec une priorité donnés aux revues
  systématiques et aux articles de haut niveau de
  preuve

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LEvidence-based medicinePrincipes

• Il lit ces articles en utilisant des grilles de
  lecture avec une priorité donnés aux revues
  systématiques et aux articles de haut niveau de
  preuve
• Il obtient (ou non) une réponse à la question
  posée

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LEvidence-based medicinePrincipes

• Il lit ces articles en utilisant des grilles de
  lecture avec une priorité donnés aux revues
  systématiques et aux articles de haut niveau de
  preuve
• Il obtient (ou non) une réponse à la question
  posée
• A la fin est prise une décision sur le malade à
  lorigine de la question

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Les niveaux de preuve
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Les synthèses ou revues systématiques

• Une revue systématique de la littérature explore
  de manière standardisée une base de données
  bibliographiques (notamment COCHRANE COLL,
  MEDLINE) en utilisant des mots-clés, en précisant
  la période, le type de journal ...

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Les synthèses ou revues systématiques

• Une revue systématique de la littérature explore
  de manière standardisée une base de données
  bibliographiques (notamment COCHRANE COLL,
  MEDLINE) en utilisant des mots-clés, en précisant
  la période, le type de journal ...
• Elle soppose à une revue manuelle
   empirique , de proche en proche, et souvent
  incomplète et biaisée (elle peut venir en
  complément de la recherche systématique)

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Les synthèses ou revues systématiques

• Une meta-analyse est une revue systématique
  suivie dun traitement statistique des données
  quantitatives présentes dans les articles
  sélectionnés

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Les synthèses ou revues systématiques

• Une meta-analyse est une revue systématique
  suivie dun traitement statistique des données
  quantitatives présentes dans les articles
  sélectionnés
• Un indicateur quantitatif et synthétique est
  calculé   différence globale entre deux
  traitements ,  odds ratio global 

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Les synthèses ou revues systématiques

• Elle a pour principal avantage daugmenter la
  puissance des tests statistiques et la précision
  des estimations

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Les synthèses ou revues systématiques

• Elle a pour principal avantage daugmenter la
  puissance des tests statistiques et la précision
  des estimations
• Toutefois, elles posent de nombreux problèmes
  statistiques et méthodologiques, et doivent être
  essentiellement réservées aux essais
  thérapeutiques qui ont une méthodologie
  comparable

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LEvidence-based medicine

• Exemples
• (publiés dans le BMJ)

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LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Pendant un examen de clinique, lenseignant
  oublie de faire uriner le malade

BMJ 2000
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LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Pendant un examen de clinique, lenseignant
  oublie de faire uriner le malade
• Il remplace lurine du patient par la sienne (en
  pensant quelle serait normale)

BMJ 2000
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LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Pendant un examen de clinique, lenseignant
  oublie de faire uriner le malade
• Il remplace lurine du patient par la sienne (en
  pensant quelle serait normale)
• Bandelette sang

BMJ 2000
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LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Refait une bandelette une semaine après sang

BMJ 2000
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LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Refait une bandelette une semaine après sang
• Envoie son urine au labo 30 hématies/ml

BMJ 2000
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LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Refait une bandelette une semaine après sang
• Envoie son urine au labo 30 hématies/ml
• Textbooks causes/prise en charge de lhématurie

BMJ 2000
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LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais
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LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Sous jacent à cette classification
  identification lésion anatomique

BMJ 2000
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LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Sous jacent à cette classification
  identification lésion anatomique
• Mais pas de réponse à la question principale
  lidentification de cette cause maintenant
  permettra t-elle daméliorer le pronostic ?
  Davoir un traitement plus efficace ?

BMJ 2000
29
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Ce serait probablement le cas sil sagissait
  dune lésion néoplasique ou infectieuse, ou un
  reflux, mais dans les autres cas ?

BMJ 2000
30
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Ce serait probablement le cas sil sagissait
  dune lésion néoplasique ou infectieuse, ou un
  reflux, mais dans les autres cas ?
• Quelle est la probabilité de ces lésions ?

BMJ 2000
31
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Ce serait probablement le cas sil sagissait
  dune lésion néoplasique ou infectieuse, ou un
  reflux, mais dans les autres cas ?
• Quelle est la probabilité de ces lésions ?
• Pas de réponse des textbooks et de divers
  collègues consultés ? Approche EBM

BMJ 2000
32
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Interroge la base COCHRANE ? pas de réponse à
  cette question

BMJ 2000
33
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Interroge la base COCHRANE ? pas de réponse à
  cette question
• Interrogation MEDLINE avec mots clés hematuria
  AND (follow-up OR course OR prognosis ) ? 220
  titres

BMJ 2000
34
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Interroge la base COCHRANE ? pas de réponse à
  cette question
• Interrogation MEDLINE avec mots clés hematuria
  AND (follow-up OR course OR prognosis ) ? 220
  titres
• Sur les 220 résumés, 2 articles de niveau 3c
  grandes cohortes avec suivi long terme de sujets
  ou à la bandelette

BMJ 2000
35
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• La 1ère étude anglaise sur 10 000 hommes testés
  à la bandelette ? 2.5 , dont 60 ont été suivis
  ensuite par généraliste 3 avec lésions
  sérieuses un une néphropathie sur reflux, deux
  cancers vessie

BMJ 2000
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LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• La 1ère étude anglaise sur 10 000 hommes testés
  à la bandelette ? 2.5 , dont 60 ont été suivis
  ensuite par généraliste 3 avec lésions
  sérieuses un une néphropathie sur reflux, deux
  cancers vessie
• La 2ème étude californienne sur 20 000 personnes
  testés à la bandelette ? 3 , dont 99 ont été
  suivis 3 ans 3 avec lésions sérieuses un cancer
  prostate, deux cancers vessie

BMJ 2000
37
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Probabilité lésion sérieuse 0.5, de plus
  identique chez les négatifs !!

BMJ 2000
38
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Probabilité lésion sérieuse 0.5, de plus
  identique chez les négatifs !!
• Études de bonne qualité ? La seconde surtout
  évite la plupart des biais et correspond bien à
  la question posée

BMJ 2000
39
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Probabilité lésion sérieuse 0.5, de plus
  identique chez les négatifs !!
• Études de bonne qualité ? La seconde surtout
  évite la plupart des biais et correspond bien à
  la question posée
• Décision ?

BMJ 2000
40
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Décision
• La probabilité dune lésion sérieuse est très
  faible

BMJ 2000
41
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Décision
• La probabilité dune lésion sérieuse est très
  faible
• Elle nest pas jugée suffisante pour ennuyer un
  sujet avec des explorations complémentaires (et
  lui faire courir des risques)

BMJ 2000
42
LEvidence-based medicineExemple 1 Hématurie
chez un hospitalo-universitaire anglais

• Décision
• La probabilité dune lésion sérieuse est très
  faible
• Elle nest pas jugée suffisante pour ennuyer un
  sujet avec des explorations complémentaires (et
  lui faire courir des risques)
• Sapplique cette décision à lui même et ne va pas
  plus loin

BMJ 2000
43
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Une femme de 35 ans consulte pour avis sur
  lopportunité dune mammographie

BMJ 2001
44
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Une femme de 35 ans consulte pour avis sur
  lopportunité dune mammographie
• Mère et grande tante avec K du sein

BMJ 2001
45
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Une femme de 35 ans consulte pour avis sur
  lopportunité dune mammographie
• Mère et grande tante avec K du sein
• La patiente a entendu/lu des avis contradictoires
  sur le sujet

BMJ 2001
46
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Une femme de 35 ans consulte pour avis sur
  lopportunité dune mammographie
• Mère et grande tante avec K du sein
• La patiente a entendu/lu des avis contradictoires
  sur le sujet
• Le médecin aussi ? Approche EBM

BMJ 2001
47
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Interrogation MEDLINE avec mots clés breast
  cancer AND family history AND (screening OR
  diagnosis OR )

BMJ 2001
48
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Interrogation MEDLINE avec mots clés breast
  cancer AND family history AND (screening OR
  diagnosis OR )
• 114 articles dont 7 articles rapportent des
  études de cohorte (niveau 3c) sur des femmes lt 50
  ans

BMJ 2001
49
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Interrogation MEDLINE avec mots clés breast
  cancer AND family history AND (screening OR
  diagnosis OR )
• 114 articles dont 7 articles rapportent des
  études de cohorte (niveau 3c) sur des femmes lt 50
  ans
• Autres bases EBM COCHRANE, BEST EVIDENCE rien
  de pertinent

BMJ 2001
50
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Ces 7 études ont toutes quelques biais mais sont
  néanmoins assez convergentes
• risque élevé si histoire familiale, proche de
  celui des femmes gt 50 ans
• risque augmente avec le nombre datteints dans la
  famille

BMJ 2001
51
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Ces 7 études ont toutes quelques biais mais sont
  néanmoins assez convergentes
• risque élevé si histoire familiale, proche de
  celui des femmes gt 50 ans
• risque augmente avec le nombre datteints dans la
  famille
• Décision ? serait de faire comme pour femmes gt 50
  ans (consensus pour le dépistage)

BMJ 2001
52
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Mais deux différences
• Performance (sensibilité-spécificité) de la
  mammographie nettement moins bonne
• Risque de lirradiation augmente (dépistage
  commence plus tôt) mais ce risque est mal précisé

BMJ 2001
53
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Mais deux différences
• Performance (sensibilité-spécificité) de la
  mammographie nettement moins bonne
• Risque de lirradiation augmente (dépistage
  commence plus tôt) mais ce risque est mal précisé
• Décision expliquer tout cela à la femme et lui
  demander de choisir

BMJ 2001
54
LEvidence-based medicineExemple 2 Demande de
mammographie chez une femme jeune aux antécédents
familiaux

• Mais deux différences
• Performance (sensibilité-spécificité) de la
  mammographie nettement moins bonne
• Risque de lirradiation augmente (dépistage
  commence plus tôt) mais ce risque est mal précisé
• Décision expliquer tout cela à la femme et lui
  demander de choisir
• Elle choisit la mammographie

BMJ 2001
55
LEvidence-based medicineExemple3 fracture
trochanterienne

• BMJ 2000 Prise en charge dune fracture
  per-trochantérienne du femur de nombreuses
  questions se posent

A quelles questions permet de répondre lEBM ?
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LEvidence-based medicineExemple3 fracture
trochanterienne

• BMJ 2000 Prise en charge dune fracture
  per-trochantérienne du femur de nombreuses
  questions se posent
• - Chirurgie ou traitement conservateur 4
  essais randomisés, qui ne montrent aucune
  différence en termes de mortalité, mais
  rééducation rapide avec chirurgie, Réponse
  chirurgie

57
LEvidence-based medicine Exemple3 fracture
trochanterienne

• - Anticoagulation prophylactique ? de 50
  essais randomisés, héparine, HBPM, etc. mais si
  le principe de lanticoagulation est acquis, les
  modalités ne le sont pas ? Réponse partiellement
  utilisable

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LEvidence-based medicine Exemple3 fracture
trochanterienne

• - Anticoagulation prophylactique ? de 50
  essais randomisés, héparine, HBPM, etc. mais si
  le principe de lanticoagulation est acquis, les
  modalités ne le sont pas ? Réponse partiellement
  utilisable
• - Quand opérer ? 9 études rétrospectives,
  plaident en faveur dune intervention dans les
  48h ? Pas de réponse directement utilisable

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LEvidence-based medicine Exemple3 fracture
trochanterienne

• - Anticoagulation prophylactique ? de 50
  essais randomisés, héparine, HBPM, etc. mais si
  le principe de lanticoagulation est acquis, les
  modalités ne le sont pas ? Réponse partiellement
  utilisable
• - Quand opérer ? 9 études rétrospectives,
  plaident en faveur dune intervention dans les
  48h ? Pas de réponse directement utilisable
• - Mode danesthésie ? 16 essais qui ne
  montrent pas de différences statistiquement
  significatives entre anesthésie générale et
  loco-régionale (cette dernière est préférée par
  la collectivité  consensus ) Réponse
  Anesthésie loco-régionale

60
LEvidence-based medicine Exemple3 fracture
trochanterienne

• -Type de chirurgie (clou, vis, etc.) ?
  Plusieurs études très hétérogènes et de qualité
  souvent médiocres ne permettent pas de conclure
  à la supériorité de lune ou lautre technique,
  Pas détude comparative des voies dabord ? Pas
  de réponse fiable

61
LEvidence-based medicine Exemple3 fracture
trochanterienne

• -Type de chirurgie (clou, vis, etc.) ?
  Plusieurs études très hétérogènes et de qualité
  souvent médiocres ne permettent pas de conclure
  à la supériorité de lune ou lautre technique,
  Pas détude comparative des voies dabord ? Pas
  de réponse fiable
• - Moment et type de rééducation post-opératoire?
  Pas dessais randomisés, études médiocres ? Pas
  de réponse fiable

62
LEvidence-based medicine Exemple3 fracture
trochanterienne

• -Type de chirurgie (clou, vis, etc.) ?
  Plusieurs études très hétérogènes et de qualité
  souvent médiocres ne permettent pas de conclure
  à la supériorité de lune ou lautre technique,
  Pas détude comparative des voies dabord ? Pas
  de réponse fiable
• - Moment et type de rééducation post-opératoire?
  Pas dessais randomisés, études médiocres ? Pas
  de réponse fiable
• - Prévention de nouvelles fractures
  Calcium et Vitamine D discutées, évidence trop
  faible ? Pas de réponse fiable

63
LEvidence-based medicineIntérêts

• Accès à des connaissances scientifiques à jour

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LEvidence-based medicineIntérêts

• Accès à des connaissances scientifiques à jour
• Relative facilité de mise en uvre (Internet,
  mots-clés, grilles de lecture)

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LEvidence-based medicineIntérêts

• Accès à des connaissances scientifiques à jour
• Relative facilité de mise en uvre (Internet,
  mots-clés, grilles de lecture)
• Critique directe objective

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LEvidence-based medicineIntérêts

• Accès à des connaissances scientifiques à jour
• Relative facilité de mise en uvre (Internet,
  mots-clés, grilles de lecture)
• Critique directe objective
• Très pédagogique

67
LEvidence-based medicineLimites

• (Maîtrise de langlais)

68
LEvidence-based medicineLimites

• (Maîtrise de langlais)
• Surtout connaissances thérapeutiques ? NOMBREUX
  DOMAINES NON COUVERTS

69
LEvidence-based medicineLimites

• (Maîtrise de langlais)
• Surtout connaissances thérapeutiques ? NOMBREUX
  DOMAINES NON COUVERTS
• Études expérimentales privilégiées (mêmes
  mauvaises)

70
LEvidence-based medicineLimites

• (Maîtrise de langlais)
• Surtout connaissances thérapeutiques ? NOMBREUX
  DOMAINES NON COUVERTS
• Études expérimentales privilégiées (mêmes
  mauvaises)
• Utilisation excessive des meta-analyses avec
  études et populations hétérogènes

71
LEvidence-based medicineLimites

• Pas dutilisation en temps réel (en
  consultation)

72
LEvidence-based medicineLimites

• Pas dutilisation en temps réel (en
  consultation)
• Médecins non formés, au questionnement limité

73
LEvidence-based medicineLimites

• Pas dutilisation en temps réel (en
  consultation)
• Médecins non formés, au questionnement limité
• Malades ? ? la réalité et la complexité de la
  pratique est toujours là

74
LEvidence-based medicineConclusion (provisoire)
75
LEvidence-based medicineConclusion (provisoire)

• Pas dévaluation de la méthode pas dessai EBM
  vs.  approche conventionnelle 

76
LEvidence-based medicineConclusion (provisoire)

• Pas dévaluation de la méthode pas dessai EBM
  vs.  approche conventionnelle 
• Études qui mettent en avant les difficultés
  pratiques (GB) accès Internet, manque de
  temps, manque d evidence  (ou non
  applicabilité au patient donné), patients (qui
  réclament ou refusent), médecins qui ne se
  posent pas de question ()

77
LEvidence-based medicineConclusion (provisoire)

• Cest évidemment la bonne voie (en fait, la
  seule)

78
LEvidence-based medicineConclusion (provisoire)

• Cest évidemment la bonne voie (en fait, la
  seule)
• MAIS le chemin sera long

79
LEvidence-based medicineConclusion (provisoire)

• Cest évidemment la bonne voie (en fait, la
  seule)
• MAIS le chemin sera long
• Travail de fond nécessaire sur la qualité
  scientifique de la recherche clinique

80
LEvidence-based medicineConclusion (provisoire)

• Cest évidemment la bonne voie (en fait, la
  seule)
• MAIS le chemin sera long
• Travail de fond nécessaire sur la qualité
  scientifique de la recherche clinique
• Nempêchera jamais la confrontation avec la
  réalité, la complexité des situations, la
  nécessité dun raisonnement adapté au cas par cas