2me tape : LA FORMULATION DU CAS

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2ème étape LA FORMULATION DU CAS

• Dr B. Lapeyronnie

Journée de formation de LEcole de
Psychosomatique - 31 mars 2006
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QUEST-CE QUE CEST ?

• Eels (2002)  Série dhypothèses sur les
  causes, les facteurs précipitants et ceux qui
  maintiennent les problèmes psychologiques,
  interpersonnels et comportementaux dune
  personne. 
• Horowitz (1989)   Une formulation
  psychodynamique est un récit qui décrit
  succinctement la nature et létiologie des
  problèmes psychologiques du patient. Elle
  identifie les problèmes spécifiques qui servent
  de centration des interventions thérapeutiques et
  fournit un guide pratique implicite pour la
  relation thérapeutique. 

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A QUOI SERT-ELLE ?

• À organiser toutes les informations complexes et
  contradictoires
• À faire des hypothèses sur ce qui est au cur de
  la problématique du sujet
• À évaluer les objectifs et les stratégies
  thérapeutiques (psychothérapie ?)
• À évaluer les limites (du thérapeute, de la
  psychothérapie quil propose, du patient)
• À évaluer si dautres thérapeutiques doivent être
  mises en uvre et lesquelles.
• À délimiter la psychothérapie, anticiper ce que
  sera sa fin.

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Exemple (Kuyken)

• Nigel présente des symptômes de PTSD (cauchemars
  de répétition, flashbacks diurnes avec
  hyperexcitabilité.
• À partir de ce symptôme, on peut déjà avoir en
  vue la question quel est le traitement adapté
  en cas de PTSD ?
• Deuxième information Nigel adore shabiller en
  femme
• Cette deuxième information ne paraît pas avoir de
  lien évident avec la première le praticien peut
  se dire  cest son choix, il est libre  et
  ainsi ne conserver que la première information,
  le PTSD
• Troisième information Nigel est en liberté
  surveillée après avoir été condamné pour
  masturbation devant ses voisins, alors quil
  était habillé en femmes.
• Cette information oblige à chercher une cohérence
  de la problématique
• Quatrième information Nigel a été victime de
  violences de la part de jeunes du quartier après
  sa condamnation
• Pour tenter de comprendre, on doit alors tenir
  compte du développement de cette personne,de son
  histoire, de sa situation actuelle, etc.

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À QUOI DOIT-ELLE RÉPONDRE ?

• Quelle est la demande de cette personne ?
• Quest-ce qui a causé, précipité et maintient
  actuellement ces problèmes ?
• Quels sont les buts appropriés du traitement ?
• Quels sont les processus thérapeutiques, les
  conditions, les interventions susceptibles de
  faire progresser le patient vers des buts bien
  adaptés ?

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 Work in progress 

• ? Elle est évolutive
• Senrichit au fur et à mesure du recueil des
  données
• Se modifie ou se précise suivant lévolution du
  patient et des interventions pratiquées
• Elle crée un recul possible sur le travail
  effectué et donc sur lensuite à réaliser
• Notre travail comporte une partie inductive et
  déductive (allers-retours, voir schéma JM Thurin)
• Il sagit de faire un jugement  suffisamment
  bon  plutôt  quoptimal  et savoir y revenir
  et le modifier

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DIFFÉRENTES FORMULATIONS

• En fonction de lapproche utilisée
• Ex approche psychodynamique centrée sur les
  processus mentaux inconscients, approche
  cognitive sur les croyances et pensées
  dysfonctionnelles
• Au sein dune même approche
• Ex approche psychodynamique, certaines
  formulations se centrent plus spécifiquement sur
  les conflits psychodynamiques (ex Perry),
  dautres sur les configurations relationnelles
  problématiques (ex CCRT), dautres sur les
  mécanismes de défense, etc.

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DE QUOI EST-ELLE COMPOSÉE ?

• Dune partie descriptive
• Rassemblement, ordonnancement des données et
  hypothèses il sagit de tenter de répondre aux
  questions quest-ce qui se passe pour cette
  personne (sémiologie) ? et que peut-on comprendre
  de cette situation (psychopathologie) ?
• Dune partie prescriptive
• Objectifs, stratégies, plan de traitement,
  obstacles, etc.
• Il sagit à partir des hypothèses issues de la
  partie descriptive, délaborer une perspective de
  traitement

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Les symptômes et les problèmes

• Motifs de la consultation

• Symptômes et problèmes

• Présentation de la personne

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Les événements stressants, les événements
précipitants, le contexte

Bruit, problèmes professionnels Stress multiples
voisins très bruyants (musique techno toute la
nuit, Disputes bruyantes, SDF et leurs
dobermans), Quartier bruyant (trafic routier).
Insécurité dans le travail
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Les événements de vie ou stress prédisposant

• Histoire personnelle et familiale
• Famille stressée (grand-mère et mère)
  hyperactivité
• Sa mère sest peu occupée delle durant son
  enfance
• Soumise pendant plusieurs années à  un
  manipulateur pervers 
• Antécédents médicaux, chirurgicaux, génétiques,
• de psychothérapie
• Scoliose (corset entre 14 et 18 ans),
  kinésithérapie 3 fois par semaine.
• Hospitalisation il y a un an pour  blocage de la
  digestion 
• (cause inconnue)
• Nombreuses souffrances à partir de son corps

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• Développement et conflits
• Mécanismes de défense
• Ce sont les mécanismes de défense qui sont
  surtout apparents
• rien ne se passe et tout est ramené à la
  pathologie somatique.

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Les buts de traitement

• La réintégrer dans un ensemble psychosomatique
  plus harmonieux et lui permettant de fonctionner
  normalement tout en ayant un investissement avec
  sens.
• Réduire le stress (danger)
• Restaurer un espace de pensée
• Lier sensations, émotions, pensées.
• Elargir sa gamme émotionnelle
• Viser un retour du sommeil dans un premier
  temps, puis travail en profondeur
• afin de trouver une organisation à sa vie
  satisfaisante.
• Puis travailler le conflit entre aspiration de
  domination et sa situation de fragilité
• (aspiration contrariée également dêtre prise en
  charge ?), probablement également
• culpabilité des vacances, du repos et des loisirs
  (devenus un défoulement la maladie
• lui donne une justification de ne pas être
  toujours sur la brèche)

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Les stratégies thérapeutiques

•  Handling et holding , contenir et soutenir
  soutien, mais en interprétant quand même son
  agressivité, sa voracité dun côté et sa quête
  régressive de lautre. Sans doute très défendue
  par rapport à tout ce qui est relationnel.
• Lui laisser du temps
• Attention particulière et appui narcissique

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En résumé

• Cest un outil qui
• Permet de lier théorie, pratique et recherche
• Augmente la cohérence du travail et lefficacité
  thérapeutique
• Se partage avec dautres en groupes de pairs dans
  une visée de sortie de solitude du praticien, de
  recherche, daccroissement de la connaissance, de
  co-vision

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Quelques risques et comment y remédier

• Penser que ce qui sapplique à un patient A
  sapplique forcément à un patient B.
• Devient difficile si on ne se limite pas au seul
  recueil de symptômes, et si on pense à la
  complexité. La recherche a montré que les
  praticiens qui utilisent de hauts niveaux de
  complexités, sont moins soumis à ces
  biais.(Spengler et Strohmer, 1994)
• Tirer des corrélations illusoires entre plusieurs
  traits caractéristiques
• Devient plus difficile en groupe de pairs
• Être  trop  dépendant dune théorie (risque
  dajustement du patient à sa théorie)
• Devient aussi plus difficile en groupe de pairs,
  dans la participation à la recherche. La
  recherche a montré que le partage accroît la
  validité dune formulation (Kuyken, 2004)

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Quelques recommandations

• Ne pas essayer dêtre dans une compréhension
  totale
• Garder à lesprit que ce nest quune série
  dhypothèses et pouvoir en avoir dautres à
  lesprit
• Bien identifier les facteurs de stress ayant
  conduit le patient à chercher de laide
• Prédire comment les patterns relationnels peuvent
  émerger dans la relation et influencer le cours
  de la thérapie
• La réviser régulièrement
• (Gabbard, 2002)