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1
LAccident Vasculaire Cérébral
Prévention Le médecin généraliste en première
ligne
Avec le soutien de
2
Comité scientifique auteur de la présentation

• Professeur Patrice Laloux, Neurologue, Cliniques
  Universitaires UCL Mont-Godinne
• Dr Eisenhuth Marc, Verviers
• Dr Erpicum Luc, Tavier
• Dr Parada Alberto, Basse-Bodeux
• Dr Piron Freddy, Vottem
• Dr Verbeke André, Liège.

3
AVC

• Définition
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Diagnostic
• Prévention primaire importance de contrôler
  lhypertension artérielle
• Prévention secondaire
• Conclusion

4
AVC

• Définition
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Diagnostic
• Prévention primaire importance de contrôler
  lhypertension artérielle
• Prévention secondaire
• Conclusion

5
Un peu dhistoire

• 400 av JC, Hippocrate définit lAVC (?a?ap????a
  apparition brutale dune paralysie)
• Sir Thomas Willis (16211675), décrit lAIT
• 1856, Virchow décrit le rôle des emboles dans
  lAVC
• 1960, rôle de lhypertension artérielle comme
  facteur de risque dAVC
• 1970, rôle bénéfique de laspirine dans la
  prévention de lAVC
• Années 70, le CT scan permet le diagnostic
  précoce de lAVC
• 1978, rôle de la fibrillation auriculaire comme
  facteur de risque dAVC
• 1988, Framingham rôle du tabac comme facteur de
  risque dAVC
• Années 90, études cliniques une baisse de TA
  réduit le risque dAVC
• 2005, que peut-on faire de plus?

6
Définition de lAVC

• LOMS définit laccident vasculaire cérébral
  (AVC) comme
• le développement rapide de signes cliniques
  localisés ou globaux de dysfonction cérébrale
  avec des symptômes durant plus de 24 heures,
  pouvant conduire à la mort, sans autre cause
  apparente quune origine vasculaire,
• laccident ischémique transitoire (AIT) étant
  défini comme la perte brutale dune fonction
  cérébrale ou oculaire durant moins de 24 heures
  supposée due à une embolie ou à une thrombose
  vasculaire.

7
Définition de lAVC
 Classification 
 Événement Initiateur 
Occlusion embolique
AVC ischémique
Déficit neurologique, généralement localisé,
pendant 24 heures ou plus
Occlusion thrombotique
AVC

AVC hémorragique
Hémorragie vasculaire
Adapté de Sacco RL. Dans Merritts Textbook of
Neurology 1995227243.
8
Accidents vasculaires cérébraux
10
10
80
9
Comprendre lAVC ischémique - I
Fibrillation auriculaire (formation demboles)
Occlusion embolique
Fragments de plaque
Plaques athérosclérotiques
AVC ischémique
Rupture de plaque
Occlusion thrombotique
Facteurs de formation de caillots
AVC hémorragique
Hémorragie vasculaire
Adapté de Sacco RL. Dans Merritts Textbook of
Neurology 1995227243 Hart RG et al Ann Intern
Med 2003138831838 Phillips SJ et al. Dans
Hypertension Pathophysiology, Diagnosis, and
Management 1995465478 Rothrock JF, Hart RG.
Dans Hemostasis and Thrombosis Basic Principles
and Clinical Practice 199414381451.
10
Comprendre lAVC ischémique II
Élargissement-remodelage cardiaque
Fibrillation auriculaire(formation demboles)
Remodelage vasculaire
Occlusion embolique
Plaques athérosclérotiques
Fragments de plaque
AVC ischémique
Rupture de plaque
Dysfonction endothéliale
Occlusion thrombotique
Formation de caillots
Facteurs de formation de caillots
AVC hémorragique
Hémorragie vasculaire
Veuillez vous référer aux pages de commentaire
pour la citation des références.
11
Comprendre lACV ischémique III  Mosaïque de
facteurs interagissants 
Remodelage/élargissement cardiaque
Facteurs hémodynamiques (pression
artérielle centrale et périphérique)
Fibrillation auriculaire(formation demboles)
Remodelage vasculaire
Occlusion embolique
Fragments de plaque
Plaques athérosclérotiques
AVC ischémique
Rupture de plaque
Dysfonction endothéliale
Occlusion thrombotique
Facteurs circulatoires (glucose, insuline,
globules rouges, PAI,TXA2, acide urique)
Formation de caillots
Facteurs de formation de caillots
AVC hémorragique
Hémorragie vasculaire
Veuillez vous référer aux pages de commentaire
pour la citation des références.
12
AVC

• Définition
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Diagnostic
• Prévention primaire importance de contrôler
  lhypertension artérielle
• Prévention secondaire
• Conclusion

13

• LAVC est la deuxième cause de mortalité
  cardiovasculaire dans le monde chez les adultes
  de plus de 60 ans 1
• 5.5 millions de personnes sont décédées des
  suites dun AVC en 2002 1

1. World Health Organization. The World Health
Report 2003 Facts and figures. Shaping the
future. 2. Résultat calculé à partir du nombre
total des victimes en 2002.
Toutes les 6 secondes, une personne dans le
monde est victime dun AVC 2
14
LAVC est une cause importantede mortalité et
dinvalidité

• Chez les patients hypertendus, lAVC est plus
  fréquent que linfarctus du myocarde ³
• En Belgique ²
• Nombre de patients avec AVC 19.000/an ²
• Décèdent pendant lannée 9.000 ³
• Restent invalides gt 6.000 ²

Analyse basée sur 11 études importantes
dinterventions randomisées. Données récoltées
par le réseau vigie de médecins généralistes
belges de 1998 et 1999. 2. Devroey D, Van
Casteren V, Buntinx F. De epidemiologie van
cerebrovasculaire incidenten in België.
Registratie door het Belgisch netwerk van
huisartsenpeilpraktijjken in 1998 en 1999.
Brussel, Wetenschappelijk Instituut
Volksgezondheid, 2003. 3. Kjeldsen SE, Julius S,
Hedner T, Hansson L. Stroke is more common than
myocardial infarction in hypertension Analysis
based on 11 major randomised intervention trials.
Blood Pressure 2001 10 190 - 192.
15
AVC

• Définition
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Diagnostic
• Prévention primaire importance de contrôler
  lhypertension artérielle
• Prévention secondaire
• Conclusion

16
Facteurs de risque dAVC
Facteurs modifiables
Facteurs non modifiables

• Hypertension
• Le risque dun AVC est doublé pour chaque
  augmentation de la pression sanguine de 7 mmHg
• 60 à 70 des AVC ont un lien avec lhypertension
• Tabagisme
• Hypercholestérolémie
• Fibrillation auriculaire
• Hypertrophie Ventriculaire Gauche
• Diabète
• Obésité

• Age gt60 ans
• Antécédents familiaux dAVC
• Sexe masculin
• Antécedent personnel dAIT / AVC

Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of
Diagnosis and Therapy. 17th ed. 19991417-1427,
1629-1648. American Stroke Association. What
are the risk factors for stroke? Law MR, Wald NJ.
BMJ 20023241570-1576. American Heart
Association. Statistical fact sheetpopulations
International cardiovascular disease statistics.
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
317 713
17
Facteurs de risque des AVC en Belgique
surveillance par le réseau des médecins vigies
en 1998 et 1999
Patients dont les données sont disponibles
Source Scientific Institute of Public Health
Morbidat Banques de données de morbidité en
Belgique
18
Importance de lhypertension artérielle Facteur
de risque modifiable
Hypertension
Hypercholestérolémie
IM
AVC
Delanty Vaughan Stroke 1997
IM Infarctus du myocarde - AVC Accident
vasculaire cérébral
19
AVC

• Définition
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Diagnostic
• Prévention primaire importance de contrôler
  lhypertension artérielle
• Prévention secondaire
• Conclusion

20
Diagnostic

• En cas dAVC,
• Les symptômes sinstallent rapidement
• Les symptômes dépendent de la partie du cerveau
  qui est atteinte

21
Installation rapide des symptômes?La relation
entre le débit sanguin cérébral et la fonction
neuronale
Une ischémie prolongée provoque des dégats
irréversibles. Il faut agir vite hospitalisation
lt 3 heures.
Voir également les notes de cette diapositive
22
Les symptômes dépendent de la partie du cerveau
qui est atteinte
23
Symptômes évocateurs les plus fréquents (Swash,
Oxbury, 1991)

• Parésies
• Paresthésies, hypoesthésie
• Hémi, monoplégie
• Trouble de langage dysphasie, dysarthrie
• Trouble de la vision hémianopsie, diplopie,
  amaurose transitoire, cécité brutale
• Céphalée brutale (en coup de poignard avec
  nausées)
• Troubles de léquilibre
•  Drop attack 
• Confusion
• Convulsions en associationavec un déficit
• Coma

24
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS(Swash, Oxbury, 1991)

• Pathologies cardiovasculaires
• Liées à la tension
• Toutes les syncopes (y compris celles dAdams
  Stokes)
• HTA aiguë
• Au niveau artériel
• Migraine
• Spasmes artériels
• Pathologies intracrâniennes
• Tumeur primaire ou secondaire
• Hématomes
• Anévrysmes
• Malformation artérioveineuse
• Abcès
• Épilepsie ou phase post-critique
• Démence débutante

• Pathologies métaboliques
• Hyperglycémie
• Hypoglycémie
• Pathologies labyrinthiques
• Maladie de Ménière
• Vertige paroxystique bénin
• Neuronite vestibulaire
• Pathologies hématologiques
• Polycythémie
• Pathologies psychiatriques
• Hystérie

25
Imagerie

• CT-scan
• Identification dune autre pathologie responsible
  des symptômes (e.g. tumeur cérébrale)?
• Signes dAVC?
• LAVC est-il ischémique ou hémorragique?
• Résonance magnétique

26
CT-scan
AVC ischémique
AVC hémorragique
27
Résonance magnétique nucléaire
Voir également les notes de cette diapositive
28
AVC

• Définition
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Diagnostic
• Prévention primaire importance de contrôler
  lhypertension artérielle
• Prévention secondaire
• Conclusion

29
Lhypertension est une cause majeure dAVC
Traitementantihypertenseur
Protection au-delà du contrôle tensionnel
Individu hypertendu identifié
Tensionartériellecontrôlée
Prévention de la survenue dun AVC
Réduction de la pression artérielle
Réduction du risque dAVC
Adapted from Woolf et al. J Clin Epidemiol Vol.
43, No. 9, pp. 891-905, 1990
30
Risque dAVC mortel
31
Hypertension risque modifiable
32
Impact de la baisse de la pression artérielle
Prospective Studies Collaboration, Lancet 1995
33
Réduction du risque dAVCBlood Pressure
Lowering Treatment Trialists Collaboration
Lancet, Novembre 2003 362 1527-35

• Comparaisons de traitements actifs versus
  contrôle
• Comparaisons de différents traitements actifs
• Comparaison entre les AIIA et les autres
  traitements

AIIA antagonistes delangiotensine II
34
Réduction du risque dAVC
Comparaisons de traitements actifs versus
contrôle La pression artérielle est diminuée, le
risque dAVC diminue
Lancet, Novembre 2003 362 1527-35
Différence TA (mm Hg)

Favorable au traitement actif
Favorable au contrôle

RR (95 CI)
-5/-2
0.72 (0.64,0.81)
ACE vs. placebo
-8/-4
0.62 (0.47,0.82)
AC vs. placebo
-4/-3
0.77 (0.63,0.95)
Plus int. vs. moins
0.5
1.0
2.0
Risque Relatif
versus placebo ou bien comparaison entre
traitements plus ou moins intensifs
ACE inhibiteurs de lenzyme de conversion AC
antagonistes calciques
Voir également les notes de cette diapositive
35
Réduction du risque dAVC
Comparaisons de différents traitements actifs Les
pressions artérielles sont réduites de façon
comparable, pas de différence pour le risque dAVC
Lancet, Novembre 2003 362 1527-35
Différence TA (mm Hg)

Favorable au 1er traitement
Favorable au 2ème traitement

RR (95 CI)
2/0
1.09 (1.00,1.18)
ACE vs. D/BB
1/0
0.93 (0.86,1.00)
AC vs. D/BB
1/1
1.12 (1.01,1.25)
ACE vs. AC
0.5
1.0
2.0
Risque Relatif
ACE inhibiteurs de lenzyme de conversion AC
antagonistes calciques D diurétiques BB
béta-bloquants
Voir également les notes de cette diapositive
36
Réduction du risque dAVC
Lancet, Novembre 2003 362 1527-35
Comparaison entre les AIIA et les autres
traitements Le risque dAVC est diminué de façon
significative
Différence TA (mm Hg)
Favorable au traitement de comparaison
Favorable à lAIIA


Evénement
RR (95 CI)
-2/-1
0.79 (0.69,0.90)
AVC
0.96 (0.85,1.09)
Coronaropathies
-2/-1
-2/-1
Insuff. cardiaque
0.84 (0.72,0.97)
-2/-1
Even. CV majeurs
0.90 (0.83,0.96)
-2/-1
Mortalité CV
0.96 (0.85,1.08)
-2/-1
Mortalité totale
0.94 (0.86,1.02)
0.5
1.0
2.0
Risque Relatif
AIIA antagonistes delangiotensine II
Voir également les notes de cette diapositive
37
Prévention primaire de lAVC

• Aspirine pas deffet (Hart, Arch Neurol 2000)
• Clopidogrel non testé
• Aspirine Dipyridamole non testé
• Statines
• WOSCOP, ALLHAT-LLA (pravastatine) NS
• ASCOT-LLA (atorvastatine) -27
• HPS (simvastatine) - 25 risque dAVC
  indépendamment des valeurs du cholestérol

Hommes / Patients hypertendus / Heart
Protection Study (20 536 patients à risque avec
ou sans antécédents de pathologie
cérébrovasculaire)
38
AVC

• Définition
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Diagnostic
• Prévention primaire importance de contrôler
  lhypertension artérielle
• Prévention secondaire
• Conclusion

39
Prévention secondaire des AVC

• Anti-aggrégants plaquettaires
• Aspirine
• Dipyridamole
• Clopidogrel
• Prise en charge des facteurs de risque
• Hypertension artérielle
• Fibrillation auriculaire, autres cardiopathies
  emboligènes
• Sténose carotidienne gt 70
• Lipides, diabète, mode de vie,

40
Utilisation de laspirine en prévention secondaire

• Méta-analyse de Algra et al. réduction du risque
  de récidive de 13.
• Pas de différence statistiquement significative
  entre la prise journalière de 500 à 1500 mg
  versus 75 à 325 mg (Dutch TIA Trial Study Group,
  1991 Gubitz and Sandercock, 2002).
• Principaux effets secondaires de lAAS
• hémorragie intracrânienne
• risque dhémorragie cérébrale (NNH 1/1000
  pendant 3 ans), pas de variations claires en
  fonction de la dose dAAS utilisée
• hémorragie gastro-intestinale.
• plus de risques avec des doses allant de 500 à
  1500 mg quavec des doses allant de 75 à 325 mg
  (Gubitz and Sandercock, 2002).

SSMG Recommandations de Bonne Pratique - AVC
41
Intérêt du Dipyridamole en prévention secondaire

• La posologie quotidienne de 2 x 200 mg associée à
  2 x 25 mg dAAS par jour est efficace dans la
  prévention secondaire des AVC et des AIT, si on
  la compare au placebo et à laspirine (Diener et
  al., 1996).

SSMG Recommandations de Bonne Pratique - AVC
42
Utilisation du Clopidogrel en prévention
secondaire

• Il sagit dune alternative valable comparée à un
  traitement dAAS à dose moyenne.
• Association AAS et Clopidogrel pas de bénéfice
  (étude MATCH, Stroke. 2004352609)

43
Hypertension artérielle en prévention secondaire

• Une hypertension artérielle sera diagnostiquée
  après des mesures répétées de la tension en
  position assise et débout.
• Le traitement de lHTA réduit le risque dAVC. La
  tension doit être surveillée et une hypertension
  doit être traitée (PROGRESS, 2001).
• Objectif atteindre les valeurs cibles de
  tension artérielle
• tension systolique lt 140 mm Hg / tension
  diastolique lt 90 mm Hg (Chalmers, 1999 Feldman
  et al., 1999 ANAES, 1998).
• patient plus jeune ou souffrant dune pathologie
  rénale ou dun diabète lt130/80 mmHg.

SSMG Recommandations de Bonne Pratique - AVC
44
Hypertension artérielle en prévention secondaire
Diurétiques
Diurétiques Perindopril (ou Eprosartan)
Diurétiques ACE-I Sartan
Diurétiques ACE-I AC Sartan
45
Fibrillation auriculaire

• En cas de FA chez les patients avec ATCD
  dAVC/AIT, un traitement anticoagulant est
  recommandé (Koudstaal, 2002). La dose optimale
  danticoagulant administré devrait permettre de
  maintenir lINR entre 2,0 et 3,0 (EAFTSG, 1995).
• Pour les patients à risque ou les patients de
  plus de 80 ans (risques hémorragiques, de
  démence, de chutes fréquentes, HTA sévère non
  contrôlée) il est préférable de prescrire de
  lAAS (EBM Guideline, 2001).

SSMG Recommandations de Bonne Pratique - AVC
46
Sténose carotidienneIndications
dendarterectomie carotidienne

• Une décision dendarterectomie peut être prise en
  cas de sténose sévère ( 70 ) en tenant compte
  du profil de risque du patient
• (bénéfices à long-terme plus marqués en cas
  dATCD dAVC versus un ATCD dAIT, en cas de
  symptômes hémisphériques versus des symptômes
  rétiniens, pour les hommes plutôt que pour les
  femmes, pour les patients de moins de 80 ans)
  (Cina et al., 2002).
• Une endarterectomie doit être réalisée après
  échographie angio-MR et par une équipe
  chirurgicale expérimentée (Barnett et al., 1998).

SSMG Recommandations de Bonne Pratique - AVC
47
Lipides, diabète, mode de vie,

• Lipides statine pour les personnes ayant un
  antécédent dAVC ou dAIT.
• Diabète doit être surveillé et équilibré (Sigal
  et al., 2002).
• Modes de vie à préconiser
• Arrêt de la consommation de tabac (Wannamethee et
  al., 1995).
• Les recommandations en relation avec les effets
  favorables dune faible consommation dalcool, de
  la pratique dune activité physique, dun régime
  hypocalorique en cas de surcharge pondérale se
  réfèrent essentiellement à des conférences de
  consensus et des conseils généraux sur le mode de
  vie.

48
AVC

• Définition
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Diagnostic
• Prévention primaire importance de contrôler
  lhypertension artérielle
• Prévention secondaire
• Conclusion

49
Prévention de lAVCLe médecin généraliste en
première ligne
Churchill, Roosevelt, Stalin
Pression artérielle de F. D. Roosevelt de 1935 à
sa mort le 12 avril 1945
Février 1945, à Yalta.
Tous les 3 sont morts des suites dun AVC (FR en
1945, IS en 1953 et W.Ch. en 1965).
50
Prévention de lAVCLe médecin généraliste en
première ligne

• Reconnaître lAVC / Agir vite hospitalisation lt
  3h
• Mieux vaut prévenir que guérir
• Identifier les patients hypertendus
• Traiter lhypertension artérielle
• Assurer le contrôle tensionnel
• lt 140 / 90 mm Hg
• lt 130 / 80 mm Hg pour le patient diabétique

51
Stroke Units en Wallonie et à Bruxelles (1)

• BRUXELLES
• - Clinique Universitaire UCL Saint-Luc
• - Hôpital Erasme ULB
• - Hôpital Brugman
• PROVINCE DE BRABANT
• - Clinique Saint-Pierre à Ottignies
• PROVINCE DE NAMUR
• - Clinique Universitaire UCL de Mont-Godinne
• - Clinique Saint-Luc de Bouge
• - Clinique Saint-Elisabeth de Namur
• PROVINCE DU LUXEMBOURG
• - Centre Hospitalier de Libramont

Note  les hôpitaux marqués dune sont ceux
disposant dune stroke unit répondant aux
critères définis par le Belgian Stroke Council.
Les autres SU répondent à la plupart des critères
mais nont pas de neurologue spécialisé dans les
maladies cérébrovasculaires (pas de certificat
pour lévaluation du NIH  pas de participation
active aux congrès neurovasculaires ou au
registre européen SITS sur la thrombolyse).
52
Stroke Units en Wallonie et à Bruxelles (2)

• PROVINCE DE LIÈGE
• - Centre Hospitalier Chrétien de lEspérance à
  Montegnée
• - Centre Hospitalier du Bois de lAbbaye
• - Centre Hospitalier Régional de la Citadelle à
  Liège
• - Centre Hospitalier Universitaire du Sart-Tilman
• PROVINCE DU HAINAUT
• - Centre Hospitalier Reine Fabiola à Montignies
• - Centre Hospitalier Régional de Tournai
• - Hôpital Civil de Charleroi
• - Hôpital Tivoli à La-Louvière
• - Clinique de Jolimont

Note  les hôpitaux marqués dune sont ceux
disposant dune stroke unit répondant aux
critères définis par le Belgian Stroke Council.
Les autres SU répondent à la plupart des critères
mais nont pas de neurologue spécialisé dans les
maladies cérébrovasculaires (pas de certificat
pour lévaluation du NIH  pas de participation
active aux congrès neurovasculaires ou au
registre européen SITS sur la thrombolyse).
53
Liens utiles

• www.accidentcerebral.org
• www.safestroke.org
• www.neuro.be/bsc/index.htm
• www.ssmg.be/new/files/RBP_AVC.pdf