Clostridium difficile

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Epidémie de Clostridium difficile 027 survenue en
2006 Impact dans lélaboration des mesures
préventives en Gériatrie
Y. PIUNTI Centre de Gériatrie A. Durot CH Dr
Schaffner 99, route de la Bassée SP 8 - 62307
LENS Cedex
8ème Journée de Formation et dEchanges Hygiène,
risques et qualité chez la personne âgée
LYON 24 Septembre 2009
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Répartition des établissements touchés par
Clostridium difficile / 027
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Lundi 30 Janvier 2006 début dune épidémie

• SSR 3ème étage 4 nouveaux cas de diarrhée à
  Clostridium difficile déclarés
• 7 patients touchés sur le même étage depuis le
  début du mois
• 2 isolés en chambre simple
• 5 ont un voisin de chambre asymptomatique et ne
  bénéficient que de mesures disolement technique

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Intervention de lEquipe Opérationnelle dHygiène
Hospitalière

• Constatations
• Portiques extérieurs aux chambres avec sarreaux
  en tissu
• Pas de gants à disposition
• Pas de SHA
• 1ères recommandations
• Surblouses à usage unique
• Hygiène des mains lavage au savon doux puis
  application de SHA
• Gants Vinyl
• Précautions spécifiques pour lélimination des
  déchets
• Consignes strictes de bionettoyage
• Eviter les antibiotiques et surtout les C3G

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Evolution de lépidémie

• 31 Janvier 2006
• 1er signalement dépidémie à la DDASS et au CCLIN
• 15 Mai 2006
• Alerte épidémique InVS 57 cas comptabilisés dans
  lhôpital dont 24 en gériatrie (7 SSR1, 14 SSR3,
  1 CSG, 2 SLD2). Cas inhabituellement sévères chez
  certains patients
• Juin 2006
• Ouverture dune unité de cohorting dabord en SSR
  puis dans un service dédié de lhôpital
• Fin 2006
• 121 cas de diarrhée à Clostridium difficile
• 28 cas souche 027 isolée (1ère identification en
  Mai 06)
• 12 cas souche sauvage
• 8 cas non identifiés
• 29 personnes âgées décédées en gériatrie ou au
  décours dun transfert dans une unité de court
  séjour

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Analyse de lépidémie Clostridium difficile

• BGP anaérobie strict difficultés dacheminement
  de prélèvements de bonne qualité
• Spores formes de résistance et de dissémination
• Toxines A et B responsables dune altération de
  la muqueuse digestive
• Symptômes diarrhée bénigne, colite
  pseudo-membraneuse (80), colite grave (iléus,
  tableau chirurgical)
• 1ère cause de diarrhée infectieuse
  post-antibiotique nosocomiale, 20 récidives

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Clostridium difficile clone 027

• Hyper-sécrétion des toxines A (16 fois) et B (23
  fois) comparativement aux autres génotypes
• Résiste aux macrolides, fluoroquinolones
• Diagnostic par PCR-ribotypage après isolement de
  la souche par culture
• Formes cliniques plus sévères

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La population

• Concentration de population plus importante
• Etat général et médical de la population prise en
  charge (déficit de limmunité, Comorbidités)
• Niveaux dhygiène différents selon les services
• Parcours antérieurs complexes
• Soins de Suite lieux de soins  actifs 
  recevant des patients fragiles issus des
  différents services de MCO
• Troubles cognitifs fréquents
• Malnutrition protéino-énergétique fréquente

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Le personnel soignant

• Intervention dun personnel très varié
  (soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes,
  CES,) pas toujours bien formé risque accru de
  manuportage
• Personnel insuffisant et renouvellement ne
  permettant pas de mettre en place une politique
  de prévention satisfaisante

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Les pratiques dantibiothérapie

• Symptômes peu spécifiques chez le sujet âgé,
  points dappel peu évidents ou multiples doù
  choix dantibiotiques à larges spectres
• Propagation des non 027 par les habitudes
  dantibiothérapie peu de renseignements sur la
  durée de traitement, lindication, peu de
  réévaluation et manque de traçabilité dans le
  dossier
• Utilisation de ces mêmes antibiotiques déjà en
   1ère ligne  en ville
• Clone 027 sélectionné surtout par lutilisation
  des nouvelles quinolones, puis Amoxicilline-ac.cla
  vulanique et C3G

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Le diagnostic bactériologique

• Méthode de détection des 2 toxines non disponible
  en début dépidémie
• Diagnostic de la souche 027 à partir du mois de
  Mai 2006
• Mise en évidence de la souche 027 délicate
  PCR-ribotypage après isolement de la souche 027
  dans les cultures de selles
• Acheminement au Centre National de Référence

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Difficultés propres à la gériatrie Lavis du
cadre de Santé du court séjour

• Mobilier vétuste (fauteuils à la mousse
  apparente, lits rouillés,)
• Patients déments déambulants (pas assez de
  demi-portes)
• Matériel à usage unique mal utilisé ou non
  disponible
• Bionettoyage quotidien pas toujours réalisé
  correctement (changements de poste, personnel non
  formé ou insuffisant certains jours)
• Protocole disolement spécifique mal connu
• Matériel non dédié aux chambres de patients ayant
  une ICD
• Cohorting difficile si pas assez de personnel
• Equipe multidisciplinaire non formée
• Résultats tardifs du laboratoire
• Changements de chambre de certains patients
• Coordination difficile entre service, EOHH,
  directions
• Mauvaise gestion des antibiotiques et retard
  diagnostique en amont du SSR

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(No Transcript)
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Recommandations officielles

• - Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des
  infections à Clostridium difficile dans les
  établissements de santé français-20 juin
  2008-HCSP
• - CAT, diagnostic, surveillance, et principes de
  prévention et de maîtrise des infections à
  Clostridium difficile-Raisin-Mai 2006
• Mise en place dactions auprès du personnel et
  des visiteurs sur les risques de manuportage et
  sur les précautions  contact 
• Environnement signalisation, bionettoyage,
  élimination des selles(DASRI), isolement
  géographique
• Réactivité face à une diarrhée suspecte
• Surveillance des mesures mises en place et de
  lévolution des cas
• Antibiothérapie  causale  et contre Clostridium
• Collaboration étroite laboratoire / EOHH

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Mesures correctrices (1)

• Collaboration étroite avec lEOHH, la COMEDIMS,
  la Commission des Anti-Infectieux
• Mobilisation de toute léquipe médicale
• EPP en antibiothérapie (sur le court séjour
  gériatrique)
• Arrêt systématique des antibiotiques non
  justifiés à la réévaluation dun patient
  provenant des Urgences
• Limiter la durée du ttt (recommandations)
• Noter dès la prescription, la date darrêt
  prévisible
• Réévaluer la pertinence de lantibiotique à J4
  par exemple
• Améliorer le recueil de données dans le dossier
• Revoir les recommandations pour la gériatrie
• Développer un référentiel pour les infections
  nosocomiales les plus fréquentes
• Développer laide à la prescription

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Consommation des antibiotiquesCourt Séjour
Gériatrique
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Mesures correctrices (2)

• Rapidité de lalerte le  nez  des soignants
• Réactivité dès les 1ers cas suspects
• Acheminement rapide au laboratoire
• Laboratoire rapidement pourvu du matériel
  nécessaire pour un diagnostic rapide avec un
  délai lt 1 heure (heures  ouvrables )

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Mesures correctrices (3)

• Respect des procédures et des recommandations
  dhygiène
• Travail étroit avec lEquipe Opérationnelle
  dHygiène interventions quotidiennes dans le
  service (information, surveillance)
• Traçabilité (bionettoyage, parcours des patients)
• Unité de cohorting (dabord en gériatrie puis
  dans un service de lhôpital ) avec un personnel
  dédié

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Conclusion

• Les grands enjeux durant cette épidémie auront
  été de parvenir à concilier des règles très
  strictes sans perdre de vue la qualité de vie de
  nos patients et résidents âgés et de savoir se
  remettre en question dans nos pratiques et
  habitudes de prescription