Cours de Sant Publique 4me anne de Pharmacie

1
Cours de Santé Publique4ème année de Pharmacie

• EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE

Professeur M.MERCIER
2
EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUEetFACTEURS DE RISQUE

• Lépidémiologie analytique étudie les
  relations existant entre une MALADIE (ou un autre
  problème de santé) et un FACTEUR dont on souhaite
  savoir sils jouent un rôle Facteurs de
  risque
• La méthode repose sur la COMPARAISON DE
  DEUX GROUPES
• Un groupe de malades (cas) et un groupe de non
  malades (témoins)
• Ou
• Un groupe de sujets dexposés et un de sujets
  groupe de non exposés

3

• Tableau fondamental résumant les informations

4

• Quest ce que le risque ?
• A quoi sert-il ?
• Comment le mesure-t-on ?

5
Définition du risque
Le risque est le résultat de lIGNORANCE et du
HASARD Le rôle de lépidémiologiste est de
réduire de plus en plus la part dignorance en
prenant en compte les FACTEURS de RISQUE
6
Définition du Risquepar D.SCHWARTZ

•  Quelle merveilleuse notion que celle du risque,
  dans la forme et dans le fond 
• Dans la forme le mot associe la double
  fascination du hasard évoquant la roulette, le
  poker, le tiercé et du danger quon redoute,
  mais qui attire et quon brave. Qui ne risque
  rien na rien.

7
Définition du Risquepar D. SCHWARTZ (suite)

• Et dans le fond, par lattrait du contenu.
• Attrait pour le statisticien bien sûr dites
  lui votre taux de cholestérol, votre tension,
  votre consommation de tabac, il vous calculera
  aussitôt vos chances de faire un infarctus dans
  lannée, le voilà devin !
• Attrait pour le décideur ensuite, il pourra
  prendre des mesures pour les sujets à haut risque
  seulement, quelle sage politique !
• Enfin et surtout pour le public voici quon
  offre aux hommes, aux femmes un risque gradué en
  fonction de leurs caractéristiques propres, un
  risque bien à eux, il ne sont pas un cas, mais
  une personne
• . Le risque est au carrefour de tous les
  problèmes

8

• Facteur de risque
• Définition
• Est facteur de RISQUE, tout facteur auquel est
  liée lapparition de lévènement étudié
• Exemple

9

• Quest ce que le risque ?
• A quoi sert - il ?
• Comment le mesure-t-on ?

10

• Le risque, pour quoi faire ?
• COMPRENDRE le mécanisme dune pathologie en
  décelant un FACTEUR de RISQUE, si possible CAUSAL
  (attitude explicative)
• 2. AGIR par des moyens appropriés en fonction
  dun risque calculé à partir de facteurs ayant un
  rôle uniquement prédictif (attitude pragmatique)

11

• Relation entre risque dun événement et
  exposition au facteur de risque
• Lexposition au facteur de risque doit prendre en
  compte les deux dimensions  durée  et
   intensité 
• Pour un fumeur lexposition est exprimée en
• paquets année de cigarettes (ou cigarettes
  jour)
• 10 cigarettes / jour pendant 5 ans, puis
• 20 cigarettes / jour pendant 6 mois

12

• Quest ce que le risque ?
• A quoi sert-il ?
• Comment le mesure-t-on ?

13

• Comment mesure-t-on le Risque ?
• Comment mettre en évidence un facteur de risque
  (/événement)?
• Réalisation denquêtes analytiques
• 2. Comment quantifier un facteur de risque?
• Optimiser les actions de santé

14
LES DIFFERENTES ENQUETES ANALYTIQUES

• Enquêtes rétrospectives étude de phénomènes de
  santé (exposition événement) déjà survenus
• Enquêtes prospectives suivi de sujets pour
  étudier la survenue de phénomènes de santé
• Enquêtes réalisées
• Sur un échantillon représentatif de la population
  cible
• Sur des échantillons représentatifs de groupes
  spécifiques de sujets

15
LES PRINCIPAUX TYPES DETUDES ANALYTIQUES

• Etude sur échantillon représentatif
• Étude CAS-TEMOINS
• Étude EXPOSES - NON EXPOSES

16
Exp.
Malades
Population
Non exp.
Malades
temps
Enquête Exp Non exp
Enquête Cas-Témoins
17
ENQUETE SUR ECHANTILLON REPRESENTATIF

• Caractéristiques
• Base de sondage (N) T.A.S. dun échantillon
  (n) Répartition des sujets en 4 catégories
  (cas/témoins et exposés/non exposés)
• Avantages
• Possibilité de calculer le R.R.
• Pas de sous-groupes préalables à constituer
• Inconvénients
• Effectif important si prévalence de la maladie et
  / ou de lexposition faible

18
ENQUETES EXPOSES NON EXPOSES

• Caractéristiques
• Étude de cohorte, prospective
• Facteur contrôlé et Maladie aléatoire
• Constitution de 2 groupes
• Exposés / non exposés au facteur
• Appariement ou stratification (sexe, âge,
  habitat)
• Observation de la survenue de la maladie

19
ENQUETES EXPOSES NON EXPOSES

• Avantages
• Détermination du R.R.
• Réduction nombre de sujets /enquête échantillon
  représentatif
• Réduction des biais / enquête Cas - Témoins

• Inconvénients
• Longue durée
• Coût élevé
• Difficultés du suivi Perdus de Vue
• Difficultés de constituer le groupe témoin (non
  exposés)

20
ENQUETES CAS - TEMOINS

• Caractéristiques
• Étude rétrospective
• Maladie contrôlée et Facteur aléatoire
• Constitution de 2 groupes
• Cas (malades) Témoins (non malades)
• Appariements ou stratification
• Recherche dune exposition antérieure au facteur

21
ENQUETES CAS - TEMOINS

• Avantages
• Durée brève
• Coût peu élevé
• Réduction nombre de sujets / enquête exposés
  non exposés

• Inconvénients
• Détermination du odds-ratio et non du RR
• Difficultés de choisir le groupe témoin (non
  malades)
• Biais de mesure de lexposition

22
BIAIS de recrutement (sélection des cas ou des
témoins)
BIAIS DE SELECTION Les échantillons ne sont pas
représentatifs des populations étudiées
BIAIS par autosélection - volontaires - non
répondants . Décrire leurs caractéristiques -
perdus de vue . Les comparer aux répondants .
Ne pas les remplacer (amplification du biais
BIAIS Erreur systématique
BIAIS de mémorisation

• BIAIS de subjectivité de lenquêteur
• Travailler à laveugle
• utiliser des instruments de mesure standardisés
• étudier la variabilité inter- enquêteurs

BIAIS DE MESURE Lié à la subjectivité des
enquêteurs et des enquêtés
BIAIS de jugement (ou de classification)
23
ASSOCIATION MALADIE FACTEUR DE RISQUE

• Mise en évidence de la liaison
• Test de liaison
• Quantification de la liaison
• Risque relatif (RR ou O.R)
• Risque attribuable (RA)
• Fraction étiologique (F.E)

24

• Test de liaison
• tableau de contingence test du Khi-deux

25
(No Transcript)
26

• exemple

Recherche de la liaison entre prise de
contraceptifs oraux et survenue dune thrombose
veineuse chez des femmes hospitalisées
_
27

• Quantification du risque

• RISQUE RELATIF (R.R.) et ODDS-RATIO

• Cas dun facteur à plusieurs niveaux

28
Intervalle de confiance du R.R. IC (1 alpha)
Remarque Sil existe une liaison significative
entre lévènement et le facteur ? IC ne
contient pas la valeur 1
29

• RISQUE ATTRIBUABLE (R.A.) Part du risque qui
  est due exclusivement au facteur de risque

• FRACTION ETIOLOGIQUE

30
Risque individuel et Risque attribuable de
maladie coronarienne chez les fumeurs et les non
fumeurs
Fréquence de la maladie
_
0.50
_
0.40
_
0.30
Fumeurs
_
0.20
R.A.
Pop.Totale
_
0.10
Non-fumeurs
Age (en années)
45
50
55
60
31

• Exemple 1

32

• Exemple 2

Résultats de lenquête prospective de DOLL et HILL
-
Prob décès K.P / F 166.10-5
Prob décès K.P / F 7.10-5
33

• R.R pour le cancer du poumon
• R.R 166 / 7 23.7
• R.A pour une forte consommation de tabac
• R.A 166 7 159 / 100.000 habitants
• 159 décès supplémentaires / an / 100.000 h.

• R.R pour les maladies coronariennes
• R.R 599 / 422 1.4
• R.A pour une forte consommation de tabac
• R.A 599 422 177 / 100.000 habitants
• 177 décès supplémentaires / an / 100.00 h

Le risque relatif est plus élevé pour le K. du
poumon mais les maladies coronariennes sont plus
fréquentes Résultat global similaire
34
EXEMPLES DE RISQUES RELATIFS
35
PHENOMENE DE CONFUSION
MALADIE
FACTEUR DE RISQUE COMMITTANT OU DE CONFUSION
FACTEUR DE RISQUE ETUDIE
(F1)
(F2)
36
Risque annuel dincidence dAngor, dInfarctus ou
de mort subite en fonctions de diverses
informations
37
Exemple dune enquête CAS-TEMOINSFacteurs de
risque des Cancers des VADS

• Facteurs de risque
• Tabac, alcool, habitudes alimentaires, exposition
  professionnelle
• Population de lenquête
• De 1985 à 1988
• Hommes agés de plus de 35 ans
• Cas Cas de cancers bucco-pharyngés recensés
  par le Registre des Tumeurs du Doubls (300
  cas)
• Témoins Populations générale du Doubs (T.A.S.
  sur listes électorales des communes
  sélectionnées (645)
• Les témoins ont été appariés aux cas selon
• lâge (tranche de 10 ans) et lhabitat (urbain,
  rural, INSEE)

38

• RISQUE RELATIF Tabac

39

• RISQUE RELATIF Alcool

40

• RISQUE RELATIF Tabac et Alcool

41
Étude Prospective Parisienne. Incidence et
Facteurs de Risque des Cardiopathies Ischémiques
P.Ducimetière, J.Richard, JR.Claude, JM.Warnet
(les éditions INSERM 1981)
N 8237
Population
DIAGNOSTIC Mesure de paramètres
Sujets malades
Sujets non malades
N 7746 Pop.Initiale

• Durée du suivi
• 1977
• (6.6 années
• en moyenne)

1
n 169 P. de vue n 143
Examens de surveillance Diagnostic
2
3
4
Sujets non malades
Nouveaux malades
ANALYSE
42
Comparaison de la mortalité dans la population
masculine française (50-54 ans) et dans létude
prospective parisienne
43
Coefficients et signification de chaque variable
dans la formule donnant le risque annuel
44
Estimation du risque absolu
Dans une première étape la  fonction de
risque  du sujet est calculée de la manière
suivante
C 0.80 x cholestérol (g/l) 0.145 x pression
systolique (cm Hg) 0.031 x nombre de
cigarettes (jour) 0.86 (si le sujet est
diabétique
Dans une deuxième étape , son risque individuel
est lu dans le tableau donnant le risque absolu
en fonction de lâge et de la valeur de C
Exemple Pour un sujet diabétique avec 2.6 g/l
de cholestérol, 15 cm Hg de TA et fumant 20
cigarettes par jour on obtient C 0.80 x 2.6
(g/l) 0.145 x 15 (cm Hg) 0.031 x 20
(cig/jour) 0.86 x 1 5.7
45
Risque absolu selon lâge en fonction de la
valeur de la fonction de risque
Exemple le sujet défini dans lexemple
précédent présente, à lâge de 50 ans, a plus
dune chance sur dix de faire une complication
ischémique du cur dans les cinq années (C 5.7)
46
Risque relatif pour un sujet non diabétique
47
Risque relatif pour un sujet diabétique
48
Comment passer de la NOTION DE RISQUE à la NOTION
de CAUSE

• Lassociation résiste-t-elle à lépreuve
  statistique ?
• Lhypothèse à la base de lassociation est-elle
  biologiquement possible ?
• (vérification in vitro et in vivo)
• Lassociation est-elle assujettie à une relation
  Dose Effet ?
• La relation est-elle spécifique ?
• Les études antérieures ont-elles obtenues des
  résultats qui vont dans la même direction ?
• Une autre variable nest-elle pas la VRAIE
  VARIABLE EXPLICATIVE ?
• (cf. variable de confusion)
• 7. Y-a-t-il une autre cause commune à une
  exposition au facteur ?

La réponse à ces questions permet de conclure
vis-à-vis de létiologie de la maladie