Structuration du dossier mdical: SOAP, POMR, CISP et CIM

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Structuration du dossier médicalSOAP, POMR,
CISP et CIM

• Michel Roland
• Département Médecine Générale ULB
• Fédération des Maisons Médicales

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Aspects historiques

• Le dossier médical des Egyptiens soins et
  enseignement.
• Début du 20e siècle le médecin, tout seul et
  sans dossier
• Du berceau au tombeau,
• Tout dans la tête,
• Permanence et continuité,
• Médecine humaniste (centrée sur le sujet, dont le
  bonheur et lépanouissement constituent la fin
  philosophique).

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Rôle central de la médecine de famille

• Le médecin de famille voit la presque totalité
  des problèmes de santé de la population,
  dhabitude à leur émergence, sinon à un stade
  quelconque de leur évolution.
• Il en résout à son niveau de soins plus de 90 .
• Il voit en 1 an 75 de sa population, en 2 ans
  85 , en 3 ans 95 .

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Le dossier médical et le système d information

• Le relevé d information au quotidien par le
  dispensateur face à son patient, et qui constitue
  son dossier médical dans un objectif initialement
  et prioritairement clinique, est également utile
  pour
• la gestion de la pratique,
• la formalisation dun contrat de soins,
• le dossier médical central,
• la carte à puce,
• le travail en groupe,
• la micro-épidémiologie,
• l assurance de qualité,
• l enseignement,
• la formation continue
• la recherche,
• la défense médico-légale,
• l épidémiologie générale,
• la décision politique.

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Le système dinformation
Vers le patient Promotion de la santé
Vers autres dispensateurs et hôpitaux
Transfert d information
OPERATION
DOSSIER MEDICAL ORIENTE EPISODES
GESTION DU QUOTIDIEN
Contacts patients
Données patients
Données de santé communautaire
MICRO-EPIDEMIOLOGIE
ASSURANCE DE QUALITE
ANALYSE
Enseignement Recherche
Politique de santé
Transfert d information
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MG référence
Infirm.
Pharmac.
M. Spéc.
Patient
MR(S)
DMG
Labo. Rx Polyclin.
Kiné
Sécurisations - authentification - accès
- cryptage
Dispensateur non Crisnet
Client S3
Identification du médecin ou identification
 CRISNET 
Serveur S3
Centre Flow
Serveur
Client S3
Client S3
Hôpital Brugmann
Hôpital Saint-Pierre
Serveur Néph
Serveur Résult.
Stats
Labo, radio et courrier médical
Admission
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Les concepts traditionnels

• Le contact S.O.A.P.
• Subjective raisons de rencontre, anamnèse,
  procédures
• Objective examen clinique, laboratoire,
  imagerie, avis
• Assessment (episod) étiquette du contact
• Planification échéances, traitement
• P.O.M.R. problem-oriented medical record
• C.I.S.P.

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Le contact de soins
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Problème de santé(health problem, health issue)
Toute préoccupation liée à la santé dun patient,
déterminée par le patient ou par le prestataire
de soins
Un problème de santé peut devenir un problème de
soins et un épisode de soins
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Un problème de santé peut être

• un (ensemble de) symptôme(s),
• un syndrome,
• un (ensemble de) facteur(s) de risque,
• une (des) condition(s) de vie,
• une dysfonction,
• une invalidité,
• un handicap,
• une maladie, avec ou sans diagnostic,
• un mal-être,
• etc.

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Lépisode de soins

• Un épisode de soins correspond à la période qui
  part de la première présentation dun problème de
  santé (ex. une maladie) à un dispensateur de
  soins jusquau dernier contact pour ce même
  motif.

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Lépisode de soins pour un problème de santé
Symptômes
Maladie
Résolution
Besoin de soins
Demande de soins
La flèche du temps
C1
C2
C3
C4
Contacts
Episode de maladie
Episode de soins
Episode de soins
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Labellisation des logiciels

• Démarche collective au long cours décideurs
  politiques, dispensateurs, développeurs.
• Caution officielle des différentes parties.
• Importance du label de qualité, basé sur une
  série de critères (cliniques et techniques) et
  amenant une récompense financière.
• Processus dassurance de qualité, incitative et
  non répressive.

Objectif augmenter la qualité des logiciels
médicaux électroniques
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Quelques critères de qualité

• Attributs des données médicales et signalétiques.
• Sécurité, accessibilité.
• Ergonomie.
• Structuration du dossier grâce à 7 concepts
  structurants.
• Présence dun échéancier (ex. vaccins).
• Utilisation de la CISP (thesaurus) et de la
  banque des médicaments CBIP.
• Exportation possible des données pour traitement.
• Format de transfert standard.
• Aide en ligne, documentation, support technique.

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Les nouveaux concepts structurants (DPRS 1
2)

• Elément de soins
• Démarche
• Contact de soins
• Sous-contact
• Service
• Période
• Prestataire

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Concept 1 élément de soins

• Définition concept le plus général du dossier
  correspondant à toute donnée de santé entité
  (pathologique ou non) pouvant justifier pour le
  patient une prise de contact avec un prestataire
  de soins et devenant alors un élément
  structurant. Contient au moins un service,
  implique au moins un contact de soins. Lélément
  de soins est un concept orienté patient
  (relation avec épisode et health issue).

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Concept 2 démarche

• Définition ensemble de services sous la
  responsabilité dun seul prestataire pour un seul
  élément de soins. Exemples
• mise au point,
• prévention,
• traitement initial ou chronique,
• suivi,
• réhabilitation,
• prise en charge en urgence.

Notion dobjectif
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Concept 3 contact de soins

• Définition un contact de soins est défini au
  moment où un prestataire valide une information
  introduite dans le dossier via un service (après
  un intervalle de temps ininterrompu pendant
  lequel ce prestataire effectue des services chez
  le patient ou accède à son dossier).

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Concept 4 sous-contact

• Définition partie dun contact de soins
  spécifiquement liée à une démarche et donc, par
  définition, à un (seul) élément de soins

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Concept 5 service

• Définition toutes manipulations (ajouts,
  modifications, suppressions) dinformations par
  un prestataire reliés à un ou plusieurs
  sous-contacts le plus souvent, association
  service/résultat de service (relation directe
  avec procédure et résultat de procédure).

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Concept 6 période

• Définition intervalle de temps (ouvert ou
  fermé). Les périodes structurent le dossier
  suivant un axe temporel, en regroupant un
  ensemble déléments structurants, indépendamment
  du prestataire.

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Concept 7 prestataire

• Définition un professionnel ou une équipe de
  professionnels de santé reconnus, susceptibles de
  délivrer des services au cours dun processus de
  soins à un patient. Un prestataire peut être
  identifié par exemple par lappartenance à une
  même discipline et lutilisation du même dossier
  électronique sous la responsabilité dun
  dispensateur (ex. les médecins dune maison
  médicale).

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Lélément de soins
Symptômes
Le prestataire
Maladie
Résolution
Besoin de soins
Demande de soins
La flèche du temps les périodes
C1
C2
C3
C4
Démarche 1 C1 C2
Démarche 2 C3 C4
Episode de maladie
Elément de soins
Services
(Sous-)contacts C1 à C4
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Quest-ce que structurer ?
La structure est la manière dont un édifice est
construit, lagencement des pièces dun bâtiment
(à laide déléments structurants).
Pourquoi structurer ?

• Pour ordonner,
• Pour communiquer,
• Pour évaluer.

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La structure dune maison et dun logiciel
médical électronique
déménagement

• Larchitecture (le  design  du développeur).
• Les pièces (la structure, les catégories de
  concepts structurants) et leurs communications
  (les relations entre les concepts).
• Les meubles (introduisent la variété dans chaque
  concept structurant).
• Les matériaux pour construire les meubles
  (thesaurus et classifications).

• Ces nouveaux concepts sont basés sur des
  concepts et des standards anciens.
• Les définitions permettent de parler un langage
  commun, applicable à tous les logiciels.
• Ces concepts sont structurants ils améliorent
  la qualité du recueil et des échanges de données.

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La grille de la CISP
01 - 29
30 - 49
50 - 59
60 - 61
62
63 - 69
70 - 99
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S Code CISP
P Code CISP
A Code CISP
O
Faire vaccin Di/Te A44
Counseling vacc. tétanos A45
Demande vaccin tétanos A44
                                                 
Episode préventif Ire E1 A98
Échéance vacc. tétanos A44
Demande test HIV B33
Faire prise de sang B33
Episode préventif IIre E2 A98
Problèmes au travail Z05
Counseling MST dont HIV X45
Nouveau RV (résult. test HIV) B63
Crise de couple Z12
Sentiment de tristesse E3 P03
Longue anamnèse P58
Sentiment de tristesse P03
Rédaction ITT P62
TA élevée E4 K85
Nouveau RV (discussion) P63
Episode initié médecin K64
Examen général rapide A31
1ère consultation 01/02
Prise de TA K31
Nouveau RV (TA) K63
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S Code CISP
A Code CISP
P Code CISP
O
Résultat test HIV B63
Counseling MST/SIDA X45
Crise de couple Z12
Peur du SIDA E2 B25
Discussion visée psychothérap. P58
Contact programmé psy P63
Prolonger ITT P62
Sentiment de dépression E3 P03
                                               
Problèmes au travail Z05
Référence psychologue P66
Prescript. anti-dépress. P50
Idées suicidaires P77
Pas de maladie E4 A97
Nouveau RV discussion P63
Sentiment de dépression P03
Examen général complet A30
Prise de TA programmée K63
Prise de TA K31
Réassurance HTA K45
2e consultation 15/02
29
O
S Code CISP
P Code CISP
A Code CISP
       
             
Contact programmé psy P63
Crise de couple Z12
Discussion visée psychothérap. P58
Problèmes au travail Z05
Prolonger ITT P62
                           
Dépression E3 P76
Renouv. anti-dépress. P50
Idées suicidaires P77
Nouveau RV discussion P63
Sentiment de dépression P03
3e consultation 29/02
30

• Elément de soins E1 
• épisode préventif Ire (01/02/02)
• Ouvert le 01/02/02, fermé le 01/02/02
• Démarche  prévention et éducation à la santé
• Sous-contact 01/02/02  services (résultats des
  services)
• Anamnèse (demande vaccin tétanos)
• Education à la santé (Counseling vaccin tétanos
  et diphtérie)
• Vaccination (vaccin tétanos/diphtérie fait)
• Programmer vaccination (vaccin TeDivax rappel 10
  ans
•  
• 2. Elément de soins E2 
• épisode préventif IIre (01/02/02) ? peur du SIDA
  (15/02/02)
• Ouvert le 01/02/02, fermé le 15/02/02
• Démarche  prévention
• Sous-contact 01/02/02  services (résultats des
  services)
• Anamnèse (demande test HIV)
• Education à la santé (Counseling MST/SIDA)
• Prélèvement sang (prise de sang faite)
• Démarche éducation à la santé

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• 3. Elément de soins E3 
• sentiment de tristesse (01/02/02) ? sentiment de
  dépression (15/02/02) ? dépression (29/02/02)
• Ouvert le 01/02/02
• Démarche  mise au point et traitement
• o         Sous-contact 01/02/02  services
  (résultats de services)
• Anamnèse (triste, problèmes au travail, crise de
  couple)
• Rédaction certificat (incapacité de travail)
• Examen général rapide (TA élevée)
• Convenir dun nouveau rendez-vous (échéancier)
• o         Sous-contact 15/02/02  services
  (résultats de services)
• Entretien à visée thérapeutique (entretien long)
• Rédaction certificat (prolongation ITT)
• Médicament (prescription danti-dépresseur)
• Référence psychologue (téléphoner collègue
  psychologue)
• Examen général complet (banal)
• Convenir dun nouveau rendez-vous (échéancier)
• Démarche  suivi
• o         Sous-contact 29/02/02  services
  (résultats de services)
• Entretien à visée thérapeutique (entretien long)

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• 4. Elément de soins E4 
• tension élevée (01/02/02) ? pas de maladie
  (15/02/02)
• Ouvert le 01/02/02, fermé le 15/02/02
• Démarche  mise au point diagnostique
• Sous-contact 01/02/02  services (résultats de
  services)
• Initiation dun nouvel élément de soins
• Examen général rapide
• Prise de TA
• Convenir dun nouveau RV (échéancier)
• Sous-contact 15/02/02  services (résultats de
  services)
• Prise de TA
• Counseling, réassurance

33
Merci pour votre attention