Objectifs

1
La prise en charge du fumeur en médecine générale
0

• Objectifs
• 1. Identifier les patients qui sont fumeurs,
• 2. Recueillir l'histoire du tabagisme,
• 3. Classer les fumeurs dans un des stades
  préparatoires du sevrage,
• 4. Motiver les fumeurs hésitants à changer,
• 5. Utiliser une stratégie basée sur les
  aptitudes,
• 6. Comprendre les facteurs qui produisent la
  reprise et ceux qui maintiennent l'abstinence.

Source chapitre 2 du livre Educating Medical
Students about Tobacco Planning and
Implementation, Richmond R (ed.), 1997
2
Identifier les fumeurs
1

• Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas
  identifiés par les médecins.
• L'identification est plus facile quand le
  patient présente une maladie liée au tabac.
• En pratique générale, le patient se présente
  souvent avec un problème non lié au tabac.

3
Débat Inscrire le tabagisme dans les signes
vitaux(les questions sont distribuées sur des
petits papiers (cf utilitaire) ou démasquées une
à une)
1
Inscrivez-vous parfois le tabagisme de vos
patients sur vos dossiers d'observation ou vos
fiches électroniques ?
Inscrivez-vous systématiquement le tabagisme en
cas de maladie possiblement liée au tabac ?
Inscrivez-vous le tabagisme en cas de
consultation motivée par un problème totalement
indépendant du tabac ?
Mettez-vous une marque "fumeur" sur le dossier de
vos patients ?
4
Inscription du tabagisme dans les signes vitaux
1

• Le tabagisme doit être inscrit à côté du poids
  et de la pression artérielle sur les dossiers
  médicaux de tous les patients.
• Le malade doit savoir que le médecin s'intéresse
  à ce signe comme aux autres signes vitaux.
• Mettre une pastille sur le dossier est efficace.

5
Quelle est la meilleure formulation pour demander
à un patient si il est fumeur ?
1

• 1-
• 2-
• 3-
• 4-
• 5-

6
Quelle est la meilleure formulation pour demander
à un patient si il est fumeur ?(Quelques
propositions)
1

• 1- Fumez-vous ?
• 2- Fumiez-vous quand vous êtiez plus jeune ?
• 3- Avez-vous déjà essayé darrêter de fumer ?
• 4- Où en êtes-vous avec le tabac ?
• 5- Combien fumez-vous ?
• 6- Est-ce que lon fume dans votre entourage ?
• 7- .

7
Recueillir l'histoire du tabagisme
2
Une évaluation de l'histoire du tabagisme d'un
patient inclus

• Nombre de cigarettes fumées par jour (jours de
  travail et jours de repos)
• Ancienneté du tabagisme (âge début, début
  régulier, nombre années)
• Histoire des maladies et des facteurs de risque
  de maladie
• Histoire familiale
• Type d'utilisation du tabac fréquence,
  facteurs poussant à allumer une cigarette
• Niveau de dépendance
•  Précédentes tentatives d'arrêt
• Utilisation de médicaments
• (cette histoire se construit au cours des
  consultations successives)
• NOTES
• Certains fumeurs sous-estiment la quantité de
  tabac fumé, aussi vous pouvez parfois, dans la
  question, exagérer la quantité de cigarettes
  fumées Fumez-vous 40 cigarettes ?
• Un cahier journalier peut aider les fumeurs à
  identifier leur type de tabagisme.

8
Stades de préparation au changement
3

• Autrefois on proposait le même programme
  quel que soit le stade de préparation du fumeur à
  l'arrêt.
• Cette démarche peut être efficace à l'hôpital
  devant un malade atteint d'une maladie liée au
  tabac mais non en pratique de médecine de
  famille.
• Le taux de succès de cette approche est
  supérieur à celui obtenu avec le conseil minimal.
• Le stade de préparation au changement est un
  modèle dynamique, le fumeur changeant souvent de
  stade.
• Lexpérience des tentatives antérieures doit
  encourager le fumeur à quitter le tabac.

9
Les stades de préparation à l'arrêt du tabac
3
Ne recommence pas
25-50
Maintien
Fumeur satisfait
Recommence
Arrête
10-30
40-60
Essaie darrêter
Envisage de sarrêter
Décide de sarrêter
préparation
Source Prochaska and Di Clemente, Am
Psychologist 1999,471102
10
Diagnostic du stade de préparation à l'arrêt du
tabac
3

• STADE QUE FAIRE ?
• Non prêt Brève information pour quitter le
  tabac.
• 25-50 Inviter à revenir.
• Hésitant Peser le pour et le contre du tabac.
• 40-60 Discussions concernant le tabac, par
  exemple
• santé, arrêt, prise
  de poids, effets sur la santé
• Inviter à revenir
• Ce stade prend du temps.
• Prêt Préparation, fixer avec le patient le jour
  d'arrêt,
• 10-30 Suivi pour prévenir les reprises.
• Maintien S'enquérir à intervalles réguliers et
  valoriser larrêt.
• Reprise Encourager à penser aux aspects négatifs
  du tabac et aux
• bénéfices de larrêt.
• (beaucoup
  dex-fumeurs reprennent dans l'année).

11
Conduite à tenir selon le stade de préparation
3
Non prêt Conseil minimal
Hésitant Interview motivation
Prêt Aide au sevrage
12
Où en êtes-vous actuellement de votre tabagisme ?
3
Je ne veux pas arrêter. Je suis content d'être
fumeur, cela me plait, je suis bien.
pas prêt Médecin-gtdonner un message court ,
(conseil minimal) puis .. si vous changez
davis..
Je pense m'arrêter mais je ne suis pas sûr d'être
prêt pour le moment. Médecin --gtNous allons en
parler.
hésitant Médecin --gtVoulez-vous en parler
maintenant ?
Je veux arrêter. Il me faudra probablement de
l'aide. Il y a pour moi plus d'inconvénients que
d'avantages à continuer à fumer.
prêt Médecin-gtJe peux vous aider à arrêter.
13
Exercice Jeu de rôle
3

• Jeu de rôle nécessitant une participation active
  pour apprendre aux participants les stades de
  préparation au changement.
• Deux solutions
• Soit 3 volontaires montent à la tribune.
• Soit tous les participants se mettent par groupe
  de 3
• - un est le patient,
• - un est le médecin,
• - un est l'observateur.

14
Exercice - Rôle du patient
3

• Vous êtes un chauffeur de taxi de 45 ans qui fume
  environ 20 cigarettes par jour depuis 20 ans.
• Vous allez chez votre médecin pour une lombalgie.
  
• Vous toussez de temps en temps (vous pouvez
  compléter l'histoire du patient).
• Vous choisissez à quel stade de préparation de
  l'arrêt du tabac vous êtes pour ce rôle.

15
Exercice - Rôle du médecin
3
Supposez que vous avez identifié que le patient
est un fumeur.

• 1- Recueillir l'histoire du tabagisme du
  patient.
• 2- Poser la question Fumez-vous ?
• 3- L'objectif pour le médecin est de déterminer à
  quel stade de préparation est le patient.

16
Exercice - Rôle de l'observateur
3

• Il regarde l'interaction entre le médecin et le
  patient.
• A la fin du jeu de rôle, il demande

1- Le patient ressemblait-il à un vrai patient
? 2- Le médecin a-til identifié le stade de
préparation au changement ? 3- Est-ce que le
médecin a affecté le patient au stade approprié
de préparation à l'arrêt du tabac ?
17
Il faut que le médecin utilise au maximum ses
ressources disponibles
3

• Ne passer que peu de temps avec les fumeurs qui
  ne sont pas prêts à arrêter de fumer.
• Passer plus de temps avec les fumeurs qui sont
  plus susceptibles de recevoir le message du
  médecin.
• Garder plus de temps pour les fumeurs qui sont
  prêts à arrêter.
• Ce modèle de prise en charge, en fonction du
  stade de préparation, peut être utilisé pour
  d'autres problèmes de mode de vie comme la perte
  de poids.

18
entretien de motivation (Section 4)

• Identifier les fumeurs
• Soulever le problème du tabac
• Recueillir l'histoire tabagique
• Classer les fumeurs dans un stade de préparation
  au sevrage
• Intervenir en utilisant le traitement approprié

3
Recueillir histoire (Sections 1-2)
Diagnostic (Section 3)
Prise en charge (Sections 4-6)
prêt à l'arrêt
non prêt à arrêter
stratégie basée sur l'aptitude (Section 5)
brève info conseil mini
prévenir la reprise (Section 6)
19
Conseil minimal
3
Est-ce que vous fumez ?
oui
non
Est-ce que vous voulez arrêter ?
oui
non
Donnez un document
Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p
53
20
Conseil bref arrêt du tabac
3
Est-ce que vous fumez ?
Voulez-vous arrêter ?
Pourquoi ?
Que naimez-vous pas dans le fait de fumer ?
Comparez les raisons pour arrêter et continuer
Quelle est votre motivation pour arrêter de
fumer dans le mois ?
Jusquà quel point avez-vous confiance en votre
capacité à arrêter ?
Que pouvons-nous faire ensemble pour augmenter
votre motivation , votre confiance ?
Suivi à chaque rencontre parler du tabac
Source Conférence Consensus Tabac, Edimark 1998 p
53
21
Exercice conseil minimal (en discussion
par groupe de 3)
3
Pensez à un (une) malade que vous avez vu
aujourdhui ou récemment dont vous ne connaissez
pas le statut tabagique.A quel moment
auriez-vous pu glisser le conseil minimal ?

22
Entretien de motivationMotiver le fumeur
hésitant au changement.Les avantages et les
inconvénients du tabagisme
4

• L'ambivalence et l'incertitude sont des éléments
  importants de la prise de décision.
• La décision doit être basée sur un processus de
  pondération des arguments positifs et négatifs.
• La technique de l'entretien de motivation
  implique de peser les éléments pour et contre la
  poursuite du tabagisme.
• La technique est appropriée pour les fumeurs
  hésitants.
• L'entretien de motivation permet au patient
  d'exprimer ses problèmes et ses craintes
  (problèmes de santé, symptômes de sevrage, prise
  de poids ...).

23
Exercice Entretien de motivation à changer
4
Qu'aimez-vous dans le fait de fumer ?
Que n'aimez-vous pas dans le fait de fumer ?
Le pour
Le contre
24
Aide exercice pour motiver les fumeurs hésitants
à changer
4
Peser le pour et le contre de l'arrêt du tabac en
4 étapes
étape 1 demander "Qu'aimez-vous dans le
fait de fumer ?" étape 2 demander "Que
n'aimez-vous pas dans le fait de fumer ? " étape
3 résumer ce que vous avez compris des
arguments pour et contre du patient étape 4
demander Quand arrêteriez-vous ? "
25
Exercice Entretien de motivation (2)
4
Quelles sont vos craintes à larrêt ?
Quattendez-vous de larrêt ?
Le pour
Le contre
26
Hésitants peser le pour et le contre
4
27
Exercice Jeu de rôle d'entretien de motivation
4

• Rôle du patient
• Vous êtes un homme d'affaires de 35 ans qui fume
  40 cigarettes par jour depuis 15 ans. Vous
  consultez votre médecin pour une céphalée.
• Vous avez de temps en temps des nausées. (NB
  vous pouvez enrichir l'histoire du patient).
• Vous êtes hésitant sur votre conduite tabagique.

28
Exercice Rôle du médecin
4

• Imaginez que vous avez identifié que le patient
  est un fumeur.

étape 1 demandez "Qu'aimez-vous dans le fait
de fumer ?" étape 2 demandez "Que
n'aimez-vous pas dans le fait de fumer ? " étape
3 résumez ce que vous avez compris des
arguments pour et contre du patient étape 4
demandez Envisageriez-vous darrêter dans le
mois qui
vient ? "
29
Exercice Rôle de lobservateur
4
Regardez les interactions entre le médecin et le
patient. A la fin du jeu de rôle demander

• (1) qu'est-ce-que le jeu de rôle vous apprend
  sur l'entretien de motivation ?
• (2) le médecin avait-il l'air à l'aise en
  utilisant cet entretien?
• (3) au patient de commenter ce style de
  communication entre le médecin et le malade
• (4) est-ce que le patient paraît à l'aise en
  prenant sa propre responsabilité pour changer ses
  habitudes?
• (5) quels sont vos commentaires sur le jeu de
  rôle comme technique d'apprentissage ?

30
Motivation à arrêter
5
Une échelle analogique peut permettre daider à
savoir où en est le malade dans sa préparation à
larrêt.
Pas prêt du tout
Totalement prêt
31
Conseils pour les patients prêts à larrêt
5

• Faire préciser les raisons du désir de larrêt,
• Le patient fixe une date darrêt (pas durgence),
• Faire récapituler les barrières à larrêt,
• Mettre en place un plan pour prévenir les
  tentations,
• Conseiller de sappuyer sur famille et amis.

Source American Lung Association
32
Les fiches du CFES un outil pour préparer,
aider et suivre l'arrêt
5

• Le CFES met à disposition des médecins une série
  de fiches pour les patients Tabac Ouvrons le
  dialogue
• Arrêter de fumer ? pour les
  salles d'attente
• Le saviez-vous ? pour la
  préintention
• Quel fumeur êtes-vous ? pour la
  préparation
• Comment arrêter de fumer ? pour connaître les
  techniques d'arrêt
• Où en êtes-vous ? pour tester dépendance
  et motivation
• Ce que vous attendez, ce que vous redoutez ?
  pour les hésitants
• L'arrêt du tabac où en êtes-vous ? pour
  le suivi de l'arrêt

33
Une des 7 fiches du CFES
5
Ces fiches sont présentées sous forme de bloc et
sont aisées à utiliser en consultation.
34
Les éléments du plan d'arrêt du tabagisme
5

• Connaître les fumeurs
• 1- identifier les fumeurs,
• 2- s'enquérir du nombre de cigarettes
  actuellement fumées, faire enregistrer le mode de
  tabagisme sur un cahier (auto-surveillance),
• Diagnostiquer le stade de préparation et le faire
  évoluer
• 3- évaluer le stade de préparation du patient à
  arrêter de fumer,
• 4- encourager la motivation du fumeur à arrêter
  de fumer, engager un entretien de motivation pour
  envisager les arguments pour et contre le
  sevrage,
• 5- si le patient n'est pas prêt à arrêter,
  encouragez-le à reconsidérer son habitude et
  offrez de l'aide,
• 6- si le patient est au stade d'hésitation,
  conduire un court entretien de motivation,
  ---gt

35
Les éléments du plan d'arrêt du tabagisme (suite.)
5

• Préparer à larrêt
• 7- si le patient est prêt à arrêter, encouragez
  le à fixer le jour de l'arrêt (pas durgence),
  
• 8- personnaliser les effets sur la santé si le
  patient est intéressé par ces problèmes,
• 9- fixer pour but d'être un jour définitivement
  non fumeur
• 10-mesurer le niveau de dépendance,
• Aider à larrêt
• 11-encourager l'arrêt complet du tabagisme
  plutôt qu'une réduction de la prise de
  cigarettes,
• 12-discuter les diverses alternatives et les
  compensations au tabagisme (à n'utiliser que de
  façon temporaire)
• 13-discuter l'utilisation des subtituts
  nicotiniques (gommes ou les timbres),
• 14-discuter les arguments pour l'arrêt, par
  exemple comment composer avec le stress du
  travail ou comment maintenir son poids,
• ........ ------gt

36
Les éléments du plan d'arrêt du tabagisme (suite)
5

• Suivre la période darrêt
• 15- donner des documents écrits qui peuvent
  renforcer les messages pour ne pas fumer,
• 16- établir un système de récompense à ne pas
  fumer aussi bien à court qu'à long terme,
• 17- lister les soutiens de la famille et des
  amis,
• Suivre après la période darrêt
• 18- identifier les situations à risque élevé de
  reprise tabagique et proposer des stratégies
  alternatives,
• 19- développer un plan d'urgence pour les échecs
  afin qu'ils soient vécus comme des expériences
  enrichissantes et non comme des échecs,
• 20- recommander des visites de suivi pour
  évaluer les progrès et discuter des buts atteints
  et des problèmes rencontrés.

37
Prévention des reprises
6

• Les reprises sont fréquentes
• 75-80 des reprises surviennent dans les 6 mois
  qui suivent le sevrage.
• Elles touchent 40-80 des ex-fumeurs à 1 an.
• Les reprises doivent être présentées comme des
  étapes dans la démarche darrêt (succès différé).
• Source Pierce et al, 1989

38
6
Exercice Décrivez des situations à risque de
(re)prise de cigarettes
39
Aide à lexercice situations à haut risque de
(re)prise de cigarettes
6
Les fumeurs (re)prennent particulièrement dans
des situations à risque

• prendre "juste une cigarette" pour voir,
• état d'émotion négative par exemple colère,
  frustration, dépression, ennui,
• conflit entre personnes, par exemple avec la
  famille ou au travail,
• pression sociale, directe par une personne, ou
  indirecte dans une situation où il y a d'autres
  fumeurs (comme lors d'une soirée),
• prise d'alcool, bons repas,
• se relaxer à la maison le soir, devant la TV...
• voir une augmentation du poids sur sa balance.

40
Modification de comportement
6

• Techniques comportementales
• Anticiper,
• Retarder,
• Echapper,
• Eviter,
• Distraire,
• Soutien social.
• Stratégie cognitive
• Se souvenir des difficultés à arrêter,
• Imaginer soit une image péjorative (odeur de
  tabac froid,), soit une image positive de sa vie
  sans tabac,
• Se remémorer les reprises et leurs raisons,
• Se remémorer les moyens de contrôle de soi.

Source Richmond Smokescreen program 1998
41
Plan de prévention des reprises
6

• Le patient et le médecin doivent apprendre à
  
• 1. reconnaître les signes d'alerte de reprise et
  anticiper,
• 2. identifier les situations à fort risque de
  reprise,
• 3. planifier des stratégies à court et à long
  terme comme alternative du désir dans ces
  situations à risque,
• 4. regarder les situations à haut risque comme
  des situations de renforcement de ses choix et
  les reprises comme un apprentissage d'expérience,
  
• 5. mettre en place des stratégies de prévention
  des menaces de reprises et des reprises,
• 6. étudier les changements de style de vie pour
  réduire les situations à haut risque c'est-à-dire
  la prise en charge du stress, le contrôle du
  poids et la réduction de la consommation d'alcool.