1
Épidémie de Légionellose,Conduite à tenir
Guy Meyer, Hôpital Européen Georges Pompidou,
Paris
2
Légionellose en France
Cas déclarés par an
BEH, 21 Juin 2005
3
Legionellose en France

• Sous estimation déclaration inconstante
• En 1998 370 déclarés, 715 retrouvés (labos, CNR)
  et 1124 estimés (modèle)
• Environ 3 fois plus de cas diagnostiqués que de
  cas déclarés (donc probablement gt 2000 cas en
  2001)
• Difficultés du diagnostic

Nardonne et al. Epidemiol Infect 2003 131 647-54
4
Conduite à tenir en cas d épidémie

• Recherche active des cas (courbe épidémique)
• Recherche et suppression de la source
• Mesures de protection (nosocomial)
• Prévention

5
Recherche active des cas
Prélèvement systématique en cas de pneumonie avec
au mieux une mise en culture des sécrétions
bronchiques
6
Recherche active des cas
En pratique, lexhaustivité est impossible avec
les méthodes diagnostiques actuelles
Murdoch. CID 2003 36.
7
Recherche active des cas

• 295 malades, Murcie, 2001, (tour
  aéro-réfrigérante)
• Diagnostic sérologique ou par culture, LP 1
• Sensibilité de lantigénurie 47.7
• Fine I 37.9
• Fine II 40.5
• Fine III 58.4
• Fine IV 56.1
• Fine V 85.7

Blazquez RM. Eur J Clin microbiol and Infect dis
2005
8
Déclaration aux autorités sanitaires
9
Recherche de la source
En principe facile - installation à risque
dans la période d incubation 2-10 jours avant
le début des symptômes
En pratique plus difficile - début des
symptômes pas toujours facile à préciser -
période d incubation plus variable
10
De 1976 à 1999de Philadelphia à Bovenkarspel

• Congrès American legion
• Novembre 1976
• Hôtel Stratford-Bellevue
• Philadelphie
• environ 4400 participants
• 221 cas, 34 décès
• système climatisation
• Période incubation 2-10 jours pour 70/72 sujets
  étudiés (97 )
• sauf 2 patients gt 10 j
• 1 cas 16 jours
• 1 cas 26 jours

Fraser, NEJM, 1977, 297, 11189-97
11
De 1976 à 1999de Philadelphia à Bovenkarspel

• Exposition florale Westfriese flora
• Bovenkarspel, Pays-Bas
• 77061 visiteurs
• 188 cas, 17 décès
• 2 bains à remous L. pneumophila (id génotype
  cas) et un asperseur contaminés
• 136 cas (1 seule visite)
• Période dincubation 2-19 j
• (médiane 7 jours)
• 16 des cas (n22) gt 10 jours

Den Boer, Emerg Inf Dis, 2002, 8 37-43.
12
Installations à risque

• Réseaux deau chaude sanitaire
• Tours aéroréfrigérantes
• Humidificateurs, bacs de condensation
• Bains à remous, fontaines décoratives

13
Installations à risque

• Réseaux collectifs de distribution deau chaude
• Australie  37
• Paris  70
• Royaume Uni  11
• Installations individuelles
• Etats Unis  6-39
• Etablissements recevant du public
• Gironde  32 des prélèvements  48 des
  établissements

14
Tours aéroréfrigérantes
15
Tours aéroréfrigérantes

• Projection de fines gouttelettes deau froide
  sur le circuit deau chaude pour évacuer la
  chaleur dans un flux dair. génération dun
  aérosol (panache)
• LHVP  70 installations en 1995 
• 75 des équipements contaminés
• 25 gt 100 000 UFC/L

16
Tours aéroréfrigérantes
Principales épidémies communautaires récentes
liées à des TAR

• Paris 1998 20 cas
• Paris 1999 8 cas
• Ille et Vilaine 2001 22 cas
• Meaux 2002 22 cas
• Sarlat 2002 31 cas
• Montpellier 2003 30 cas
• Pas de Calais 2003-2004 86 cas

Source inVS
17
Tours aéroréfrigérantes

• Surveillance des installations classées
• Entretien des installations
• Culture 103 105 UFC/ L désinfection
• Culture gt 105 UFC/L arrêt et désinfection

18
Expositions à risque
BEH, 30/07/2002
19
Bains à remous, fontaines

• Danger pour le personnel dans l environnement
  immédiat et pour les utilisateurs
• Valeur cible lt 1000 UFC/L
• Si gt 1000 UFC/L désinfection

20
Épidémies et voyages

• Réseau de surveillance Européen (EWGLI)
• Légionellose et voyage dans les 10 jours
  précédant les symptômes
• Le pays du touriste avertit le pays visité
• 481 cas en 2001
• 72 foyers épidémiques (5 - 8 cas)

Lever F, Joseph CA. Eurosurveillance 2003 8 65
21
Épidémies hospitalières

• Représentent 13 des cas français en 2001
• Mortalité plus élevée (40 ) (terrain)
• Source réseau d eau chaude sanitaire gt Tours

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Eau chaude sanitaire des hôpitaux

• CCLIN Paris-Nord 2000 
• 68 des hôpitaux avec au moins un point gt 1000
  UFC/L
• DDASS Gironde 2000 
• 22 des hôpitaux avec au moins un point gt 1000
  UFC/L
• APHP 2002 (3000 prélèvements)
• 25 de points positifs 11 gt 1000 UFC/L
• Royaume Uni  70
• Etats Unis  60
• Espagne 85

23
Légionelle et hôpitaux autres sources

• Eau froide
• Tours aéro-réfrigérantes de l établissement
• Machines à glace
• Humidificateurs

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Légionellose nosocomiale (après un cas)

• Déclaration obligatoire, signalement
• Enquête épidémiologique
• Nosocomial certain  10 j
• Nosocomial probable  gt 1 j lt 10 j
• Prélèvements (eau chaude sanitaire TAR)
• Recherche dautres cas
• Utilisation deau ? sonde gastrique, aérosols

25
Légionellose nosocomiale
Mesures de protection des malades

• Suppression des douches
• Limiter les admissions de malades immunodéprimés
• Avertir les malades sortis depuis moins de 10
  jours ??
• Antibioprophylaxie ??

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Légionellose nosocomiale
Mesures techniques immédiates

• Choc thermique
• Purges
• Filtres 0,2µ
• Chloration eau chaude sanitaire

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Légionellose nosocomiale
Mesures techniques secondaires

• Maintenir une température aux points de puisage
  gt 50
• Supprimer les bras morts
• Faciliter la circulation de l eau
• Rechercher les entrées d eau froide dans l eau
  chaude

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Prévention

• Risque d acquisition
• Aux Etats Unis (evidence based)
• plus de 30 de points positifs
• En France (circulaire based)
• 1 point gt 1000 UFC/l
• Immunodéprimé1 point gt 50 UFC/L
• Recommandations
• Tous points lt 1000 UFC/L
• Secteurs immunodéprimés tous points lt 50 UFC/L

29
Prévention

• Surveillance du réseau
• Au moins un contrôle annuel
• 1 point pour 50 lits
• Mesures correctives si gt 1000 UFC/L (gt 50
  secteur ID)

30
Prévention

• Aucune des mesures techniques recommandées n a
  été évaluée (J Stout)
• Parmi les méthodes de désinfection, seule
  lionisation cuivre-argent a montré une
  efficacité sur le long terme dans plusieurs
  hôpitaux (Infect Control Hosp epidemiol 2003 24
  563)
• Le risque est plus faible quand le désinfectant
  de l eau de ville est la monochloramine (Lancet
  1999 353 272)
• Les UV au départ de l installation sont
  efficaces avant la colonisation du réseau (Infect
  Control Hosp epidemiol 2003 24 580)