du diagnostic''au projet dtablissement hospitalier

1
du diagnostic..au projet détablissement
hospitalier
Établissement Sanitaire et Médico-Social

• Le chemin à parcourir..

2
Ma mission

• Je prends la direction dun établissement
  sanitaire ou médico-social.
• Jai reçu une formation universitaire CAFDES,
  MASTER de la Santé, DESS .
• Dans le cadre législatif et réglementaire de cet
  établissement, je suis contraint de produire une
  fois tous les cinq ans un projet détablissement
  ou institutionnel.

3
Je minterroge.

• Quels sont les textes relatifs au type
  détablissement dans lequel je viens dêtre nommé
  ?
• Comment réussir le processus (du PE) afin que ce
  ne soit pas un pensum mais la création dune
  dynamique dun groupe pluridisciplinaire ?

4
Trois phases
Plan de lexposé

• 1. Le contexte
• le cadre législatif
• lenvironnement interne et externe
• 2. La méthode
• Le diagnostic
• Les objectifs.
• 3 . La phase institutionnelle le projet
  détablissement

5
1. Le contexte
Le contexte

• La référence au cadre législatif
• Le Schéma régional dorganisation sanitaire
• La définition du Projet détablissement
• La compatibilité du Schéma et du projet

6
Le schéma régional dorganisation sanitaire
Le contexte

• Le Champ dapplication du schéma dorganisation
  L 6121-3 Ordonnance n2000-548 du 15 juin 2000
• Le schéma dorganisation sanitaire vise à
  susciter les adaptations et les complémentarités
  de loffre de soins, ainsi que les coopérations,
  notamment entre les établissements de santé.

7
Le contexte
La carte sanitaire Un Schéma Régional
dOrganisation Sanitaire (SROS) est établi pour
chaque région sanitaire pour tout ou partie des
moyens dont la nature est arrêtée par la carte
sanitaire. Toutefois, des schémas nationaux ou
interrégionaux peuvent être établis pour
certaines installations ou activités de soins
mentionnées à larticle L.6121-2.
8
La définition du projet détablissementLe
contexte

•     L 6143-2 Ordonnance n2000-548 du 15 juin
  2000
• Le projet détablissement définit, notamment sur
  la base du projet médical, les objectifs généraux
  de létablissement dans le domaine médical et des
  soins infirmiers, de la recherche biomédicale,
• de la politique sociale,
• des plans de formation,
• de la gestion et du système dinformation.

9
La compatibilité du Schéma et du Projet
détablissement
Le contexte

• Ce projet, qui doit être compatible avec les
  objectifs du schéma dorganisation sanitaire,
  détermine
• les moyens dhospitalisation,
• de personnel
• déquipement de toute nature dont létablissement
  doit disposer pour réaliser ses objectifs

10
Le Projet détablissement doit sinscrire dans le
Schéma.
Le contexte

• Il détermine lorganisation territoriale des
  moyens de toute nature, compris ou non dans la
  carte sanitaire, qui permettra la réalisation des
  objectifs mentionnés à larticle L.6121-1. Il
  peut comporter des recommandations utiles à la
  réalisation de ces objectifs

11
La phase diagnostic

• Pour aborder la phase diagnostic, je dois
  connaître
• Lenvironnement territorial
• Lenvironnement externe
• Lenvironnement interne

12
Lenvironnement territorial

• la géographie humaine et laménagement du
  territoire,
• les données épidémiologiques du secteur sanitaire
  concerné,
• le SROSS et offres ambulatoires et hospitalières,
• le portrait du rayon dattraction du centre
  hospitalier concerné

13
Au sein de quel environnement externe évolue mon
établissement ?

• La carte sanitaire (lits et places)
• La concurrence (public-privé)
• Les tutelles (CR, CG, ARH, DDASS.)
• Les réseaux de soins (MCO, HAD, Soins de suite
  etc.)
• Les services sociaux et médicaux sociaux
• Les prestataires de services

14
Son environnement interne, un véritable aquarium

• Les locaux et aires daccueil
• Le plateau technique
• Les acteurs
• Les S.A.E (statistiques annuelles) et les
  rapports dactivité
• La structure juridique (public, privé ?)
• Existe-il un projet détablissement ?
• Existe-il des indicateurs de suivis ?

15

• Les comptes rendus de CA, CE, CME
• Les contrats dobjectifs et de moyens.
• Les intervenants libéraux
• Les bénévoles (animations)
• Les dossiers de suivi de lHACCP, la gestion des
  risques hospitaliers
• Le personnel médicaux, paramédicaux ou non
  salariés

16
Tout ny est pas , alors que faire ?

• Mon prédécesseur était isolé, malade, puis
  absent
• Où en était il ?
• À la lecture des documents existants,
• A lécoute de ses subordonnés,
• Le quen dira t-on, que dit-il ? Et pourquoi ?
• Je dresse un premier état des lieux le plus
  objectif possible, sans état dâme!

17
Mes premiers pas.sur le terrain

• Jécoute, je regarde, jobserve,
• Je questionne (le QQOQCP, ça aide beaucoup)
• Je lis, Je note, je compare, Je ne juge pas,
• Je nai pas davis .du moins pas pour linstant
• Je ne conseille pas, on verra plus tard,
• Je ne décide que dans lurgence.. .

18
Mais comment vais-je faire mon diagnostic ?

• Je découvre lexistant
• Un historique, dans le livret daccueil, bien
  succinct
• Des documents avec deux rapports dactivité
  médicale agrées par les tutelles (ARH et DDASS)
• . Les SAE annuelles.
• Un projet détablissement de 2002 avec la
  description de

19
PE et secteurs dactivité
Le projet détablissement 2001-2005 décrit

• A- Lorganisation de la prise en charge des
  patients au travers du plateau technique
• B- Lorganisation de la prise en charge des
  patients au travers des bâtiments
• C- Le personnel médical et paramédical et son
  activité de soins
• D - Les services logistiques

20
PE et secteurs dactivité
A- Lorganisation de la prise en charge des
patients au travers du  plateau technique 

• Du secteur opératoire (salles opératoires..)
• Des équipements techniques à disposition de
  létablissement matériel soumis à autorisation
  nationale (CNOSS) (radiothérapie, imagerie
  médicale) ou au CROSS (matériel lourd sans
  autorisation)
• Des services spécifiques (HAD, HJ, et sécurité
  anesthésique)
• Des services techniques (stérilisation, pharmacie
  interne..)

21
B- Lorganisation de la prise en charge des
patients au travers des  bâtiments 
PE et secteurs dactivité

• Les Projets en cours il existe un plan triennal
  daménagement des espaces de parkings et dune
  extension du service de dialyse. Où en
  sommes-nous ? Il ny a pas de chantier en cours.
  Ce nest pas le plus urgent
• La commission de sécurité a donné un avis
  favorable douverture au public en mai 1998 et
  la dernière commission a donné un avis favorable
  avec de multiples réserves à lever sous six mois
  ! Là, je dois minquiéter !

22
C- le personnel médical et paramédical et son
activité de soins
PE et secteurs dactivité

• Le corps médical
• Le personnel paramédical
• Les soins proprement dits présentent des atouts
  et des insuffisances selon un rapport fait par
  léquipe médicale (CME) et soignante qui met en
  exergue
• Le manque de moyens personnels, équipements, pas
  de réalisation des projets, pas suivi de ce qui
  se fait, pas linformations,..pas de gestions
  des risques professionnels..

23
D - Les services logistiques
PE et secteurs dactivité

• Accueil et évaluation
• Hôtellerie,
• Lingerie
• Restauration, cuisine
• Contrôle du matériel,
• Nettoyage,
• Évacuation des déchets hospitaliers

24
PE et secteurs dactivité

• Dossier du patient,
• Circuit de la facturation,
• Traitement des SAE
• CLIN et évaluation
• Coordination des vigilances (hémovigilance,
  pharmacovigilance, matériovigilance,
  infectiovigilance.
• Le DIM directeur des informations médicales
  informatisés
• Engagement de létablissement dans une démarche
  qualité formalisé mais qui ne vit pas
• Commission de conciliation,

Organisation administrative
25
PE et secteurs dactivité

• Je ne trouve pas trace dune évaluation des
  projets mis en uvre, pas dindicateurs de suivi,
  pas dactions correctives, pas de service de
  documentation avec les procédures et les
  protocoles, où sont-ils ?. Je dresse donc un
  état des lieux de ce qui se voit, se lit, se dit,
  mais pour le subjectif, qui est qui et qui fait
  quoi ?, quand, pourquoi, où et comment ? et
  surtout combien ça coûte ? je vais devoir me
  faire aider pour faire une auto évaluation .
• Lauto évaluation Comment ça marche?

26
Cest écrit mais ?
Inadéquation entre ce qui est écrit et ce qui se
fait ou existe

• Je constate que ce qui est écrit nest pas
  toujours ce qui est fait.
• Ce que jentends nest pas ce que je vois.
• Il me paraît nécessaire de revisiter le projet
  détablissement avec tous les acteurs
• Il faut tout mettre à plat, un contrôle de
  lANAES doit avoir lieu lan prochain..

27
Le référentiel de lANAES est dans son tiroir,
ouf !
Le référentiel

• Nous devons dabord comprendre le sens des mots,
  le sens des références, le sens des critères de
  référence, celui des items,

28
Il faut vite relancer la démarche qualité
La démarche qualité

• Jorganise une grande assemblée générale
  dinformation, puis une stratégie pour remettre
  en route une démarche qualité
• La plupart des personnels nest au courant de
  rien  la qualité ? Je ne connais pas, demandez
  à Mme la RAQ .

29
Le comité de pilotage et son responsable qualité
sont pourtant en place
Le comité de pilotage

• Ils sont tous volontaires et représentatifs de
  tous les pôles dactivités. Cest un bon début !
  Il y même une salle réservée à la DQ.
• Ils sont formés aux techniques de communication
  (conduite de réunion, méthode de résolution de
  problèmes,) à la démarche qualité et auto
  évaluation.
• Je compte donc sur eux pour

30
1 Redéfinir la politique qualité
Le comité de pilotage

• Il me faut une équipe de direction soudée autour
  des grandes orientations politiques Pour cela, je
  rassemble
• Le directeur (moi même)
• Le secrétaire général ou le directeur
  administratif, le responsable dassurance
  qualité, les chefs de services, le DIM.

31
Le comité de pilotage et les groupes de progrès
(référents qualité)
Le comité de pilotage

• Je réunis le comité de pilotage et son RAQ pour
• Mettre en oeuvre les objectifs de la politique
  qualité,
• Planifier et coordonner les démarches qualité,
• Apporter un soutien méthodologique,
• Mettre en place une évaluation,
• Coordonner la gestion des risques,
• Coordonner la démarche daccréditation

32
Jinforme !
Ma stratégie

• Une assemblée générale extraordinaire avec tous
  les acteurs est organisée
• Je me présente, les acteurs aussi
• Je présente (diaporama) létat des lieux et le
  diagnostic

33
Je propose !
Ma stratégie

• Je propose les nouvelles grandes orientations
  stratégiques au regard des contraintes
  législatives, environnementale et du diagnostic,
• Je propose de mettre en place une stratégie de
  communication incontournable avant daborder la
  démarche qualité et une nouvelle auto évaluation
• Je recherche ladhésion du personnel, il sagit
  de motiver et convaincre,
• à chacun son style !

34
Jagis !
Ma stratégie

• Mise en place dune stratégie de communication,
• Planification des groupes de travail autour du
  référentiel de lANAES par le comité de
  pilotage,
• Information permanente à tous les acteurs de
  lavancement des travaux et des décisions,

35
Le référentiel ANAES et le projet médical
Le référentiel

• Un groupe de progrès revisite le projet médical.
  Il concerne
• Le patient
• La qualité et la sécurité des soins
• Les soins proprement dits
• Les projets spécifiques
• Une synthèse
• Les grilles dévaluation du référentiel ANES sont
  notre support

36
Exemple dévaluation au regard des références et
des critères  patient 
Le référentiel

• Points forts

• Attention prêtée aux malades et à leurs proches.
• Culture éthique développée respect des
  personnes et de leur dignité, libre choix.
• Information loyale et claire des patients.Chaîne
  dinformation TV interne.
• Prise en charge multidisciplinaire coordonnée.

37
Information à développer encore.Consentement à
mieux formaliser.Prise en charge globale à
renforcer.Espace associatif à organiser.Accueil
au dépositoire à améliorer.Satisfaction des
patients à évaluer plus complètement et
régulièrement.Échanges dinformations avec
soignants extérieurs en temps réel.
Le référentiel
Points faibles
38
Exemple dévaluation au regard des références et
des critères  qualité et sécurité des soins
Le référentiel

• Points forts

• Service Qualité.
• Commission Qualité et Prévention des risques.
• Fonctionnement régulier du CHSCT.
• Existence des différents comités ou commissions
  réglementaires pour les vigilances (CLIN,
  hémovigilance, matériovigilance,
  pharmacovigilance...)

39
Le référentiel

• Prise en charge de la douleur.
• Système de signalement dincidents mis en place.
• Bilan régulier des accidents dexposition au sang
  (AES, médecin du travail).
• Engagement dans les démarches daccréditation
  (visite de lANAES en novembre 2007).

40
Le référentiel

• Points faibles

• CLIN à étoffer.
• Manque dingénieur biomédical et matériovigilance
  à renforcer.
• Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) à créer.
• Procédures de qualité et prévention

41
Les autres projets à revisiter
Projet détablissement

• Le projet de soins infirmiers
• Le projet social et de formation (plan
  pluriannuel de formation)
• Les systèmes dinformation
• Le projet de gestion
• Le projet architectural

42
Vers un diagnostic..
La démarche qualité

• Pour chacun de ces projets, un groupe de projet
  référent de lactivité se réunit pour mesurer les
  écarts entre le référentiel et ses critères de
  référence , analyser et proposer des axes de
  progrès.
• nous listons dans chaque cas les points forts et
  les points faibles,
• nous les hiérarchisons,
• nous les priorisons

43
Prioriser
La démarche qualité

• Nous retenons les points faibles qui paraissent
  les plus
• Motivants
• Pertinents
• Accessibles
• Mesurables
• Nous devons rester dans le réaliste et le
  réalisable.

44
Hiérarchiser
La démarche qualité

• Nous classons les problèmes rencontrés ou points
  à améliorer selon dautres critères
• Délais
• Coûts
• Efficacité
• Faisabilité
• .

45
Le diagnostic est fini.
La démarche qualité

• Les groupes de progrès ont mis en exergue les
  points forts et les points à améliorer dans
  chaque domaine dactivité.
• Ces points sont priorisés et hiérarchisés, nous
  retiendrons aussi dans les priorités ceux qui
  relèvent des directives nationales ou régionales
  (épidémiologie) et ceux que nous souhaitons
  traiter car ils amélioreront notre quotidien.
• Le diagnostic fait lobjet dune synthèse remise
  au comité de pilotage qui rend compte au comité
  directeur.

46

La démarche qualité
Tout reste à faire..

• Reprenons, avec mon équipe re motivée, nous avons
  pu faire
• Un état des lieux,
• Le rapprocher du référentiel et des critères
  dévaluation,
• Mettre en exergue des points forts et des points
  à améliorer,
• Faire une synthèse de la situation

47
Il nous faut définir des objectifs
La démarche qualité

• Chacun des points à améliorer retenu fait lobjet
  
• dune description (QQQOQCP)
• dune analyse critique et dune synthèse ou -
• dun objectif damélioration chiffré

48
Pour chaque objectif à atteindre
La démarche qualité

• Réunion de travail autour du point à améliorer,
• Recherche dactions correctives, de coûts, de
  délais, de faisabilité et defficacité
• Proposition au Comité de pilotage et à la
  direction qui valide et donne les moyens de leurs
  réalisations

49
La démarche qualité
Tutelles Direction Chefs de services RAQ Comité
de pilotage Groupes de progrès référents Les
services internes - les services extérieurs
Larbre hiérarchique de la DQ
50
La démarche qualité
Plan dactions
51
Pour chaque action
La démarche qualité

• Tableau de suivi

52
Les procédures et les protocoles
La démarche qualité

• Les solutions apportées sont souvent celles dune
  réorganisation (ex)
• Procédures, protocoles et veille documentaire
• La réhabilitation des locaux et des équipements
  modernes
• La mise en commun de moyens entre établissements
  (réseaux de soins)

53
Rédiger de projet détablissement pour la période
2005 à 2009
Le projet détablissement

• Rassurons-nous, 4 ans cest long,
• mais le projet détablissement nest pas figé,
• il est révisé chaque année.
• Il fait lobjet dun contrat dobjectifs et de
  moyens (accords projets novateurs - financements
  avec les tutelles ARH, DDASS, CRAM..) tous les 2
  ans

54
Rédiger le projet détablissement 2005-2009
Le projet détablissement

• Il nous aura fallu une année de travail en
  équipe, beaucoup de patience pour ne pas brûler
  les étapes.
• La plupart des acteurs y ont participés, tous ne
  nous ont pas rejoint mais nous restons optimiste.

55
Le projet détablissement reflet de lexistant
et dun futur proche
Le projet détablissement

• Historique
• Un état des lieux
• Un référentiel ANAES ou ANGELIQUE
• Un diagnostic points forts et points faibles
• Des orientations stratégiques
• Des indicateurs de suivi
• Un plan pluriannuel dactions et de projets
  prioritaires
• Un plan pluriannuel de formation
• Des projets spécifiques
• Des modalités dévaluation

56
Je sais ce contient un projet détablissement
hospitalier, mais je ne lai pas vécu !
Le projet détablissement

• Un projet médical socle du projet détablissement
  Répondre aux besoins et aux attentes de la
  population, tout en renforçant la spécificité
  hospitalo-universitaire 
• Un projet social du personnel non médical
   Accompagner le projet médical en respectant les
  attentes individuelles et collectives 
• Un projet social du personnel médical  Formation
  continue, recrutement adapté et continuité des
  soins 
• Un projet de soins  Développer l'excellence de
  la prise en charge  

57
Le projet détablissement

• Un projet coopération  Des contrats signés avec
  des partenaires sur un périmètre étendu 
• Un projet budgétaire et financier  Actes
  facturés et contractualisation dans le cadre de
  la T2A 
• Un projet économique et logistique  Des
  équipements adaptés 
• Un projet immobilier  avoir des actionnaires
  bâtisseurs 
• Un projet relations internationales  Des
  échanges nombreux et un partage de lexcellence
  avec dautres villes ou pays 
• Un projet patrimonial  Des actifs financeurs 

58
Le projet détablissement

• Un schéma directeur du système dinformation
   Vers un système dinformation centré sur le
  patient 
• Un projet dorganisation, qualité et
  accréditation
•  Pour une culture clientèle centrée sur la
  qualité du service rendu et la gestion des
  risques 
• Un projet usagers  Dialoguer avec le patient
  acteur de sa santé 
• Un projet département prévention et sécurité
  générale   Maîtriser les risques 
• Un projet communication  Informer, accompagner,
  rapprocher le CHU des usagers
• Un projet culturel  La culture pour les
  patients et les personnels, en lien avec
  l'extérieur 

59
Sa mise en uvre nécessitera
Le projet détablissement

• du temps, une certaine réorganisation avec des
  contraintes à gérer,
• des moyens financiers (la qualité a un coût la
  non qualité aussi alors) à prévoir dans le
  budget prévisionnel sur 5 ans,
• de la persévérance

60
Aujourdhui cest déjà demain.

• Voilà comment jai abordé ma prise de fonction
  dans mon établissement hospitalier
• Ma démarche a été celle de lécoute, des
  décisions concertées, réfléchies, mesurées et
  surtout pertinentes, il faut innover pour donner
  enviele personnel naime pas le changement mais
  il aime la mode, alors .

61
La roue de Deming

amélioration

do
plan
check
action
Système qualité
62
La roue symbolique de Deming est divisée en 4
secteurs 

• PLAN (P)  définir les objectifs, la façon dont
  on va les atteindre, léchéancier.
• DO (D)  former puis exécuter.
• CHECK (C)  vérifier que les objectifs visés sont
  atteints. Sinon mesurer lécart, comprendre ce
  qui sest passé.
• ACT (A)  prendre les mesures correctives pour
  arriver au résultat et sassurer que cet acquis
  demeurera stable

63
La roue de Deming

• Le principe de la roue de Deming, que lui-même
  appelle le cycle de Shewhart, est de procéder à
  une amélioration, de vérifier que le résultat
  obtenu correspond à lattente, quil est stable,
  et de recommencer.
• Deming dit  "Commençons par améliorer ce que
  nous savons faire, mais pas encore assez bien.
  Ensuite nous innoverons. Mais pas linverse".

64
Les 14 points de Deming

• Les 14 points de Deming sont 
• 1.Se donner des objectifs fermes pour améliorer
  le produit et le service, pour devenir
  compétitif, rester présent et créer des emplois.
• 2.Adopter la nouvelle philosophie. Nous sommes
  dans un nouvel âge économique, initié par le
  Japon. Le management occidental doit être
  attentif à ce défi, apprendre ses
  responsabilités, et conduire le changement.

65
Le contrôle ne mène pas toujours à la qualité

• 3.Cesser dobtenir la Qualité au travers des
  contrôles, éliminer le besoin de contrôle
  systématique en fabriquant la Qualité.
• 4.En finir avec la politique dachat au
  moins-disant. Minimiser plutôt le coût total.
  Aller vers le fournisseur unique pour chaque
  produit, sur la base dune relation à long terme
  loyale et confiante.

66
Pour améliorer former !

• 5.Améliorer encore et toujours le système de
  production et de service pour améliorer la
  Qualité et la productivité, et par-là, réduire
  les coûts en permanence.
• 6.Généraliser la formation sur le tas.
• 7.Améliorer le leadership, pour aider le
  personnel, les machines ainsi que le restant de
  lentreprise à mieux travailler. Vitaminer les
  directions générales, vitaminer lencadrement.

67
Travailler en équipe !

• 8.Chasser la crainte pour que chacun puisse
  travailler plus efficacement pour lentreprise.
• 9.Renverser les barrières inter-services, RD,
  méthodes, ventes et fabrication doivent
  travailler en équipe pour anticiper les problèmes
  de production et dutilisation des biens et des
  services.
• 10.Éliminer les slogans, les exhortations et les
  objectifs qui demandent au personnel datteindre
  le zéro défaut ou de nouveaux seuils de
  productivité.

68
De la souplesse ! Mais.

• 11.Éliminer les standards de production dans les
  ateliers. Éliminer la direction par objectifs et
  les enjeux numériques. Remplacer tout cela par de
  meilleures qualités managériales.
• 12.Supprimer les barrières qui frustrent les
  ouvriers du droit à la fierté de leur
  savoir-faire. La responsabilité de lencadrement
  doit sexercer sur la qualité et non plus sur des
  chiffres abstraits. Supprimer les barrières qui
  frustrent les cadres de la fierté de leur
  savoir-faire. Conséquence parmi dautres, abolir
  la notation annuelle et la direction par
  objectifs.

69
Utiliser le potentiel humain existant

• 13.Instituer un programme de formation et de
  développement personnel volontariste.
• 14.Mettre chacun des membres de lorganisation à
  luvre pour accomplir la transformation. La
  transformation est laffaire de tous.