Evaluations spcifiques

1
Evaluations spécifiques

• Fonction vésico sphinctérienne
• Fonction respiratoire
• Fonction digestive
• Fonction cardio circulatoire

2
Evolution / Récupération

• 1 ) Réorganisation sous lésionnelle
• La Motricité
• Les Néophysiologies Végétatives
• Les complications
• 2) Récupération sous lésionnelle
• 3) Facteurs de pronostic

3
Evolution / Récupération

• 1 ) Réorganisation sous lésionnelle
• La Motricité choc spinal gtgt motricité réflexe
• Activité cutaneo-réflexe
• Activité ostéo tendino- réflexe
• Réflexes de triple flexion ou dextension
• Automatisme médullaire

• Programmes ?
• Postures, mobilisation, cryothérapie
• Pharmacologie diazépines, dantrolène,
  toxine, baclofène
• Chirurgie neurotomie, DREZ
• Prévention !!!!

4
Evolution / Récupération

• 1 ) Réorganisation sous lésionnelle
• Néophysiologies végétatives
• Dysfonctionnement vesico-sphinctérien
• Evaluation clinique et urodynamique
• Acontractilité, hyperreflectivité,
  hypercontractilité, dysynergie, reflux
• Haut appareil

• Programmes ?
• Assurer une vidange complète et sécurisée
• Autosondage intermittent propre
• Stimulation des racines sacrées
• Pharmacologie anticholinergiques, ???
• Infections, lithiases, dégradation rénale

5
Evolution / Récupération

• 1 ) Réorganisation sous lésionnelle
• Néophysiologies végétatives
• Dysfonctionnement vesico-sphinctérien

6
Evolution / Récupération

• 1 ) Réorganisation sous lésionnelle
• Néophysiologies végétatives
• Dysrégulations cardio-vasculaires
• Fréquence cardiaque
• Hypotension orthostatique
• Hyper reflexie autonome (HRA)
• Dysrégulations gastro-intestinales
• Ileus paralytique
• Reprise du transit et rééducation à lexonération
• Fécalome
• Dysrégulations respiratoires
• Encombrements
• Atelectasies
• Surinfections

7
Evolution / Récupération

• 1 ) Réorganisation sous lésionnelle
• Complications
• Ostéomes
• Ostéoporose
• Infections
• Escarres
• Syringomyélie post traumatique

8
Evolution / Récupération

• 2) Récupération sous lésionnelle
• La motricité controlée
• La motricité automatique
• La motricité fonctionnelle

• Programmes
• Renforcement musculaire / lésions périphériques
• Travail actif aidé et contrôlé / lésions
  centrales
• Utilisation des agents pharmacologiques et
  physiques
• Aides à la marche

9
Evolution / Récupération

• 3) Lautonomie Fonctionnelle
• Les activités de vie quotidienne
• Les déplacements
• La vie sociale

10
Evolution / Récupération

• 3) Les facteurs de Pronostic
• Neurologic outcome in conservatively treated
  patients with incomplete closed traumatic
  cervical spinal cord injury Katoh, Spine 1996
• Predicting neurologic recovery in traumatic
  cervical spinal cord injury Kirshblum, Arch PM
  Rehab, 1998
• Predicting recovery after spinal cord injury a
  rehabilitation imperative Ditunno, Arch PM Rehab,
  1999

11
Evolution / Récupération

• 3) Les facteurs de Pronostic
• Récupération  caudale  à la lésion

• Sur le plan moteur
• Sur le muscle  caudal  
• Si 0 initial gtgt 40 de chance de gtgt 3 à 1 an
• Si 1-2 initial gtgt 90 de chance de gtgt 3 à 1 an
• Sur le muscle  sous-jacent 
• Si 0 caudal gtgt 30 de chance de gtgt 1 à 1 an
• Si 1-2 initial gtgt 70 de chance de gtgt 4 à 1 an
• Meilleure évolution
• Pour les niveaux moteurs C4 et C5
• que pour C6
• Traditionnellement 1 niveau métamérique peut
  récupérer chez le tétraplégique

12
Evolution / Récupération

• 3) Les facteurs de Pronostic
• Récupération  caudale  à la lésion

• Tétraplégie complète
• Frankel A 11 gtgt B
• Frankel A 2,9 gtgt C
• Frankel A2,81 gtgt D
• Tétraplégie Incomplète
• Préservation de la sensibilité à piqûre 66- 80
  gtgt marche
• Syndrome Spinal antérieur 10- 20 gtgt récupération
  musculaire, 12gtgt marche
• Syndrome de Brown Séquard gtgt 75 marche
• Le syndrome central (Schneider)
• Récupération de la marche,
• récupération proximale plus importante que
  distale
• Main intrinsèque ?

13
Lésions Traumatiques de la Moelle Spinale

• LÉSIONS PRIMAIRES
• Détruisent les constituants cellulaires
• Induisent des réactions biologiques délétères
• LÉSIONS SECONDAIRES
• Ischémie
• Libérations dAcides Aminés excitateurs (NMDA)
• Augmentation des concentrations en Ca
• Radicaux libres et destruction membranaires
• Réactions inflammatoires
• Susceptibilité génétique ApoE e4
• LÉSIONS TERTIAIRES
• Mécaniques, remaniements anatomiques

14
Lésions Traumatiques de la Moelle Spinale
3 Périodes dintervention - Période aiguë
les premières heures lésions initiales et
cascade secondaire neuroprotection -
Période sub aiguë les premiers jours
réaction gliale et astrocytaire neurotroph
ique et régénérative - Période chronique les
premiers mois restauration et amélioration
des structures résiduelles
15
Mode dextension des lésions traumatiques
16
Cascades délétères secondaires
17

• LÉSIONS SECONDAIRES
• Ischémie
• Libérations dAcides Aminés excitateurs (NMDA)
• Augmentation des concentrations en Ca
• Radicaux libres et destruction membranaires
• Réactions inflammatoires
• Susceptibilité génétique

18
Stratégies de  restauration 

• Neuroprotection
• Antagonistes des amino acides excitateurs
• Chélateurs des radicaux libres
• Facteurs trophiques
• Régénération axonale
• Prévention des cicatrices gliales
• Bloccage des inhibiteurs de régénération
• Apport de supports trophiques
• Le segment sous lésionnel
• Stimulation sensori motrice
• Suppléance des afférences supra spinales
• Pharmacologie, transplantation, thérapigénique

19
Lésions Traumatiques de la Moelle Spinale

• Neuroprotection
• - Ischémie
• Hémodynamique
• Glucocorticoides
• Libérations dAcides Aminés excitateurs
• Glucocorticoides
• (NMDA)
• Augmentation des concentrations en Ca
• Antagonistes des récepteurs des canaux
• Radicaux libres et destruction membranaires
• Glucocorticoides
• Réactions inflammatoires
• Glucocorticoides
• Susceptibilité génétique ?

20
Lésions Traumatiques de la Moelle Spinale
Années 6O, identification de drogues efficaces,
usage des glucocorticoides Ducker effet sur
ldème 1980 Demopoulos démontre le rôle de la
peroxydation lipidique, mécanisme principal,
1982-87 Braughter effet protecteur de
Méthylprednisolone gt Arguments pour ce
traitement 1994 Coonstantini et Young comparaison
entre Méthylprednisolone et GM1 ganglioside
21
Lésions Traumatiques de la Moelle Spinale
Neuroprotection NASCIS I Braken 1979
MPS faible dose100mg bolus / jour 10jours /
haute dose1000mg bolus / jour 10jours gtgt pas de
différence NASCIS II 1985-90 double aveugle
randomisé MPS, Naloxone, Placebo bolus 30mg /
kg 5,4mg / kg / h / 23heures efficacité
de MPS lt 8 heures incomplets NASCIS III
1997 MPS bolus 30mg / kg 5,4mg / kg / h
efficace lt 3 h traitement 24 h
3h gt lt 8 h traitement 48 h
22
Lésions Traumatiques de la Moelle Spinale
Neuroprotection Trilazad 21 aminostéroide antago
niste de lischémie / inhibition des radicaux
O2 (antioxydant) inhibition de la peroxidation
lipidique Gangliosides GM1 glycolipides
acides rôle neuroprotecteur et de
restauration amélioration dans modèles
expérimentaux effets dans dautres lésions du
SNC Geisler après lésion spinale 1991 -gt
récupération aux membres inférieurs
protection tractus blancs
23
Lésions Traumatiques de la Moelle
SpinaleNeuroprotection
Naloxone antagoniste opiacés NASCIS II pas
daction démontrée Radicaux libres Anti
oxydants Vit E, Selenium ? Canaux
calciques Nimodipine GK 11 Gacyclidine 4
Aminopyridine Canaux K myéline et conduction
24
Lésions Traumatiques de la Moelle
SpinaleRégénération axonale
Cicatrice gliale et permissivité de la repousse
axonale ? gtgt X Irradiation gtgt dérivés de
lhydroxycholesterol Proteines de myéline
inhibitrices AC monoclonaux neutralisant les
effets inhibiteurs Limitation des NGF
25
Lésions Traumatiques de la Moelle
SpinaleTransplantation
Transplantation gtgt canalisation de la
repousse David et Aguayo 1981 transplants de
nerfs périphériques milieu enrichi en
NGF certain degré damélioration M Inf Liu
1997 greffes après lésions du plexus
brachial Transplantation de cellules
sécrétantes de sneuromédiateurs
Transpantation de cellules embryonnaires
26
Lésions Traumatiques de la Moelle Spinale
Stimulation des segments sous lésionnels
Monoamines activant le générateur spinal de
marche Sérotonine Noradrénaline
27
Lésions Traumatiques de la Moelle Spinale
Stimulation des segments sous lésionnels
générateur spinal de marche
28
(No Transcript)
29
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Concept déjà ancien (Kilvingston 1907)
• Nombreux travaux expérimentaux chez lanimal
• Réparation du plexus brachial (Carlstedt 1986,
  1988)
• Réinnervation dun muscle cible ( Horvat 1989)

30
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Lésions médullaires
• Reinnervation of denervated lumbar ventral roots
  and their target muscle by thoracic spinal
  motoneurons via an implanted nerve autograft in
  adults rats after SCI
• ( Liu et al 1999)
• Innervation of the caudal ventral roots and their
  target muscles by the rostral spinal motoneurons
  after implanting a nerve autograft in spinal
  cord-injured adult marmosets ( Liu et al 2001)
• Travaux du laboratoire de neurochirurgie
  expérimentale (Marc Tadié)

31
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Régénération axonale chez lhomme
• Réimplantation de racines avulsées dans la corne
  grise ventrale ( lésions plexiques)
• Carlstedt et al (Lancet 1995)
• H-D Fournier et al (J. Neurosurg Spine 2001)
• Pontage de la lésion médullaire

32
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Protocole de recherche clinique
•  Restructuration médullaire par greffes de nerfs
  périphériques chez les traumatisés
  vertébro-médullaires 
• Accord CCPPRB 1 juin 1999
• Promoteur JF Mathé

33
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Critères dinclusion
• Patients Th9-Th12
• ASIA A
• ie Score moteur 50 et absence totale de
  passages sensitifs en dessous de Th12
• Délai post-traumatique gt 1 an
• Prévision 9 patients

34
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Evaluation pré-opératoire
• Bilan clinique complet score ASIA
• Statut urinaire et urodynamique
• Electrophysiologie
• EMG de détection muscles cibles ie adducteurs,
  droit fémoral, tibial antérieur, triceps sural
• Potentiels évoqués sensitifs
• Potentiels évoqués moteurs

35
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Evaluation pré-opératoire
• Radiologique
• Angiographie médullaire
• IRM écho de gradient T2
• Détermination des rapports substance blanche /
  Substance grise

36
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Technique chirurgicale
• Laminectomie T7-L2
• Repérage électrophysiologique des racines L2, L3,
  L4 et section du contingent ventral
• Prélèvement de 3 greffons autologues sur chaque
  nerf sural
• Implantation des greffons dans le quadrant
  antero-latéral de la moelle de façon bilatérale
• Connection de chaque partie distale des greffons
  aux racines lombaires ventrales sectionnées

37
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique
Tadié et al, J Neurotrauma, Août 2002
38
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Suivi post -opératoire
• Immédiat clinique
• 1 mois, 3 mois et 6 mois bilan clinique et
  electrophysiologique
• 12 et 24 mois clinique, électrophysiologique et
  IRM
• Programme délectrostimulation

39
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Résultats
• 3 hommes, âges 28, 52 et 47 ans
• Niveaux n 1 Th 10, n2 et 3 Th 9
• ASIA A
• Recul post- traumatique 7 ans, 15 mois, 19 mois
• Recul post- implantation 34 mois, 29 mois et 5
  mois

40
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Résultats
• Stabilité des scores ASIA pré et post-opératoire
• Patient n1 34 mois de suivi, pas de signe de
  réinnervation
• Patient n3 recul insuffisant

41
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Résultats
• Patient n 2 né le 30/11/1947
• AVP en janvier 1999
• Paraplégie Th 9, ASIA A
• Score moteur 50, sensitif
• toucher 73, piqûre 71
• Electrophysiologie pré-opératoire
• EMG aucune contraction volontaire
• PES, PEM aucune réponse

42
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Réimplantation des racines lombales le 25/04/2000
• Aucune complication post-opératoire
• 4 mois post -opératoire
• EMG ASD dans adducteurs et droits fémoraux,
  absence de contraction volontaire
• PEM, PES absent

43
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• 8 mois post - implantation
• Contraction volontaire cliniquement palpable dans
  les adducteurs droits et gauches, quadriceps
  gauche
• EMG confirmation dune activation volontaire
  long adducteur droit et gauche, vaste médial
  droit et gauche
• PEM réponse évoquée reproductible adducteurs
  droits, gauches et quadriceps gauche

44
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique
EMG
8 mois post-opératoire
9 mois post-opératoire
Muscle long adducteur gauche
45
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique
Potentiels évoqués moteurs
préopératoire
4 mois
8 mois
9 mois
Long adducteur droit
Droit fémoral gauche
46
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Commentaires
• Réalité dune repousse axonale chez lhomme
• Bénéfice fonctionnel limité
• Stratégies futures
• Amélioration de la technique
• Etude topométrique de la moelle thoraco-lombale
• (mémoire DEA, Olivier Hamel)
• Point dentrée prédéfini mesure de langle et
  de la profondeur du greffon pour chaque métamère

47
Données Topométriques Profondeur 2,5 à 3
mm Obliquité 15 à 20
48
Réinnervation sous lésionnelle et autogreffe de
nerf périphérique

• Commentaires et perspectives
• Association à dautres stratégies
• Apport de facteurs neurotrophiques
• Par vecteurs viraux
• Cellules de Schwann génétiquement modifiées
• Pontage sensitif
• Regeneration of primary sensory axons into the
  adult rat spinal cord via a peripheral nerve
  graft bridging the lumbar dorsal roots to the
  dorsal column
• (Dam-Hieu et al , J Neurosci Res 2002)