ASSOCIATION Saison 20062007

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ASSOCIATION Saison 2006-2007

• Nom
• Prénom
• Date de naissance à
  
• Adresse
• Téléphone Fixe Mobile
• Mail

• Je demande mon adhésion à lassociation NOM DE
  LASSOC /EQUIPE
• Jai pris connaissance des statuts de
  lassociation.
• Je mengage à en respecter les dispositions
  ainsi que les règles de bonne pratique, et à
  verser la cotisation annuelle (50 euros pour la
  saison 2006/2007 à lordre de NOM DE
  LASSOC/EQUIPE).
• Lassociation a souscrit un contrat
  collectivités, sports de catégorie 2, auprès de
  lassureur MAIF (N de sociétaire XXXXXXXX). Le
  début de garantie de lassurance est déterminé
  par la réception de la cotisation de la saison en
  cours.
• Conformément à larticle 34 de la loi 78-17 du 6
  Janvier 1978  Informatique et Libertés , jai
  été informé du traitement informatique de mes
  données personnelles et de mes possibilités
  daccès et de rectification de ces données auprès
  de Mr X, FCT.

Date Signature
Conformément à larticle 38 de loi du 6 juillet
2000 relative à lorganisation et à la promotion
des activités physiques et sportives, jai été
informé de la possibilité de souscrire à
lassurance complémentaire individuelle
facultative IA Sport (X euros pour la saison
2006/2007). LA REPONSE A LA QUESTION SUIVANTE NE
VAUT PAS POUR ADHESION. ? Je souhaite ? Je ne
souhaite pas souscrire à cette assurance
complémentaire individuelle.
Signature
ADRESSE ET CORRESPONDANT DE L ASSOC Association
Loi 1901 déclarée ENDROIT ET DATE - Affiliée à
lAFFR