Laudit en hygine hospitalire : du concept la ralisation

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Laudit en hygiène hospitalière du concept à
la réalisation

• CCLIN Paris-Nord

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Plan

• 1. Introduction
• 2. Historique
• 3. Définitions et concepts
• 4. Processus général d un audit
• 5. Préalables dun audit / facteurs déclenchant
• 6. Objectifs et types d audit
• 7. Ressources
• 8. Organisation
• 9. Déroulement de l audit
• 10. Conclusion

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3. Définitions de laudit

• 3.1 Définitions
• Dictionnaire HACHETTE (1982)
• contrôler la bonne gestion et la sauvegarde du
  patrimoine financier et lapplication correcte
  des décisions prises.
• Dictionnaire LAROUSSE  (1995)
• De langlais et du latin "auditor". Procédure
  consistant à sassurer du caractère complet,
  sincère et régulier des comptes dune entreprise
• O.M.S. (1986)
• Cest une procédure scientifique et systématique
  visant à déterminer dans quelle mesure une action
  ou un ensemble dactions atteignent avec succès
  un ou des objectifs préalablement fixés.

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3.2 Concepts

• ANDEM (1994) Audit clinique
• méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de
  critères déterminés, de comparer les pratiques de
  soins à des références admises en vue de mesurer
  la qualité de ces pratiques et des résultats de
  soins, avec l'objectif de les améliorer.
• ISO 8402 (1994) Audit qualité
• Examen méthodique et indépendant en vue de
  déterminer si les activités et résultats relatifs
  à la qualité satisfont deux dispositions
  préétablies et si ces dispositions sont mises en
  uvre de façon effective et sont aptes à
  atteindre les objectifs.

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Concept de l'audit en hygiène hospitalière

• Examen méthodique et indépendant, qui analyse une
  situation relative à lhygiène hospitalière (une
  structure, une organisation, une technique de
  soins, un produit).
• Un audit global ou spécifique peut être un outil
  ou une démarche, une technique ou une
  méthodologie danalyse, qui doit obéir à une
  objectivité et à une méthodologie rigoureuse.
• Il permet d'évaluer la qualité dun processus de
  soins et lapplication des bonnes pratiques en
  hygiène hospitalière selon les objectifs
  prédéterminés par rapport à un référentiel.
• Il participe à une démarche dassurance qualité

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Concepts (suite)

• Assurance qualité (ANDEM, 1996) ensemble
  dactions préétablies et systématiques
  nécessaires pour donner la confiance appropriée
  en ce quun produit ou service satisfait aux
  exigences données relatives à la qualité

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4. Processus général dun audit
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4.1 Les étapes dun audit
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5. Préalables dun audit

• Evaluation de la pertinence dun audit pour le
  problème évoqué phase de réflexion et danalyse
  de la situation
• Réalisation optimale d'un audit fonction de la
  stratégie de mise en place
• Mobilisation et information des décideurs et des
  différents intervenants fonction de la finalité
  ou du but poursuivi.

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5.1 Facteurs déclenchant dun audit

• Laudit peut être déclenchéaprès identification
  de certains facteurs 
• Problèmes à répétition (ex. rupture du stock
  dessuie-mains)
• Gravité dune situation (ex. épidémie de SARM)
• Changement dorientation économique (ex.
  changement de savons)
• Amélioration de la qualité des soins (ex.
  adéquation entre type de lavage des mains et
  actes de soins)
• Projet détablissement ou de service (ex. mise en
  place complète de lavabos équipés)
• /

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5.2 Facteurs de réussite dun audit

• Implication
• Accord et soutien du directeur de létablissement
• Instrument majeur d'aide à la décision permettant
  de réduire l'incertitude des connaissances, à un
  moment donné. Il doit répondre à un besoin réel.
• Organisation
• Réflexion des différents acteurs motivés
• Préparation rigoureuse et stratégique
• Etapes préparatoires organisées, planifiées,
  gérées et financées.
• Communication
• Entre tous les acteurs (décideurs, demandeurs,
  auditeurs et audités)
• Qualités relationnelles et professionnelles des
  auditeurs
• Document écrit méthodologie rigoureuse de
  l audit

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6. Objectifs et types d'audit en hygiène
hospitalière

• 6.1 Objectifs
• principaux
• Mesurer lobservance de lapplication de bonnes
  pratiques
• Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des
  soins
• Prévenir et gérer les risques infectieux
• Participer à la lutte contre les infections
  nosocomiales
• secondaires
• Sensibiliser le personnel
• Valoriser lactivité des professionnels de soins
• Cette démarche peut être
• globale (démarche dassurance qualité)
• restreinte et limitée à un service, un site, une
  catégorie de soins.

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6.2 Types daudit

• Audit  externe  à lhôpital  sociétés de
  conseil ou dexperts (organisation et procédures)
• Audit  interne  à lhôpital personnel
  compétent de létablissement ? évaluation de
  structures, ressources, d une organisation, un
  produit, un matériel, un processus.
• - peut s'intégrer au sein d'un projet
  détablissement, de service, de projets
  transversaux inter hôpitaux ou inter service
• Direct observation à visée descriptive ou
  quantitative (état des lieux ou évaluation du
  respect d'une procédure)
• Indirect échange de questionnaire ou de grille
  par courrier ou fax
• (le demandeur ne remplit pas la grille lui-même)

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6.3 Choix de lorientation

• Selon le type d'audit retenu
• Structure (architecture, locaux)
• Ex. évaluation du nombre de postes de lavage
  des mains dans un service
• Ressources (mobilier, matériel)
• Ex. évaluation du nombre de distributeurs de
  savon liquide dans les postes de soins
• Pratiques / procédures / connaissances
• Ex. Respect du temps de contact du lavage
  antiseptique des mains
• Résultats
• Ex.  de professionnels observant un lavage
  des mains dans un service suivant les
  référentiels définis
• Orientation simple (ex. ressources) mixte
  (ex. ressources et résultats)

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6.4 Niveaux dun audit

• Fonction du nombre de critères retenus
• Audit approfondi ? nombreux
  critères
• Audit simplifié (quick audit) ? 3 à 4
  critères
• Audit bref (very quick audit) ? 1 critère
• Critère  (ANDEM, 1994) élément qui permet de
  juger et de mesurer les écarts entre ce qui est
  fait et ce qui est souhaité (norme)

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Exemple évaluer le respect du lavage des mains
par lensemble du personnel
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7. Ressources

• 7.1 Ressources humaines
• Le demandeur personne ou direction ou instance
  qui exprime un besoin ou qui soulève un problème
  (directeur de létablissement, des services éco,
  DSSI, président de CLIN)
• Le décideur personne qui a le pouvoir de dire
  oui et de fournir les moyens de mettre en
  pratique laudit lui-même et ses mesures
  correctives (directeur de l établissement, des
  serv. éco, DSSI, président du CLIN, CHSCT)
• Les auditeurs personne(s) extérieure(s) au
  service qui va(vont) réaliser l'audit et pouvant
  être (EOH, référents en hygiène, étudiants et
  stagiaires)
• Les autres intervenants  personnes qui
  participent à différents moments de laudit, sur
  le plan logistique (secrétariat, communication,
  reprographie, formation)
• Organisation des différents acteurs en groupe de
  pilotage, groupe de travail, auditeur(s)

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Les groupes de pilotage et de travail

• 1 Le groupe de pilotage
• Mission conduire le projet jusquà son terme
• Mandaté par le directeur de létablissement
• Pluridisciplinaire et constitué selon le thème
  retenu (décideurs, experts dans le domaine
  étudié, personnel médical et paramédical,
  logistique et technique)
• 2 Le groupe de travail
• Mission mettre en uvre le projet
• Constitué par le groupe de pilotage
• Pluridisciplinaire avec des personnes volontaires

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Composition du groupe de travail

• au minimum et en fonction du thème retenu 
• Cadre hygiéniste
• Praticien en hygiène ou sensibilisé à lhygiène,
  
• Autre membre du CLIN
• Représentant de la DSSI, autre que le cadre
  hygiéniste
• Référent(s) en hygiène (soignants ou médicaux en
  fonction des thèmes de laudit)
• Ingénieur biomédical ou du service technique
  et/ou un représentant des services logistiques
  et/ou techniques et/ou économiques.
• / ...

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• 3 l auditeur
• Mission réaliser l audit
• Indépendant
• Formé aux modalités de l audit
• Doit répondre à un profil et à des qualités
  précises
• Auditeur externe au secteur de travail
• Respect du devoir de réserve (informations
  recueillies et impressions personnelles)

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Autres ressources

• 7.2 Ressources financières projet de budget
• Permettre la vie logistique de cet audit
• Prévoir la possibilité de mise en place
  d'éléments de correction
• Etre présenté au service économique pour accord
• 7.3 Ressources matérielles et de structures
• Matériel pour le recueil des données (grille
  daudit)
• Outil informatique et logiciel adapté
• Outils de communication (téléphone, BIP,
  rétroprojection,)
• Diffusion des informations
• Locaux, salles de réunion

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8. Organisation

• 8.1. Le groupe de pilotage
• 8.1.1 Missions
• Préciser le thème en fonction de la demande (ex.
  lavage des mains)
• Définir un objectif (ex. évaluer le nombre de
  professionnels respectant le lavage des mains, en
  réanimation)
• Permettre la mise en place des solutions
  correctives (projet de budget, permettant la mise
  en place d'éléments de correction (ex.
  distributeurs de savon), avoir l'accord des
  décideurs (financiers, chef de service)
• Elaborer le cahier des charges

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8.1.1 Missions du groupe de pilotage (suite)

• Valider les processus issus du projet (accord de
  l'ensemble des acteurs)
• Evaluer les ressources (locaux, matériels et
  personnes disponibles pour l'audit)
• Garantir la faisabilité du projet (lieu, temps,
  matériel, personnes)
• Décider de la réalisation (définir le calendrier
  et l'échéancier)
• Informer rétro-informer (présenter le projet
  dans le service et rendre les résultats)

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Cahier des charges

• La justification de l'audit
• Le ou les objectifs précis de laudit
• La population auditée (ensemble ou un échantillon
  des personnels de létablissement ou dun
  service)
• Les recommandations générales pour mener à bien
  laudit en fonction des ressources du terrain
  (durée d observation, méthodologie)
• La répartition des tâches
• Le calendrier (planification, durée
  dobservation)
• Les méthodes danalyse des données
• Les engagements à mettre en place, les mesures
  proposées (certains cahiers des charges intègrent
  lengagement de la mise en place des mesures
  correctives)

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8.1.2 Actions du groupe de pilotage

• Identifier et solliciter les personnes
  compétentes internes ou externes à
  létablissement
• Présenter le projet aux services concernés et aux
  différentes instances (CLIN, CHSCT, CTE), si les
  résultats de laudit peuvent influer sur les
  conditions de travail
• Constituer un groupe de travail avec un
  coordonnateur
• Elaborer le calendrier de réalisation du projet
  global
• Communiquer le cahier des charges aux demandeurs
  et décideurs
• Gérer les difficultés ou obstacles
• Vérifier lavancée et le respect des engagements
  pris.

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Présentation de laudit aux services concernés -
1 -

• Sassurer que le projet est connu
• Informer les instances officielles (CLIN, CME,
  CCM, DSSI)
• Se faire connaître
• Prendre un rendez-vous avec le chef de service et
  les responsables de l'encadrement
• Appréhender le contexte
• S'entretenir avec lencadrement
• Préparer lentretien par un exposé clair et
  synthétique
• Identifier des résistances possibles
• Préparer les réunions dinformation aux équipes
• Elaborer les modalités de la séance dinformation
  avec le cadre de lunité
• Organiser la séance dinformation
• Regrouper le maximum de personnel concerné par
  lévaluation
• Choisir un lieu adapté et des horaires propices
  aux échanges

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Présentation de laudit aux services concernés -
2 -

• Informer les personnes observées
• Présenter le déroulement de laudit en sappuyant
  sur le cahier des charges
• Fixer la date prévisionnelle de lenquête.
• Présenter léchéancier
• Sécuriser
• Garantir lanonymat des personnes auditées
• Présenter laudit comme un outil de progrès et de
  reconnaissance de la profession
• Susciter ladhésion
• Valoriser le choix du service
• Laisser entrevoir les bénéfices et les
  améliorations possibles
• S'engager à présenter les résultats
• Echanger avec les équipes
• Respecter l'échéancier

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8.2 Missions et actions du groupe de travail

• Etablir un calendrier de travail
• Réaliser le ou les instruments de mesure
• Recueillir les informations
• Exploiter les données 
• saisie
• analyse des données et des résultats
• Faire la rétro-information au groupe de pilotage
• Faire des propositions dactions correctives
• Rôle de l'animateur du groupe de travail
• coordonne les réunions, facilite lexpression de
  tous les participants, propose des méthodes de
  travail adaptées
• fait le bilan de lavancée du travail et établit
  un compte-rendu quil transmet à la direction du
  groupe de pilotage

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8.3 Missions et actions de lauditeur

• Avant l'audit, il
• possède les objectifs écrits,
• formé au recueil et connaît le référentiel,
• confirme le rendez-vous la veille du passage,
• dispose de lensemble du matériel pour enquêter
• Le(s) jour(s) de l'enquête, il
• est libéré de toute autre obligation,
• respecte les horaires de passage prévus,
• se présente aux responsables du service,
• complète les fiches de façon lisible,
• transmet les fiches au coordonnateur pour
  validation et saisie des données, en fin de
  journée.

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9. Déroulement de laudit

• 1 - Définition de lorientation en fonction du
  thème
• 2 - Formulation des objectifs de laudit
• 3 - Qualités et rédaction dun objectif
• 4 - Recherche d'informations se rapportant au
  thème
• 5 - Choix dun instrument de mesure
• 6 - Création et test des instruments de mesure
• 7 - Elaboration du plan d'analyse
• 8 Recueil de données
• 9 - Saisie informatique des données
• 10 - Exploitation des données
• 11 - Analyse des résultats
• 12 - Rétro-information
• 13 - Suivi / évaluation

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9.1 Choix de lorientationen fonction du thème

• Définie à partir de la demande du groupe de
  pilotage
• Audit de structures, de ressources (personnes,
  matériel),
• De procédures (connaissances, attitudes,
  pratiques)
• Et/ou de résultats.
• orientation simple avec un item(ex. ressources)
• orientations mixtes avec plusieurs items(ex.
  ressources et procédures)

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9.2 Formulation des objectifs de laudit

• Détermination des objectifs spécifiques à
  laudit (groupe de travail)
• Exemple
• Orientation Audit des ressources
• Objectif Recenser le nombre de distributeurs
  dessuie-mains à usage unique dans
  létablissement

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9.3 Qualités et rédaction dun objectif

• Lobjectif doit répondre à certaines qualités
  dans sa formulation et lors de sa rédaction
• Précis (utiliser un verbe daction)
• Réalisable (faisable dans un temps donné avec des
  moyens donnés en personnel et matériel)
• Observable
• Mesurable
• La rédaction tient compte de
• Lactivité (verbe daction)
• Le contenu (matière sur laquelle pose lobjectif
  de façon univoque, et sans interprétation
  possible)
• La condition (dans quelle situation le
  comportement doit sobserver)

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9.4 Recherche du référentiel

• Sources dinformations
• A - Recherche du référentiel (s il existe) ou
  élaboré à partir de documents prouvés et validés
• B - Bibliographie des travaux les plus récents et
  les plus représentatifs
• C - Recherche et consultation de personnes
  ressources

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Référentiels utilisables

• 1 - Textes de lois et textes réglementaires
• Directives européennes, Lois, Ordonnances
  ministérielles, Décrets, Arrêtés, Circulaires,
  Codes de la santé publique et du Travail
• 2 - Normes internationales (ISO), européennes
  (CE), françaises (AFNOR)
• 3 - Conférences de consensus
• 4 - Etudes scientifiques validées
• 5 - Recommandations d'experts
• 6 - Textes professionnels (recommandations)
• 7 - Protocoles validés

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9.5 Choix dun instrument de mesure

• Fonction de lorientation de départ et de
  lobjectif fixé
• Grille dobservation complétée lors dune
  observation directe par lauditeur, sans
  interaction avec les audités
• Grille dentretien  complétée au cours dune
  interview directe avec la ou les personne(s)
  auditée(s)
• Questionnaire  adressé par courrier ou par fax
  et complété par la personne auditée (et non par
  lauditeur)
• Biais dobservation, de mémorisation,
  dinterprétation pouvant dévier de lobjectif et
  fausser les résultats
• A titre d'exemple 
• Objectif recenser le nombre de
  distributeurs d'essuie- mains à usage unique
• Outil retenu   le questionnaire

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9.6 Elaboration de linstrument de mesure

• 9.6.1 Critère  élément qui permet de juger et de
  mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce
  qui est souhaité (ANDEM, 1994).
• Qualités du critère
• Valide (doit mesurer ce qui doit lêtre)
• Mesurable ou quantifiable
• Fiable (pas de subjectivité possible)
• Sensible (mesurer des variations extrêmes)
• Applicable (réaliste, non utopique)
• Spécifique (mesure une seule chose à la fois)

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(No Transcript)
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Avantages, inconvénientsBiais des instruments de
mesure

• Avantages et inconvénients  voir tableau
• Biais  peuvent faire dévier de lobjectif et
  fausser les résultats.
• Leffet Hawthorne  facteur de dimension
  inconnue, influençant les attitudes des personnes
  observées en raison de la présence de
  lobservateur.
• Leffet Halo  biais provoqué par la tendance de
  lobservateur à donner une côte influencée par
  limpression générale que donne la personne
  observée.

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9.6.2 Création de linstrument de mesure

• A Forme (titre, date, lieu de laudit, nom de
  lauditeur, critères de laudit et espace de
  codage)
• B - Formulation des critères
• Termes simples formulés positivement sur un mode
  affirmatif et/ou interrogatif
• Eliminer les questions ouvertes (sauf en
  entretien)
• Limiter le nombre de critères
• Permettre une pondération des réponses (oui, non,
  non adapté, ne sait pas)
• Eviter les critères redondants (sauf vérification
  de la cohérence dune réponse)
• C - Présentation
• par domaine d'observation
• agréable et homogène pour un remplissage aisé
• papier de couleur (différencier les lieux
  daudit)

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9.6.3 Test de linstrument de mesure

• Faire lire la grille
• Effectuer un premier réajustement
• Tester linstrument de mesure sur le terrain
  auprès dun échantillon de la population visée
  afin de vérifier si les questions sont adaptées,
  cohérentes et exploitables.

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9.7 Elaboration du plan danalyse

• Réalisé en même temps que lélaboration des
  grilles de critères
• A un critère correspond un résultat attendu.
• Seuil dacceptabilité de chacun des critères
• Type de représentation graphique
• Résultats présentés sous forme deffectifs
  chiffrés et/ou de taux.

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9.8 Recueil des données AUDIT

• Par lauditeur
• Selon la méthodologie définie au préalable

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9.9 Saisie informatique des données

• Saisie régulière des données
• Numéroter les fiches avant saisie
• éviter les doubles saisies
• repérer les fiches a posteriori

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9.10 Exploitation des données

• Les données seront détaillées, critère par
  critère afin dobtenir des résultats chiffrés
• Si moins de 50 réponses ne pas traduire les
  résultats en pourcentage (peu représentatif)
• Présentés sous forme de tableaux, d'histogrammes
  ou de courbes

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9.11 Analyse des résultats

• Comparaison des résultats au référentiel retenu
• Mettre en évidence des pratiques conformes au
  référentiel ou des écarts
• Rapport écrit, concis, précis et validé reprenant
  les modalités de laudit et les résultats
• points forts et points faibles
• sert doutil, auprès du groupe de pilotage, pour
  lélaboration du plan daction, sur la base de
  propositions ou recommandations suggérées par le
  groupe de travail

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Plan du rapport daudit

• Introduction définition du problème dorigine,
  objectif(s) précis de létude, orientations
• Matériels et méthode  population / services
  audités, nombre dauditeurs, période
  dobservation...
• Résultats  globaux puis détaillés, pour chaque
  critère (effectifs et/ou pourcentages).
• Discussion
• Annexes  bibliographie, référentiel, grilles
  daudit

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9.12 Rétro-information

• Par le groupe de pilotage et/ou le groupe de
  travail
• résultats globaux aux instances et services
  audités (de façon positive)
• résultats spécifiques par unité
• actions correctives aux instances décisionnelles
  (évaluation financière du coût de ces actions)
• Réunion avec les audités pour qu'ils
  s'approprient les recommandations, car ce sont
  eux qui les mettent en uvre.

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9.13 Suivi / évaluation

• Après la mise des actions correctives suivi
• Programmation d'une évaluation ultérieure

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Conclusion

• Processus dynamique avec équipe
  pluridisciplinaire
• Appropriation des recommandations par les
  professionnels
• Evaluation de la qualité des soins
• A voir un objectif précis
• U tiliser rigoureusement la méthodologie
• D onner envie de progresser
• I nformer
• T ravailler en groupe

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Liste des membres du groupe de travail

• Marlène COSTE Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre
  Hospitalier de Fresnes (94)Nadège BAFFOY
• Pharmacien Hygiéniste, CCLIN Paris-Nord
• France DIEGHICadre Infirmier Hygiéniste, Centre
  Hospitalier de Longjumeau (91)Marie-Pierre
  DUPANLOUP,
• Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier
  de Nemours (77)Danielle FARRET
• Cadre Supérieur Infirmier Hygiéniste, CCLIN
  Paris-Nord
• Françoise GAYFormateur, Centre Hospitalier
  Louise Couvé (93)Rosine LEROYCadre Infirmier
  Hygiéniste, Centre Hospitalier de Saint-Quentin
  (02)Hélène de LIGTCadre Supérieur Infirmier
  Hygiéniste, Centre Hospitalier Paul Brousse de
  Villejuif (94)Corinne MEYERInfirmière
  Hygiéniste, Centre Hospitalier de Compiègne
  (60)Huguette PRATInfirmière Hygiéniste, Centre
  Hospitalier de Mantes la Jolie (78)Francine
  ROUSSEAUCadre Infirmier Hygiéniste, Centre
  Hospitalier de Dourdan (91)Bernadette
  VILLAINCadre Infirmier Hygiéniste, Centre
  Hospitalier de Provins (77)