Diapositiva 1

1
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONIA PERUANA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA MEDICINA
ESTOMATOLOGICA I
HISTORIA CLINICA, INTRODUCCION,PARTES,FILIACION.
DR. RUBEN DARIO MELENDEZ RUIZ
2
HISTORIA CLINICA. Es la historia donde se
consigna de manera ordenada todos los datos
referentes a la Evaluacion Semiologica, clinica
y adicional de una persona sana o enferma . Tiene
valor Medico Legal. PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA I .- Relacion de Problemas II .- Base de
Datos de Informacion 1.- Ectoscopia 2.-
Anamnesis 2.1.- Filiacion 2.2.- Enfermedad
Actual 2.3.- Antecedentes 3.- Examen
Fisico. 3.1 .- Examen General 3.2 .- Examen
Regional a.- Cabeza b.- Cuello c.- Region
Mamaria d.- Torax y Pulmones e.- Aparato
Cardiovascular f.- Abdomen
3
g.- Aparato Genitourinario h.- Propedeutica
Obstetrica i.- Sistema Nervioso. III .-
Planteamiento Preliminar Relacion de
Problemas Impresion Diagnostica IV .- Plan de
Trabajo 1 .- Planes de Diagnostico (Examenes
auxiliares , Interconsultas etc.) 2 .- Plan
Terapeutico 3.- Plan Educativo para el
Paciente V .- Evolucion 1.- Aspectos
Subjetivos 2.- Aspectos Objetivos 2.1 .- Examen
Fisico 2.2 .- Examenes Auxiliares e
Interconsultas 3 .- Juicio Clinico 4 .- Plan de
Trabajo ( para cada problema ) 4.1 .- Plan
Diagnostico 4.2 .- Plan Terapeutico 4.3 .- Plan
Educativo para el paciente VI .- Epicrisis.
4
HISTORIA CLINICA No -------------- Hospital
Servicio
Cama . ______________
__________________________________________________
____ Apellido Paterno Apellido
Materno
Nombres Edad .. Sexo
. RELACION DE PROBLEMAS ()
( )Problema es todo síntoma, signo, síndrome,
enfermedad, resultado de auxiliar o eventos sobre
el cual se tiene un conocimiento de certeza
específica y que quiere solución o aclaramiento
y/o terapéutico.
5

• BASE DE DATOS DE LA INFORMACION
• 1 .- ECTOSCOPIA
• Es la primera observacion que se tiene del
  paciente debiendose tener en cuenta lo siguiente
• 1.1 .- Estado de Gravedad ( grave , no grave )
• 1.2 .- Edad Aparente
• 1.3 .- Signo (s ) destacados Ejemplo
  Ictericia , Palidez ,Disnea etc.
• No todo paciente tiene signo
  ectoscopico de importancia, no debe esforzarce su
  busqueda pues esto nos desorientaria en lo que
  sigue de la historia clinica.Con la experiencia
  se sabra catalogar si un dato ectoscopico es o no
  de utilidad.
• 2 .- ANAMNESIS
• La anamnesis o interrogatorio
  constituye una parte basica de la estructuracion
  de una buena historia clinica por lo que uno debe
  ser muy acucioso.
• La Anamnesis puede ser
• Indirecta .- Cuando se hace por medio de un
  informante, si el estado de compromiso del
  paciente no lo permite. Ejemplo Un paciente en
  coma.
• Directa .- Cuando se obtiene la informacion del
  propio paciente.
• Al acercarnos a un paciente debemos saber
  que preguntar.
• PROCURANDO SEGUIR SIEMPRE EL SIGUIENTE
  ORDEN

6
2.1 .- Filiacion Comprende a
.- Nombres b .- Edad
c .- Sexo d .- Raza
e .- Ocupacion f .- Estado
Civil g .- Grado de Instruccion
h .- Religion I .-
Idioma j .- Lugar de Nacimiento
k .- Lugar de Procedencia
l .- Tiempo en el lugar de Procedencia
m .- Domicilio n .- Persona
Responsable o .- Fecha de Ingreso
p .- Fecha de Historia Clinica
7

• LA HISTORIA CLINICA ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
• Introduccion
• El ejercicio de la Medicina y de las profesiones
  sanitarias , tanto publica como privada , esta
  basada en la relacion Medico Paciente de la que
  se derivan derechos y deberes reciprocos .
• Dentro del contexto Medico Legal y
  Deontologico del ejercicio de las Profesiones
  Sanitarias , la historia clinica adquiere su
  maxima dimension en el mundo juridico , por que
  es el documento donde se refleja no solo la
  practica medica o acto medico , sino tambien el
  cumplimiento de algunos de los principales
  deberes del personal sanitario respecto al
  paciente deber de asistencia , deber de
  informar , etc.
• CONCEPTO , FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE
  LA HISTORIA CLINICA
• 1 .1 .- Concepto .
• La Historia Clinica puede definirse desde el area
  de la Medicina Legal como el documento
  medicolegal donde queda registrada toda la
  relacion del personal sanitario con el paciente ,
  todos los actos y actividades medico sanitarias
  realizadas con el y todos los datos relativos a
  su salud, que se elabora con la finalidad de
  facilitar su asistencia , desde su nacimiento
  hasta su muerte
• 1.2 .- Finalidad
• La Finalidad primordial es el de recoger datos
  del estado de salud del paciente con el objeto de
  facilitar la asistencia sanitaria.
• Teniendo en cuenta que el objetivo
  primordial de dicho documento es el asistencial
  no podemos obviar otros aspectos importantes de
  la historia clinica , como son

8
a .- Docencia e Investigacion Pueden
realizarce estudíos e investigaciones sobre
determinadas patologias , publicaciones
cientificas . b .- Evaluacion de la calidad
asistencial La historia clinica es considerada
por las normas deontologicas y por las normas
legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia medica de calidad. Ya
que se trata de un fiel reflejo de la relacion
medico paciente asi como un registro de la
actuacion medico sanitaria prestada al paciente
y establecer el nivel de calidad asistencial
prestada. c .- Administrativa La H. C . Es
elemento fundamental para el control y gestion de
los servicios medicos de las instituciones
sanitarias. d .- Medico Legal Elemento de
prueba en los casos de responsabilidad medica .
Tiene un extraordinario valor juridico en los
casos de responsabilidad medica al convertirse
por orden judicial en la prueba principal de
todos los procesos de responsabilidad profesional
medica.
9
El incumplimiento o la no realizacion de la
historia clinica puede tener las siguientes
repercusiones . Malpraxis clinico
asistencial , por incumplimiento de la norma
legal . Defecto de gestion de los servicios
clinicos . Riesgo de potencial
responsabilidad por perjuicios al paciente , a la
institucion , a la administracion . Riesgo
medico legal objetivo , por carencia del elemento
de prueba fundamental en reclamaciones por
Malpraxis medica .
10
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 1 .-
Confidencialidad El secreto medico es
uno de los principales deberes del ejercicio
medico cuyo origen se remonta a los tiempos
mas remotos de la historia y que mantiene
hasta hoy su vigencia . 2 .- Seguridad
Debe constar la identificacion del paciente asi
como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del
proceso asistencial 3 .- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la
confidencialidad y la intimidad de los
datos en ella reflejada , debe ser asi mismo un
documento disponible , facilitandose en
los casos legalmente contemplados ,
su acceso y su disponibilidad . 4 .- Unica
La historia clinica debe ser unica para
cada paciente por la
importancia que ocasiona al paciente la labor
asistencial 5 .- Legible Una
historia clinica mal ordenada y dificilmente
inteligible perjudica a todos los
medicos por que dificulta su labor asistencial
11
REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA 1 .-
Veracidad La historia clinica debe
caracterizarce por ser un documento veraz .
El no cumplir este requisito puede incurrirse
en un delito tipificado como falsedad
documental 2 .- Exacta 3- - Rigor tecnico de
los registros. Los datos en ella
contenida deben ser realizados con criterios
objetivos y cientificos debiendo ser
respetuosa y sin afirmaciones hirientes . 4 .-
Coetaneidad de registros La H . C . Debe
realizarce en forma simultanea y coetanea (
coincidente) con la asistencia prestada
al paciente 5 .- Completa Debe
contener datos suficientes y sinteticos sobre la
patologia del paciente . 6 .-
Identificacion del Profesional Todo
facultativo o personal sanitario que intervenga
en la asistencia del paciente debe
constar su identificacion , con nombre y
apellidos en forma legible , rubrica y
registro de colegiatura .
.
12
ETICA Y DEONTOLOGIA MEDICA - ODONTOLOGICA

• La interrelación MEDICO-PACIENTE, MEDICO-SOCIEDAD
  genera obligaciones, deberes y responsabilidades
  q atañen a la ética (gr. Ethos costumbre, todo
  aquello q el uso común ha aceptado, las normas
  q rigen la sociedad.
• Código de Etica y Deontología del CMP.
• Código de Etica del COP.
• Declaración de Ginebra (1948, Juramento), D. de
  Lisboa (1981, Declaración de los Derechos del
  paciente).
• Responsabilidad Profesional por dolo,
  imprudencia, negligencia, etc, ha ocasionado un
  daño en la persona q ha requerido sus servicios.
• Deber de Lealtad, Secreto Profesional,
  Indemnización.
• R. Jurídica Obligación de las personas
  imputables de dar cuenta ante la justicia por los
  actos realizados contrarios a la Ley y sufrir las
  consecuencias legales.
• R. Médica Civil, obligación de repárara
  económicamente los daños ocasionados a la
  víctima. Penal, surge del interés del estado y de
  los particulares interesados en sostener la
  armonía jurídica y el orden público. Cód. Penal
  prisión, reclusión, multa, inhabilitación.

13
CULPA MEDICA

• Impericia Carencia de conocimientos mínimos o
  básicos para el correcto desempeño.
• Terapéuticas peligrosas.
• Cirugía (riesgo oper, técnica, hospitalización,
  ex preoperatorios, uci).
• Anestesiología (parálisis, paresias, muerte).
• Error (Dx y Tto).
• Imprudencia Realizar un acto con ligereza, sin
  las precauciones del caso.
• Transfusión sanguínea sin establecer el grupo
  sanguíneo, HIV, VDRL, Hepatitis, etc.
• Dejar gasa o instrumental en la cavidad
  abdominal.
• Transmitir enf contagiosas por el médico o el
  instrumental.
• Hacer operaciones o amputaciones con diagnóstico
  de Ca con un solo examen clínico.
• Aplicar anestesia halogenada a una gestante.

14
Negligencia Descuido, omisión, falta de
aplicación o diligencia, en la ejecución de un
acto médico / odontológico. Falta de protección
en la aplicación de radioterapia. No control
post-operatorio. No advertir de efectos
colaterales de un Tto. No informar sobre su enf o
pronóstico. Abandonar al enfermo (guardia,
emergencia o huelga). No indicar las pruebas de
sensibilidad. No concurrir a un llamado. No
esperar en casos graves, el relevo por otro
médico especialista. Hacer abortos con fines
comerciales. Iatrogenia daño en cuerpo y salud
del paciente, causado por el médico a través de
suss acciones profesionales, conductas o medios
imprevisibles. Daño por un medicamento
considerado inofensivo. Ulcera duodenal aguda
generada por corticoides en el tto de
shock. Incompetencia cervical uterina en los
casos de conización. Queloides. Mortalidad
dentaria equivoca.
15
(No Transcript)