PREVENCIN DE MS ROL DE LOS FRMACOS

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(No Transcript)
2
PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA

• JORGE J. GARGUICHEVICH
• CÓRDOBA - 2005

3
MUERTE SÚBITAQUIÉNES ESTÁN EN RIESGO?

• TRASTORNOS
• ELECT. PRIMARIOS
• - Sindrome de QT largo
• - Sindrome de QT corto
• - Sindrome de Brugada
• - WPW
• - Bradiarritmias
• - Etc.

• PTES. c/CARDIOPATÍA
• SEVERA
• - Ptes. con cardiopatía crónica y baja F. Ey.
• - Miocardiop. Hipertrófica
• - Estenosis Aórtica
• - Displasia arritmogénica de VD
• - Cardiopatías congénitas

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PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA
PACIENTES CON CARDIOPATÍA DE CUALQUIER ETIOLOGÍA
CON BAJA F.Ey. SIN ANTECEDENTES DE ARRITMIA
GRAVE o RESUCITADOS DE MUERTE SÚBITA
5
CONCEPTOS

• Correcto tratamiento de la insuficiencia
  cardíaca.
• Ejemplo negativo MADIT I
• Correcta evaluación de los resultados obtenidos
• Ejemplo negativo MUSTT
• Si bien pretendemos reducir mortalidad súbita o
  arrítmica hablaremos de reducción de mortalidad
  total.
• Cuando nos referimos a disminuir mortalidad total
  una cosa es reducción de riesgo relativo y otra
  cosa es reducción de riesgo absoluto.
• DEBE EXISTIR CONGRUENCIA ENTRE AMBOS.
• Saber que existe presión comercial
• La historia de la prevención de la MS ha cambiado
  a partir del uso de BB en pacientes con
  insuficiencia cardíaca.

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QUÉ OCURRIÓ ANTES DE USAR BB EN INSUFICIENCIA
CARDÍACA?
7
AMIODARONA?
PRE-BB
RESULTADOS VARIABLES ATMA ( 13 ESTUDIOS ) ATMA
13 REDUC. MORTALIDAD TOTAL (29 M. Arritmica)
1er PROBLEMA ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR
VÁLIDO CUANDO EL 41 ABANDONÓ EL TTO ? (Pbo 27)
2do PROBLEMA MUCHOS ESTUDIOS INCLUYERON EN EL
CRITERIO DE INGRESO SOLAMENTE LA BAJA FEy.
(NINGÚN OTRO MARCADOR DE RIESGO
DE MS)
- GESICA mortalidad c/duplas y/o TVNS 50.8 vs
26.4 - EMIAT mortalidad c/Fey lt30 baja VFC
29.8 Pbo vs 20.4 Amio - METAAN. IDA SIM (15
estudios) reducción mortalidad con Amio con
marcador de riesgo de MS al ingreso (10 est.)
reducción del 25 sin marcador de riesgo de
MS al ingreso (5 est.) reducción del 10
8
AMIODARONA vs/o CDI ?
PRE-BB
MADIT 54 REDUCCIÓN DE MORTALIDAD TOTAL CON CDI
- IMPORTANTE ABANDONO DE LA AMIODARONA - MAL
TTO DE BASE DE LA IC, PARTIC. GRUPO TTO
FARMACOLÓGICO MORT. 2 AÑOS MADIT TTO F.
38.6 - MUSTT NO AA 28 - AVID TTO F. 25.3
MUSTT DIFERENCIAS ENTRE NO TTO AA y TTO AA
GUIADO CONCLUSIÓN
POST-HOC MORTALIDAD A 5 AÑOS CON CDI
24 y SIN CDI 55 CDI VERSUS - NO
TTO ANTIARRÍTMICO 69.1
- FÁRMACOS CLASE I
18.0
- DL SOTALOL
6.1 -
AMIODARONA 6.8
9
POST - BB

• ?

10
INSUFICIENCIA CARDIACA BB vs
PLACEBOMORTALIDAD TOTAL y SUBITA
APROX. 50
11
PREVENCIÓN PRIMARIA DE M.S. EN PTES. CON
INSUFICIENCIA CARDÍACA
PRE-BB
POST-BB
ATMA
SCD-HeFT
Ptes. ISQUÉMICOS y NO ISQUÉMICOS c/ F.Ey. lt35
MORTALIDAD TOTAL ANUAL
PLACEBO/CONTROL
BB
15.9
7.2
3.6 M.S.
INTENTAR SALVAR LA VIDA DE 3 ó 4 PACIENTES POR
CADA 100 AL AÑO
12
SI NUESTRO INTENTO ES ..........................
DE CADA 100 PTES. SALVAR LA VIDA A 3 ó 4
SI NUESTRO INTENTO ES...... DE CADA 100
PACIENTES SALVARLE LA VIDA A 3 ó 4 1) ES
DIFÍCIL OBSERVAR BENEFICIOS CON
CUALQUIER INTERVENCIÓN.... YA QUE ÉSTOS
NUNCA SERÁN DEL 100.....y ADEMÁS
2) CUÁNTOS PACIENTES DEBERÁN RECIBIR DICHA
INTERVENCIÓN SIN SENTIDO? CUÁL ES EL
COSTO?
NO CABE LA MENOR DUDA
DEBEMOS SELECCIONAR MEJOR LA POBLACIÓN EN RIESGO
13
POST-BB
MADIT II

• PTES. POST-IAM y Fey lt30
• TTO CONVENCIONAL vs TTO CONVENCIONAL CDI
• 70 DE AMBOS GRUPOS BB, IECA y DIURÉTICOS
• APROX. 10 AMIODARONA

CRITERIOS DE INGRESO INCLUYÓ SOLAMENTE LA BAJA
FEy COMO MARCADOR DE RIESGO DE MS
REDUCC. RELATIVA MORTAL. TOTAL 31 en 20 meses
REDUCCIÓN ABSOLUTA 19.8 - 14.2 5.6 en 20
meses REDUCC. ABSOLUTA ANUAL DE MORTAL. TOTAL
3.3
SE DEBEN COLOCAR 100 CDI PARA SALVAR 3 VIDAS AL
AÑO !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
14
SCD-HeFT DISEÑO
POST-BB
MARCADOR DE RIESGO DE M.S. SOLAMENTE BAJA FEy
15
SCD-HeFTCARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
16
SCD-HeFT RESULTADOS
CDI vs PLACEBO REDUCCIÓN MORTALIDAD TOTAL DEL 23
A 5 AÑOS (RR RELATIVO)
17
SCD-HeFT RESUMEN MATEMÁTICO
REDUC. RELATIVA MORTALIDAD TOTAL 23 A 5 AÑOS

(CDI vs PLACEBO)
MORTALIDAD TOTAL ANUAL CON PBO 7.2 MORTALIDAD
TOTAL ANUAL CON CDI 5.8
REDUC. ABSOLUTA MORTAL. TOTAL 1.4 AL AÑO
SIGNIFICA COLOCAR 200 CDI AL AÑO PARA SALVAR 3
VIDAS !!!!!!!!
18
NO HAY INTERACCIÓN POSITIVA ENTRE BB y AMIODARONA
19
DEFINITE MIO. DILATADA NO ISQUÉMICA
TTO. ÓPTIMO CON vs
SIN CDI n 458 -
seguimiento 29 meses MORTAL. TOTAL DIF. EST.
NO SIGNIFICATIVA mayor beneficio
clase III


N Engl J Med mayo 2004
20
CUÁL ES EL BENEFICIO DEMOSTRADO POR EL CDI EN
PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA ??????
21
MADIT II - SCD-HeFTREDUCCIÓN DE RIESGO
RELATIVO y ABSOLUTO
100 CDI AL AÑO PARA SALVAR 3 VIDAS !!!!!
200 CDI AL AÑO PARA SALVAR 3 VIDAS !!!!!
22
SUPONIENDO QUE EL CDI SEA LA TERAPÉUTICA
APROPIADA PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE
SÚBITA
EN QUÉ CLASE DE PACIENTES ENSAYARÍA ESTA OPCIÓN ?
PACIENTES QUE PRESENTAN UN IAM con FEy lt35 y
baja VFC?
23
DINAMIT 674 PTES. POST-IAM c/BAJA Fey BAJA VFC
TTO. ÓPTIMO CON y SIN CDI - 30 meses seguim.
promedio
CDI n
CONTROLES n
LOS QUE RECIBIERON CHOQUES TUVIERON MAYOR
MORTALIDAD NO ARRITMICA QUE LOS QUE NO LO
RECIBIERON
24
ADEMÁS DE UNA MAYOR MORTALIDAD NO
ARRÍTMICA PORQUÉ NO LES FUE BIEN ?????????
ENTRE OTRAS COSAS . PORQUE EL SEGUIMIENTO
PROMEDIO FUE DE 30 MESES
SI LEEMOS BIEN LOS TRABAJOS VEREMOS QUE LOS
BENEFICIOS CON EL CDI SON SIEMPRE TARDÍOS
!!!!!!!!!!!!!
25
MADIT II NUEVO ANÁLISIS CIRCULATION 2004
1091082-84
IAM RECIENTE (lt18 meses) IAM ANTIGÜO
(gt18 meses)
RECIÉN 30 MESES DESPUÉS DE UN IAM ES ÚTIL EL
CDI ?
26
LAS CURVAS SE EMPIEZAN A SEPARAR A
LOS 18 MESES
PORQUÉ UN BENEFICIO TAN TARDÍO ???
27
RIESGO DE MUERTE SÚBITA DESPUÉS DE UN EVENTO
CARDIOVASCULAR
MYERBURG 1992
28
PORQUÉ UN BENEFICIO TAN TARDÍO ?
NO HABRÁ DISCONTINUACIÓN EN EL TTO MÉDICO ?
EL CDI NO SE DEJA DE TOMAR !!!!!!
32 abandonó amiodarona (Placebo 22.3)
29
DEFINITE N Engl J Med mayo 2004
Mortalidad total
MIOCARDIOPATÍA DILATADA NO ISQUÉMICA (BAJA FEy
ARRIT. VENT.)
TTO. ÓPTIMO CON o SIN CDI
Mortalidad súbita
458 PACIENTES SEGUIMIENTO x DE 29 MESES
30
PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA

• LOS BB HAN CAMBIADO SIGNIFICATIVAMENTE LOS
  NÚMEROS (importante reducción de la mortalidad
  total) y MIENTRAS NO SELECCIONEMOS MEJOR LA
  POBLACIÓN EN RIESGO DE M. S. (criterios más allá
  de la baja FEy ) LOS POBRES RESULTADOS OBTENIDOS
  CON EL CDI (escasa reducción de mortalidad
  absoluta) ADEMÁS DE COSTOSOS (debemos
  colocar 100 ó 200 CDI al año para salvar 3 vidas)
  SUMADOS AL TARDÍO BENEFICIO (que hace sospechar
  discontinuación terapéutica) DEJAN MUY EN CLARO A
  MI JUICIO, QUE UN ÓPTIMO TTO DE LA IC y LA
  ADHERENCIA AL MISMO SON LA MEJOR PREVENCIÓN
  PRIMARIA DE MS QUE HOY PODEMOS OFRECER A ESTOS
  PACIENTES.

31
HAY TODAVÍA UN LUGAR PARA LA AMIODARONA?
32
LOS BB LE HAN ROBADO PARTE DE SU EFECTIVIDAD

• La amiodarona tiene efecto BB
• La amiodarona tiene efecto anti-isquémico

33
ECMA METAANALISIS EMIAT-CAMIAT (
POST-HOC)CIRCULATION 1999 99 2268-75
BB AMIODARONA ?

• MORTALIDAD Pbo.
  BBAMIO
• TOTAL.....................................
  9.8 3.6
  
• CARDIACA............................. 8.6
  2.3
• ARRITMICA........................... 4.6
  1.1
• ARRITMICA RPC.............. 5.4
  1.3
• NO ARRITMICA................... 4.1
  1.1

SCD - HeFT
34
O.P.T.I.C. (OPTIMAL PHARMACOLOGICAL THERAPY IN
ICD PATIENS) ACC 2005 - Scientific Sessions SJ
Connolly
412 p con CDI por paro cardíaco o taquiarritmias
ventriculares espontáneas o inducidas, con/sin
disfunción VI. Seguimiento 1 año.
ANÁLISIS BB
BB AMIO
SOTALOL PUNTOS FINALES (n
138) (n 140)
(n134)
TODOS LOS CHOQUES 38.5
10.3 24.3
CHOQUES APROPIADOS 22.0
6.7 15.1
CHQS./ATP APROPIADOS 45.0
13.0 38.9
CHOQUES INAPROPIADOS 15.4
3.3 38.9
TOTAL CHQS. DESP. 21 días 33.2
6.6 20.8
35
PREVENCIÓN SECUNDARIA DE MUERTE SÚBITA
PACIENTES RESUCITADOS DE PARO CARDÍACO o FV o CON
TVS CON MALA TOLERANCIA HEMODINÁMICA
36
P
37
AVID
38

• AVID
• consideraciones
• Uso BB... CDI 39.4 y Fármacos AA 10.1
• A 3 años de seguimiento la diferencia en el
  promedio de sobrevida fue de 2.6 meses
• F. Ey. y diferencias de sobrevida
• gt35 no hay diferencia entre CDI y AA
• Entre 20 y 34 diferencia a favor de CDI
• lt20 no hay diferencia estadísticamente
  significativa (tendencia a favor CDI)

39
CAST
OPTIC
MUSTT
MADIT II
ATMA
MADIT I
CASCADE
CABG-Patch
CIDS
DINAMIT
CASH
DEFINITE
AVID
SCD-HeFT
40
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
41
PREVENCIÓN 1aria
PREVENCIÓN 2daria
MYERBURG 99 - PRE BB en IC
42
USO BB INICIO FIN AMIO 69
72 PBO 69 79 CDI
69 82
1) TITULACIÓN AMIODARONA y BB ? 2) PORQUÉ NO SE
BENEFICIÓ CLASE III ? 3) LAS CURVAS SE SEPARAN A
LOS 18 MESES
32 abandono amiodarona (Placebo 22.3)
EL CDI NO SE DEJA DE TOMAR !!!!!!
43
DINAMIT TTO. ÓPTIMO SIN vs CON CDI EN IAM
RECIENTE
POST-BB

• MORTALIDAD DESPUÉS DE IAM RECIENTE
• INCLUSIÓN
• - IAM reciente (674 ptes.)
• - F.Ey lt 35
• - SDNN lt 70 mseg
• EXCLUSIÓN clase IV, cirugía by-pass, ATPC 3
  vasos
• PUNTOS FINALES
• - Mortalidad de cualquier causa
• - Mortalidad arrítmica
• PARTICIPARON 73 centros de 10 países.
• DURACIÓN 4 años

44
DINAMIT
BB 82 - IECA 91
45
DINAMITE - MORTALIDAD
46
PREVENCIÓN PRIMARIA DE MS EN PTES. CON
I.C.CONCLUSIONES

• LOS BB HAN REDUCIDO NOTORIAMENTE LA MORTALIDAD y
  EN GRAN PARTE POR DISMINUCIÓN DE LA MS
  (aproximadamente 50).
• EL AGREGADO DE OTRA TERAPÉUTICA PARA PREVENIR MS,
  A MI JUICIO, DEBERÁ TESTEARSE EN POBLACIONES
  MEJOR SELECCIONADAS (utilizar marcadores de
  riesgo).
• LA AMIODARONA HA PERDIDO TERRENO PORQUE PARTE DE
  SU EFECTIVIDAD HA SIDO ROBADA POR LOS
  BB........PERO POR SU INNEGABLE EFECTO
  ANTIARRÍTMICO MERECE SEA TESTEADA EN POBLACIONES
  MEJOR SELECCIONADAS.
• EL CDI MUESTRA BENEFICIOS A MUY LARGO
  PLAZO........ LO CUAL HACE SOSPECHAR
  DISCONTINUACIÓN EN LA TERAPÉUTICA MÉDICA y DE
  HECHO... INDICARLO SIN UNA MEJOR SELECCIÓN DE
  PTES RESULTA MUY CARO!!!

47
M.A.D.I.T.MORTALIDAD
REDUCCION DE MORTALIDAD TOTAL DEL 54
48
M.A.D.I.T.MEDICACION AL MES Y AL ULTIMO CONTACTO
ULTIMO CONTACTO ULTIMA VISITA AL FINAL DEL
ESTUDIO o ANTES DE MORIR o ANTES DE SER PERDIDO
DEL SEGUIMIENTO
49
EFICACIA y EFICIENCIA AVID - MORTALIDAD 2 AÑOS
Myerburg y col. Eur Heart J Suppl. Vol. 1
(Suppl C) Marzo 99
50
PREVENCIÓN PRIMARIA M.S.MIOCARD. DILATADA NO
ISQUÉMICA

• PRE-BB
• CAT CDI vs T.C. FEy lt 30 (n 104)
• AMIOVIRT CDI vs AMIO FEy lt 40 TVNS (n 103)
• AMBOS SIN DIF. SIG. MORTALIDAD TOTAL A 2-4-6 AÑOS
• POST-BB
• DEFINITE CDI vs T.C. FEy lt 35 AV espontáneas
  (n 458)
• SIN DIF. SIGNIF. EN MORTALIDAD TOTAL. SEG. x 26
  meses
• TC
  CDI RRR P
• MORTALIDAD TOTAL 13.8 8.1 34
  0.06

51
MIOCARDIOPATÍA DILATADANO ISQUÉMICADEFINITE
CDI vs TTO. ÓPTIMOFey lt35 - NYHA Clase I a III
- AV Espontáneas458 ptes.
POST-BB
52
ATMAEFECTOS ADVERSOSEMIAT-CAMIAT-GEMICA-CHFSTAT-
PAT-CAMIATp
53
OPTIC OPTIMAL PHARMACOLOGICAL THERAPY IN
IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR PATIENTS
(ACC 2005 Scientific Sessiones S J Connolly)
412 p con CDI por paro cardíaco o taquiarritmias
ventriculares espontáneas o inducidas, con o sin
disfunción ventricular izquierda. Un año de
seguimiento.
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)