Migra

1
Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por
abuso.Diagnóstico y tratamiento

• Prof. Dr. Nelson Barrientos Uribe

2
CLASIFICACIÓN OPERATIVA

• SECUNDARIAS
• LESIÓN CEREBRAL
• TUMOR,MENINGITIS
• AVE, HIDROCÉFALO, ARTERITIS.
• LESIÓN ÓRGANOS
• ADYACENTES
• OÍDO, DIENTES, OJO, SENOS PARANASALES

• PRIMARIAS
• MIGRAÑA
• CLUSTER
• HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CR.
• TIPO-TENSIONAL

3
Criterios Diagnósticos Migrañasin aura (IHS)

• .-5 crisis que cumplan los puntos
• .-Que duren de 4 a 72 horas sin tratamiento
• .-Que cumpla, a lo menos con 2 de las
  siguientes características
• - Unilateral
• - Pulsátil
• - Intensidad moderada a severa
• - Agravación con la actividad física

4
Criterios Diagnósticos Migrañasin aura (IHS)

• .-Que presente, a lo menos, 1 de las siguientes
  características
• - Nauseas y/o vómitos
• - Fotofobia y/o sonofobia
• .-Descartar otra causa

5
Criterios Diagnósticos Migrañacon aura (HIS)

• .-2Crisis que cumplan con los puntos B y C
• .-Que cumpla con 3 o 4 criterios siguientes
• 1 o más síntomas de aura reversibles
• 1 síntoma de aura que dure más de 4 minutos o 2 o
  más síntomas sucesivos
• 1 síntoma de aura no dure más de 60 minutos
• La cefalea sigue al aura antes de 60 minutos
• .-Descartar causa orgánica

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Características Clínicas que Orientan a Cefalea
Orgánica

• En la historia
• Aparición brusca de una nueva cefalea intensa
• Empeoramiento progresivo de la cefalea
• Aparición con el ejercicio, la tos y esfuerzo
• Síntomas asociados somnolencia, confusión,
  falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre,
  trastornos visuales progresivos.
• Aparición después de los 50 años

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Características Clínicas que Orientan a Cefalea
Orgánica

• En el examen Físico
• Fiebre y/o hipertensión arterial
• Sopor y/o confusión
• Signos meníngeos
• Edema de papila
• Cualquier signo neurológico focal

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Tratamiento de Migraña
ESTRATEGIAS
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Explicación al Paciente
1.-Informarlo de la migraña detalladamente. 2.-Est
imularlo al aprendizaje de la migraña. 3.-Incorpor
arlo y estimularlo a participar en aspectos
diagnósticos y terapéuticos de

su
cefalea. 4.-Motivarlo a enseñar los conocimientos


adquiridos a otros
migrañosos.
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Factores de Gatillo

• Factores alimentarios
• Queso nueces (tiramina)
• Chocolate (feniletalamina)
• Salchichas (nitrato)
• Comida china (glutamato)
• Alcohol,vino tinto,cerveza.
• Picles
• Bananas
• Frutas citricas
• Café, té, cola.
• Pan fresco (levadura)
• Aspartame (comidas y bebidas)
• Alimentos alergénicos

• Influencia hormonal
• Período menstrual
• Anticonceptivos orales
• Estrógenos
• Factores atmosféricos
• Factores psicológicos y stress
• Luces brillantes
• Sueñofalta y exceso.
• Abuso de analgésicos.
• Cambios atmosféricos
• Trauma

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Tratamiento de la Crisis
AGENTES FARMACOLOGICOS
ANALGESICOS SIMPLES
AGONISTAS 5HT1B-1D
AINES
ERGOTS
ANTIEMETICOS
A. NAPROGESICO A. TOLFENAMICO A. MEFANAMICO
METROCLO- PRAMIDA DOMPERIDONA
ERGOTAMINA TARTRATO DHE
SUMATRIPTAN ORAL/INY NARATRIPTAN
ASPIRINA PARACETAMOL
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Tratamiento Profiláctico
NO SELECTIVO PROPANOLOL TIMOLOL NADOLOL
Tox.BOTULINICA AMITRIPTILINA AC.VALPROICO CLONIDIN
A AINES
PIZOTIFENO METIZERGIDA
FLUNARIZINA
SELECTIVO METOPROLOL ATENOLOL
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CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS

• CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO
• CEFALEA DE REBOTE POR ERGOTAMINICOS
• CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS

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CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS

• Es la perpetuación de la cefalalgia cuando los
  medicamentos que la alivian se usan
  frecuentemente.
• Es un ciclo rítmico y automantenido entre cefalea
  y medicamento, caracterizado por una cefalea
  diaria o casi diaria asociada al uso excesivo de
  medicamentos de alivio rápido.

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DEFINICION OPERACIONAL PARA LA CEFALEA DE REBOTE
ANALGESICO(IHS)

• Se presenta después de usar altas dosis de
  analgésicos por más de 3 meses.
• Es una cefalea crónica
• Los días con cefalea se reducen más de un 50 14
  días después de suspender el medicamento
• Se ha descrito sólo con medicamentos que alivian
  la cefalea.
• Aspirina/ paracetamol más de 10 días al mes (IHS
  2004)
• Ergotamínicos más de 4mg por mes.(Weeks PhD,
  Rappaport)

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CEFALEA POR SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS(IHS)

• Uso de altas dosis de medicamentos para el alivio
  rápido de la cefalea durante más de 3 meses.
• Aparece horas después de la suspensión del
  medicamento y mejora al reponerlo.
• Se alivia en un 50 a los 14 días de suspensión.
  Analgésicos más de 10 días por mes
• 
  Ergotamínicos 4mg/mes
• Cafeína15
  g o más mensuales por
• 
  3 o más meses.

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CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTE

• Cefalea refractaria crónica diaria
• Cefalópata primario que abusa de medicamentos de
  alivio rápido
• La cefalea varía su carácter, localización y
  severidad.
• Cefalea con umbral más bajo
• La cefalea se acompaña de astenia, nauseas,
  irritabilidad
• Problemas de memoria, concentración, depresión

• Ritmicidad de la cefalea dependiente de la droga
• Hay evidencia de tolerancia a los analgésicos
  acompañada de un aumento en las dosis
• Síntomas de privación cuando los medicamentos se
  suspenden bruscamente
• Mejoría espontanea de la cefalea al discontinuar
  los medicamentos
• Profilaxis inefectiva

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CAUSAS PARA EL CONSUMO ANALGÉSICO DE LOS
PACIENTES CON CEFALEA DE REBOTE (Ferrari1996)

• Indicación médica de tomarlo cuando lo
  necesite(57)
• Incapacidad de enfrentarse al dolor (67)
• Miedo al aumento del dolor(62)
• Recurrencia precoz después de un consumo previo
  (30)

• La idea de que no hay otro tratamiento (61)
• Los analgésicos hacen la vida más soportable, con
  menos incapacidad(62)
• Reduce la ansiedad y la tensión(41)
• Ayuda a dormir (18)

19
(No Transcript)
20
Patogenia del rebote analgésico

• Hering demostró una disminución de 5HT en la
  sangre de los portadores de cefalea de rebote,
  que se normaliza al discontinuar los analgésicos
  con disminución de la cefalea Cephalalgia1993.
• Alteración de la modulación central del dolor
• Inhibición de las vías inhibidoras del dolor
  por una down regulation de los receptores
  opioides u otros similares.
• Los analgésicos suprimen antinflamatorios
  endógenos, que al dejar de actuar desencadenan la
  cefalea.
• El uso crónico de los analgésicos baja el
  umbral al dolor.

21
Tratamiento de la cefalea de rebote

• Educar y motivar al paciente
• Suspender analgésicos y ergotamínicos
• Explicar que al discontinuar el medicamento se va
  a producir una cefalea por abstinencia del
  analgésico y/o ergotamínico. En estos casos deben
  usarse otros analgésicos parenterales e incluso
  hospitalización breve.
• La mejoría se producirá con una disminución de
  más de un 50 de los días con cefalea a los 15
  días, aunque existen casos de mejoría más rapida
  y otros más lenta, que pueden alcanzar a 12
  semanas. Promedio 8 semanas.

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TRATAMIENTO PRÁCTICO CEFALEA DE REBOTE
1.-Suspensión de analgésicos-ergotamínicos. 2.-Tra
tamiento de la cefalea por deprivación
a)Dolor -AINES oralesNaproxeno,mefenámico,
-Espasmocibalgina supositorio(3 por día)
-Diclofenaco 75mg IM(hasta 3 por día)
b)Neuromodulador -Tiapride(SEREPRID )100
mg por 2 veces(Lainez y cols) por 1 a 3
meses c)AntieméticosDomperidona 10 mg por 3
veces por 1 a 3 meses
23
Como evitar la cefalea de rebote

• Analgésicos no más de 4 tabletas por semana.,
  incluso usando un tipo de analgésico
  (Paracetamol, Aspirina) por 2 días y otro
  diferente por otros 2 días(AINES).
• Ergotamínicos no más de 1 mg por semana.
• CafeínaAunque se ha planteado que menos de 15 g
  al mes estaría en el límite aceptable, estudios
  de 1992 muestran que el rebote se puede producir
  con cantidades tan bajas como 3 a 7 g por mes.

24
VENTA EN FARMACIAS DE ANTIMIGRAÑOSOS Y
ANALGÉSICOS ( 1 AÑO A JULIO 1999)UNIDAD TABLETAS

• ANTIMIGRAÑOSOS
  44.179.383
• ANALGÉSICOS
• ERGOTAMÍNICOS
• CAFEÍNA
• ANALGÉSICOS COMUNES
  653.128.498
• ASPIRINA
  198.229.310
• DIPIRONA
  66.011.045
  
• FUENTE IMS

25
Cefalea tipo tensional
Dr. Nelson Barrientos
26
CEFALEA TIPO TENSION(CTT)

• Hoy Cefalea tipo-tensión
• Ayer Cefalea tensional
• Cefalea por contracción muscular
• Cefalea psicógena
• Cefalea idiopática
• Cefalea de stress
• Otro Cefalea cervicogénica

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Cefalea tipo-tensión episódica

• A.- 10 crisis o con lt de 180d/año
• (lt15 d/mes ) y cumplan criterios B-D.
• B.- Duración de 30 min.a 7 días.
• C.- 2 o características siguientes
  
• 1.-Opresivo
• 2.-Leve a moderado
• 3.-Bilateral
• No empeora con la actividad física.
• D.-Ambas de las siguientes
• 1.-Ni nauseas, ni vómitos
• 2.-Fotofobia/sonofobia ausente/o 1 presente.
• E.-Descartar causa orgánica.

28
EPIDEMIOLOGIA DE LA CTT

• LA CTT es la más común, con una prevalencia a
  través de la vida que puede llegar a 90
• La prevalencia a través de un año es variavle
  según los trabajos, variando en la episódica
  entre 32 a un 78
• La CTTC presenta una prevalencia de 3 en todos
  los trabajos
• En Chile la prevalencia de la CTTE es de 34
• 83 de los migrañosos presentan CTT concomitante
• Los trabajos presentan numerosos problemas
  metodológicos

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA CTTE
Autor Año Periodo Hombre
Mujer Muestra Ramunsen 1991 Toda vida
69 88 Poblacional
Un año 63 86
Poblacional Gobel 1994 Toda vida
34 36 Poblacional Barea
1996 Un año 68.3 76.7
Poblacional Schwartz 1996 Un año
42.3 46.9 Poblacional
30
Fisiopatología de la cefalea tensional

• Mecanismos periféricos
• Factores musculares
• La EMG de superficie no demostró contracción
  muscular significativa y la EMG con aguja mostró
  actividad aumentada en puntos de gatillo
  miofasciales
• Sensibilidad a la palpación músculos
  pericraneales
  
• Factor oromandibular
• Factor cervical

31
Fisiopatología de la cefalea tensional

• Mecanismos centrales
• Stress
• Percepción del dolor
• Bioquímica
• Supresión estereoceptiva

32
Conclusión fisiopatológica CT-T

• Participación de mecanismos centrales y
  periféricos que en las bases del dolor en general
  son bien conocidos, pero en CT-T no claramente
  precisados (Mense,1993)
• El dolor permanente de los puntos miofasciales
  sensibiliza al SNC (Wall,1984, McMahon,1993)
• Una alteración primaria en los sistemas
  moduladores del SNC aumenta la tensión muscular y
  agrava la cefalea

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Manejo de la cefalea tipo-tensional

• Historia y ex. general y neurológico a fondo
• Educación del paciente
• Eliminar los factores gatillo
• Stress
• Posturas inadecuadas
• Abuso de analgésicos
• Cartilla de diagnóstico de cefalea

34
Tratamiento de la cefalea tipo-tensión
episódica

• No farmacológico
• Terapia conductuales Biofeedback con EMG
• 
  Relajación
• 
  Manejo de stress
• Fisioterapia
  Instrucción postural y ergonómico,masaje,
• estimulación eléctrica,calor y frío
• Farmacológicos
• Aspirina,acetaminofeno,
• ibuprofeno y naproxeno

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Tratamiento de la cefalea tipo-tensional crónica

• No farmacológico
• Farmacológico
• Amitriptilina
• Tizanidina

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CEFALEA CERVICOGENICA

• Síntomas y signos mayores
• I. Unilateralidad
• II. Síntomas y signos de compromiso de cuello
• a.-Provocación de ataques
• b.-Dolor de hombro, brazo, cuello
  ipsilateral
• c.-Movilidad cervical reducida
• III ,IV ,V ,VI. Episodios de dolor no
  agrupados,duración variable o fluctuante,moderado,
  no pulsátil, se inicia en el cuello y se irradia
  hacia adelante

37
CEFALEA CERVICOGÉNICA2

• CRITERIOS IMPORTANTES
• VII. El bloqueo anestésico del occipital mayor o
  C2 produce abolición del dolor trasitoriamente
• VIII. Sexo femenino
• IX. Historia de trauma de cabeza y/o cuello
• CRITERIOS MENORES, POCO FRECUENTES
• Síntomas autonómicos, mareos,
  fotofobia-sonofobia, visión borrosa con el ojo
  ipsilateral a la cefalea, dificultad para tragar