Los%20trastornos%20del%20comportamiento%20en%20la%20adolescencia

1
Los trastornos del comportamiento en la
adolescencia

• Dr. J.L. Pedreira Massa
• Presidente Sección Psiquiatría Infantil
• AEP
• Dra. M. Palanca
• Psiquiatra Infantil
• Centro Salud Mental Navalcarnero

2
Margaret Atwood(El asesino ciego, 2001)

• La infancia es a veces un sueño, pero también
  puede ser una pesadilla

Nunca máis!
3
Jean de la Bruyère

• Es una desgracia no tener bastante talento para
  hablar bien ni bastante juicio para callarse

PAZ SI guerra no!
4
Qué pasa en España?
De cuyo nombre no quiero acordarme
TCA 1-1,5 seguro? Dudas metodológicas
Ministerio Sanidad, 2000
TC en adolescentes con transgresión
social 1,52
Embarazo en adolescentes 19o IVE en
adolescentes 7,4o
Son procesos establecidos Seguiremos llegando
tarde?
Informe Fiscalía, 2000
5
Algunos datos de impacto/1

• Disminución número
• absolutos de suicidios
• Disminución tasas de
• suicidio

Conclusión Gestores Mejora calidad asistencia psi
quiátrica
6
Algunos datos de impacto/2

• Disminución número
• absolutos de suicidios
• Disminución tasas de
• suicidio

Conclusión asistencial Edad adulta cumple En lt
19 a. no es así
7
Algunos datos de impacto/3

• Incremento número
• absolutos de suicidios
• Incremento tasas de
• suicidio

Conclusión asistencial En lt 19 a.
deficiente asistencia trs. mentales
8
T. Comportamiento en adolescentes/1
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Costello (1989) 2-6
Offord et al. (1991) 5,5
Chicos 8,1
Chicas 2,8
Adolescencia 7,2
Infancia 4,1
Urbano 5,6
Rural 5,2
Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4
9
T. Comportamiento en adolescentes/2
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Gutiérrez Bengoechea, Pedreira Cueto (1992) 12 años Escuela 5,5
Tomás Bielsa (1999) Adolescentes Detenidos 6
Actos posibles 27-30
Actos aislados gt60
Fiscalía Asturias (1998) lt 18 años Detenidos 1,2
10
T. Comportamiento en adolescentes/3
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Pedreira Sardinero (1996) 11 años Atención Primaria 17,4
Chicos 21,4
Chicas 11,9
Pedreira (1990) 11-16 años Demanda clínica en SMI-J 76,5
Fiscalía Menores lt18 años Población detenida 1,2
11
Hiperactividad edad escolar (Goodman)
Fuente J.L. Pedreira (Dir.) ODM-CAM, 2002
12
Trs. conducta edad escolar (Goodman)
Fuente J.L. Pedreira (Dir.) ODM-CAM, 2002
13
Proverbio Chino

• En una causa fácil, cualquiera puede ser elocuente

Nunca máis!
14
Tres conceptos de partida
Carácter
Temperamento
Psicobiológico Constitucional Modelable Arca
ico
Psicosocial Psicoeducativo Educable Elaborad
o (se supone)
Personalidad
Rasgos de estructura Bastante constantes
15
Evaluación clínica y del desarrollo de los
trastornos del comportamiento en la adolescencia
Vulnerabilidad Factores de riesgo
Síntomas
Pronóstico

• Factores genéticos
• Temperamento
• mediadores 
• Rasgos personalidad
• Patrón cognitivo
• Neuropsicología
• Neurofisiología
• Neurotransmisión

Inespecíficos Específicos - Género -
Familia - Escuela - Social
Síntomas del desarrollo Síntomas Clínicos -
Criterios diagnósticos - Subtipos - Comorbilidad

• Cuadros
• clínicos
• Factores
• protectores
• Temperamento

Mª C. Ballesteros-Alcalde J.L. Pedreira-Massa
(1999)
16
Síntomas clínicos

• Subtipos de trastornos
• Según edad de inicio
• Según la presencia y tipo de agresión
• Según las características de la sociabilización
• Según la comorbilidad

17
Subtipo basado en la edad de inicio/2

• Inicio en la infancia vs. Inicio en la
  adolescencia
• (Longitudinal follow-up study Farrington, 1979
  Dunedin Longitudinal Study Moffit, 1990 Gee,
  1992)

18
Síntomas clínicos/2

• Según la agresión
• Franca vs. encubierta (1ª Tipología de la
  dimensión Bipolar Loeber et al, 1985)
• Destructiva vs. no destructiva (2ª Tipología de
  la dimensión bipolar Frick et al., 1993)
• Por propia iniciativa vs. reactiva (Modelo
  teórico basado en principio dicotómico Dodge et
  al., 1991)
• Afectiva vs. predatoria (conexión con
  neurotransmisión autónoma Vitello et al., 1990)
• Constreñida

19
Síntomas clínicos/3

• Según sociabilización
• Socializada vs. infrasociabilizada
• Comorbilidad
• TDAH
• Trastornos del control de impulsos
• Abuso de sustancias (alcohol, drogas)
• Ansiedad, Depresión
• Trastornos de la sociabilización

20
A. Muñoz MolinaSangre impura (2000)

• Lo malo de los obsesos de la pureza de sangre es
  la facilidad con la que acaban aceptando que se
  derrame la sangre impura de quienes no son como
  ellos

Nunca máis!
21
Tres conceptos para comprender
Imitación
Modelado Poco consistente Influenciable
Imaginario A rasgos parciales vs. A rasgos
totales Emblemas/insignias
Identificación
Introyección
Valor moral Valor cultural
22
Características clínicas asociadas con mal
pronóstico

• Edad de inicio Infancia
• Subtipos de agresión
• Destructiva
• Iniciativa propia
• Predatoria
• Sociabilización Infrasociabilizada
• Comorbilidad TDAH y/o Disfunciones cognitivas

23
Desarrollo progresivo hacia comportamiento
antisocial
Rechazo a pares normales
Disciplina y supervisión parental pobres
Compromiso con pares problemáticos
Problemas comportamiento infantil
Delincuencia
Fracaso académico
Infancia tardía Adolescencia
Mediana infancia
Primera infancia
24
Modelo de corte longitudinal
Monitorización parental
-
Pares problemáticos
-
Problemas comportamiento/ Competencia social

a
Comportamiento delincuente
Rendimiento académico
-
Patterson Dishion (1985) (adaptada)
a Elevados problemas de comportamiento y baja
competencia social
25
Norberto Bobbio

• La diferencia no es creer o no creer, sino pensar
  o no pensar

PAZ SI guerra no!
26
Tres conceptos de referencia
Respeto No contradicciones hablado y hechos No
contradicciones hablado y gesto
Coherencia
Cumplir las normas Lo cotidiano es
importante Crear confianza Coherencia
Consistencia
Continuidad
Evitar cambios dirección bruscos Coherencia en
dimensión tiempo Consistencia en dimensión tiempo
27
Interferencias en parentalidad efectiva
Demografía familiar Renta familiar Educación
familiar Hábitat vecindario Grupo étnico 
Rasgos de los abuel_at_s Comportamientos
antisociales Gestión familiar deficiente
Rasgos parentales Comportamiento
antisocial Susceptibilidad a estresores
Pasos al acto continuos en la gestión familiar
Comportamiento antisocial en infancia
Estresores familiares Desempleo Conflictos
maritales Divorcio
B. Lahey R. Loeber (1994)
28
La familia de l_at_s adolescentes El círculo vicioso
Críticas y descalificaciones desde los otros
Definición de la propia Identidad por oposición
Baja autoestima
P. Hill (1992)
29
Evaluación dimensional del trastorno de
comportamiento en adolescentes/1

• Dimensiones individuales
• Proceso de desarrollo y desarrollo moral
• Subtipos de agresión
• Autoestima y afectos personales
• Empatía y control de impulsos
• Comorbilidad
• Pobreza en las relaciones interpersonales
• Proceso cognitivo y de atribuciones Déficit y
  distorsiones en problemas cognitivos-resolución
  de problemas, atribuciones o reacción hostil
  hacia los otros, resentimiento y suspicacia
• Factores de riesgo y vulnerabilidad
• Temperamento
• Cuadros clínicos (especialmente con signos de
  conducta antisocial)
  AACAP (1997)

30
Evaluación dimensional del trastorno de
comportamiento en adolescentes /2

• Dimensiones familiares
• Estilos de parentalidad y vinculación
• Psicopatología (incluyendo consumo de drogas y
  alcohol)
• Interacciones padres-hij_at_s desfavorables
  (maltratos físicos o abusos sexuales)
• Supervisión pobre o inconsistente
• Conflictos maritales
• Otros miembros de la familia con comportamiento
  antisocial
• Factores de riesgo familiar
• Factores genéticos
• 
  AACAP (1997)

31
Evaluación dimensional del trastorno de
comportamiento en adolescentes /3

• Dimensiones escolares
• Deficiencias académicas
• Déficit neuropsicológico (en funciones verbales y
  ejecutivas)
• Trastorno del comportamiento en preescolar
• Relación con los pares y percepción del
  comportamiento
• Supervisión y autoridad del profesorado
• AACAP (1997)

32
Evaluación dimensional del trastorno de
comportamiento en adolescentes /4

• Dimensiones del contexto social
• Identificación con una subcultura o grupo
• Alienación individual desde el grupo social
• Áreas de delincuencia
• Pobreza y comportamientos marginales
• Problemas legales
• Red social de apoyo
• AACAP (1997)

33
Fijación por la connotación externa
Sociedad injusta
Marginado Delincuente Toxicómano Pasota Vago Homos
exual Loco Deficiente
Coloca etiqueta
Presión en individuo
Competitividad Consumo Desigualdades Dificultades
escuela Amistades Familia Moral Paro Droga
Individuo descontento
Encierra
Intenta modificar el medio
Guettos Manicomios Reformatorios Cárceles
Falta rehabilitación
Revolución
Evasión
Forma protesta
No reinserción social
Intelectual
Apropiación
Vuelta a sociedad en situaciones adversas
Dificultades empleo
Marginación
Falta formación
Sociedad juzga actos
Culpabilización progresiva
Reincidencia
Pedreira Sardinero (1986)
34
Pronóstico Factores protectores

• Elevada autoestima
• Soporte familiar para la supervisión
• Continuidad en la intervención terapéutica
• Diagnóstico precoz y tratamiento precoz
• Buena accesibilidad a servicios asistenciales de
  psiquiatría infanto-juvenil
• Soporte social (con pares y en el contexto
  social)
• Soporte escolar

35
(No Transcript)
36
José Hierro(2000)

• He pagado peajes y no me he sentido humillado. He
  sido libre

37
Carencias de los CSMI-J
Dispositivos intermedios Cómo? Dónde? Para
qué? Cuánto cuesta?
El cuento de la buena pipa
Marear la perdiz

• Hospitalización
• Pediatría vs. Psiquiatría

Crónica por una muerte anunciada
Unidades específicas por patologías
1/96 Quién da más?
La presión judicial
Reinserción/rehabilitación
El cuento de nunca acabar
38
Amin Maalouf(2000)

• Lo ocurrido en todos estos años se ha borrado de
  un plumazo y hemos vuelto a la lógica de los
  conflictos

Nunca máis!
39
Conclusiones/1

• Los trastornos del comportamiento se refieren a
  instancias en las que los niñ_at_s o adolescentes
  evidencian un patrón de comportamiento
  antisocial, que supone una significativa
  dificultad casi diariamente para su
  funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando
  el comportamiento es referido como inmanejable de
  forma significativa por personas de referencia
• PERO
• Cuándo el problema de comportamiento es una
  variación exagerada propia del desarrollo normal?
  O
• El trastorno de comportamiento representa un
  síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos
  y expresiones evolutivas? Y
• Cuándo el problema de comportamiento es un
  síntoma clínico de un trastorno de comportamiento
  disocial o de una personalidad antisocial?

40
Conclusiones/2

• Se necesitan investigaciones longitudinales
  basadas en metodología de psicopatología del
  desarrollo, con el fin de clarificar la
  continuidad vs. discontinuidad de los trastornos
  del comportamiento
• Aparece una confluencia de múltiples factores
  (características del niñ_at_, forma de expresión del
  trastorno del comportamiento, funcionamiento
  parental y familiar e influencias del contexto)

41
Conclusiones/3

• La influencia de los pares ha sido implicada en
  el inicio y mantenimiento de comportamientos
  antisociales, incluyendo uso y abuso de
  sustancias y la delincuencia
• Un apego pobre en la casa y la escuela ha sido
  constatado como preámbulo hacia una apego hacia
  pares con comportamientos desviados

42
I Congreso Español Medicina Escolar(Palma de
Mallorca, 1909)

• Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel
  para que pueda cumplirse la corrección paterna.
  Casi no existen escuelas alternativas, ni
  colonias agrícolas, ni procedimientos de
  colocación en familias, ni nada, en fin, de lo
  que constituyen sistemas de atención a la
  infancia tan ampliamente desarrollados en otros
  paises

PAZ SI guerra no!
43
Katia Pedreira(Premio Poesía MEC, 1990)

• Oído aquí vacío
• de quien se espera,
• en el momento clave,
• algo, una idea
• para superar el trance
• del peor evento

Nunca máis!