Diapositiva 1

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TERAPIA TARGA
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TERAPIA IDEAL

• La estrategia de selección del esquema inicial y
  los consecutivos dependerán del objetivo a
  conseguir del sujeto de tratamiento, garantizando
  la posibilidad de mejorarlo en el transcurso del
  tiempo.
• Objetivos
• Prolongar y mejorar la calidad de vida.
• Disminuir el riesgo de emergencia de
  resistencia viral.
• Disminuir el riesgo de complicaciones asociadas
  a infecciones oportunistas.
• Disminuir el riesgo de hospitalización y/o
  estancia hospitalaria.
• El tratamiento debe
• Ofrecer una combinación de drogas con la menor
  cantidad de manifestaciones tóxicas, mejor
  posología, máxima eficiencia y bajo costo.
• Ser semisupervisado, de modo que se entregue
  medicamentos cada 30 días.

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ESQUEMA INICIAL
El esquema inicial de tratamiento en este
momento se basa en experiencias y estudios
aceptados internacionalmente.
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Condición previa al Tx Condición Clínica Recuento de CD4 Y Carga Viral
NAIVE GRUPO A Asintomático CD4 gt ó 200cel/mm3 y CV gt 55,000 copias/mL o caída de CD4 gt ó 100cel/mL por año
NAIVE GRUPO B Asintomático o Sintomático CD4 lt 200cel/mm3 y/o CV gt 55,000 copias/mL
NAIVE
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Condicion para el tratamiento de Rescate Esquemas
Falla al tratamiento previo SQV/RTV D4t o DDI 3TC O LPV/RTV D4t o DDI 3TC
TERAPIA DE RESCATE
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DROGAS ANTIRETROVIRALES

• INHIBIDORES DE PROTEASA
• Indinavir
• Saquinavir
• Ritonavir
• Amprenavir
• Lopinavir
• Atazanavir

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DROGAS ANTIRETROVIRALES

• INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA
  (NUCLEOSIDOS)
• Zidovudina AZT
• Didanosina DDI
• Zalcitavina DDC
• Lamivudina 3TC
• Stavudina d4T
• Abacavir

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DROGAS ANTIRETROVIRALES

• INH. DE TRANSCRIPTASA REVERSA
• (NO NUCLEOSIDOS)
• Nevirapina NVP
• Efavirenz EFV
• Delavirdina

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DROGAS ANTIRETROVIRALES

• INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA
  (NUCLEOTIDOS)
• Adefovir
• Tenefovir
• HIDROXIUREA

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CICLO DE VIDA DEL VIH
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Union
CICLO DE VIDA DEL VIH
Transcripcion Reversa
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Integracion
CICLO DE VIDA DEL VIH
Transcripcion
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Traduccion
CICLO DE VIDA DEL VIH
Ensamblaje
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CON QUE DROGAS CONTAMOS EN EL TARGA?
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ZIDOVUDINA AZT LAMIVUDINA 3TC NEVIRAPINA
NVP EFAVIRENZ EFV STAVUDINA d4T DIDANOSINA
DDI
DROGAS DISPONIBLES PARA ESQUEMA NAIVE
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ZIDOVUDINA AZT
Nombre ZIDOVUDINA - AZT, ZDV (Retrovir) Classific
ación Inhibidor de Transcriptasa Reversa.
(análogo nucleósido) Indicación Recuento de CD4lt
500/mm3 o sintomático. Aprobado para el uso de
gestantes durante el 2do y 3re trimestre junto
con AZT EV durante la labor de parto y parto, y
AZT en jarabe al recién nacido por 6
semanas. Dosis 100mg VO cinco veces al día o 200
mg VO TID Efectos Adversos Menores cefalea,
insomnio, nauseas, molestias GI, mialgias.
Mayores Neutropenia, anemia, hepatotoxicidad
ocasional, neuropatia periferica, miositis. Uso
durante el embarazo Categoría C. Monitorizar
Recuento de Leucocitos, pruebas de función
hepática, creatinina sérica
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ZIDOVUDINA AZT
Interacciones Aumentan la actividad
antiretroviral in vitro Aciclovir, interferón
alfa, dipiridamol Incrementan toxicidad a médula
ósea Anfotericin B, dapsona, pentamidina,
TMP/SMX, aciclovir, ganciclovir, pentamidina,
sulfadiazina/pirimetamina Disminución del
metabolismo de AZT Metadona Incremento o
disminución de los niveles de fenitoína Incremen
tar la toxicidad de AZT Drogas nefrotóxica o
citotóxicas, como flucitocina, vincristina o
interferon Inhibir la excreción y contribuir a
la toxicidad Acetominofen, probenecid,
cimetidina, indometacina, lorazepam, o aspirina
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LAMIVUDINA 3TC
Nombre LAMIVUDINA (3TC, EpivirŽ) Clasificación
Inhibidor de Transcriptasa Reversa. (análogo
nucleósido) Indicación Aprobado para el uso
combinado con AZT. Ha mostrado efectividad en el
tratamiento de hepatitis B. Dosis Ajustar dosis
según dosaje excreción de creatinina menor a
50. 150 mg vo bid en combinación con zidovudina
en adultos gt ó 50 kg 2 mg/kg bid en
combinación con AZT adultos lt 50 kg. Efectos
Adversos (en estudios combinado con
AZT)Cefalea, nauseas, malestar general, fatiga,
síntomas nasales, tos, diarrea, dolor
muscular/óseo, insomnio, fiebre o escalosfrios,
anorexia. Elevación de las pruebas de función
hepática. Uso durante el embarazo Categoría C.
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LAMIVUDINA 3TC
Interacciones Incrementa los niveles de AZT no
es necesario ajustar la dosis. La resistencia a
3TC promueve susceptibilidad a AZT esta
combinación por lo tanto está recomendada.
TMP-SMX disminuye la excreción de
lamivudina. Monitorización Recuento y
diferencial de Leucocitos, amilasa y pruebas de
función hepática
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NEVIRAPINA NVP
Nombre NEVIRAPINA (ViramuneŽ) Clasificación
Inhibidor no nucleósido de transcriptasa
reversa Indicación Utilizar en combinación con
al menos uno de los inhibidores nucleósidos de
transcriptasa reversa. Dosis200 mg vo qd bid
iniciar con 200 mg vo qd por 14 días antes de
aumentar la dosis normal. Efectos Adversos Rash,
usualmente dentro de las primeras 6 semanas de
tratamiento. Sindrome de Stevens-Johnson. Fiebre,
cefalea, nauseas, diarrea, dolor abdominal,
trombocitopenia, anemia. leucopenia, estomatitis
ulcerativa, hepatitis, neuropatía periférica,
parestesias, mialgias Uso durante el embarazo
Categoría C
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NEVIRAPINA NVP
Interacciones Pueden tener concentraciones
sericas menores Anticonceptivos orales u otros
métodos hormonales de control de embarazo, beta
bloqueadores, doxiciclina, griseofulvina,
metadona, metronidazol, nifedipino, quinidina,
esteroides, teofilina, coumarinicos. Los
inhibidores de proteasa disminuyen con el uso de
NVP. Los niveles de Saquinavir e indinavir
disminuyen en 27-28 (la dosis de indinavir puede
incrementarse hasta 1000mg vo c/8h para compensar
esta disminución en la concentración). Se
recomienda no utilizar inhibidores de proteasa
con NVP. Pueden disminuir las concentraciones de
NVP Rifampicina y rifabutina. Incrementan los
niveles de NVP Macrolidos y cimetidina Monitoriza
cion pruebas de función hepática.
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EFAVIRENZ EFV
Nombre EFAVIRENZ (Sustiva, DMP-266)
Clasificacion Inhibidor no nucleosido de la
transcriptasa reversa Indicacion Uso en terapia
combinada Dosis 600 mg vo qd Efectos Adversos
mareo, pesadillas, despersonalizacion. Uso
durante el embarazo uso restringido ya que se
cuenta solo con informacion provisional.
Interacciones Disminuye las concentraciones de
los inhibidores de proteasa. Monitoring Efectos
adversos asi como la magnitud de la respuesta
terapeutica.
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STAVUDINA d4T
Nombre STAVUDINA (D4T, Zerit) Clasificacion
Inhibidor nucleosido de transcriptasa
reversa Indicacion Aprovado para el uso en
pacientes que no toleran, hayan presentado
reacciones adversas, o deterioro clinico
significativo utilizando otras drogas
antiretrovirales. Dosis40 mg vo q 12 horas en
pacientes gt 60 kg 30 mg vo q 12 horas en
pacientes lt 60 kg. Ajustar dosis para excrecion
de creatinina lt 50 Efectos Adversos neuropatia
periferica, diarrea, cefalea, tremor, fiebre,
rash, mialgias, astenia, dolor abdominal, dolor
lumbar, insomnio, ansiedad, artralgias, malestar
general, depresion, disnea, prurito, anorexia.
Elevacion de TGO y TGP. Neutropenia.
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STAVUDINA d4T
Uso durante el embarazo Categoria C.
Interacciones dapsona, INH puede incrementar
la neuropatia periferica Monitorizar pruebas
de funcion hepatica y recuento de leucocitos y
diferencial.
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DIDANOSINA DDI
Nombre DIDANOSINA - ddI (Videx) Clasificacion
AInhibidor nucleosido de transcriptasa
reversa Indicacion Uso en paciente con infeccion
avansada (CD4lt200/mm3) o en pacientes que no
toleran AZT o que han recibido previamente AZT de
manera prolongada Dosis Varia dependiando del
peso corporal. Dos tabletas de 100mg VO Q 12
hours for patients gt 60 kg. Una tableta de 100 mg
y una de 25mg VO Q12 hours for patients lt60
kg. Contraindicaciones APancreatitis aguda, o
historia de pancreatitis, convulsiones,
alcoholismo.
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DIDANOSINA DDI
Efectos Adversos pancreatitis neuropatia
periferica hepatitis insomnio cefalea, N/V/D,
dolor abdominal, escalosfrios, fiebre, rash. Uso
durante el embarazo Categoria B.
Interacciones Disminucion de absorcion de
dapsona, ketoconazol, o quinolonas/tetraciclinas.
Riesgo incrementado de pancreatitis con
pentamidina o ganciclovir EV. Monitorizar
Neuropatia, amilasa, funcion hepatica, dolor
abdominal, diarrea, convulsiones, y confusion,
nauseas o vomitos, neutropenia,rash.
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RITONAVIR RTV SAQUINAVIR SQV LOPINAVIR LPV
TERAPIA DE RESCATE
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RITONAVIR RTV
Nombre RITONAVIR (Norvir) Clasificacion
inhibidor de proteasa Dosis 600 mg vo bid con
las comidas, debe refrigerarse Efectos Adversos
Elevacion de pruebas de fucnion hepatica,
anorexia, transtornos del gustom astenia,
parestesias, anuseas (puede ser manejado
titulando la dosis empezar a 300mg bid por un
dia, luego 400 bid por dos dias, luego 500 bid
por un dia y luego dosis usual de 600 mg bid)
hiperglicemia, diabetes, y sintomas de
redistribucion de grasa. Uso durante el
embarazo Categoria B
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Contraindicaciones No utilizar junto con
Ritonavir debido a incremento de concentracion
serica Amiodarona, astemizol, bepridil,
bupropion, cisaprida, clozapina, encainida,
ergotamina, alcaliodes ergot , flecainida,
flurazepam, loratadina, meperidina, midazolam,
pimozida, piroxicam, propafenona, propoxifeno,
quinidina, rifabutina, y terfenadina Ritonavir
eleva los niveles en sangre de alprazolam,
clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam,
midazolam, triazolam, y zolpidem.Incrementando
los niveles de sedacion y efectos sobre el SNC.
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Interacciones Claritromicina incremento del
nivel sericos. Ajustar dosis en caso de falla
renal. Teofilina niveles disminuidos. Se debe
incrementar la dosis de Teofilina Etinil
estradiol niveles reducidos. Utilizar otro
anticonceptivo o incrementar la dosis de etinil
estradiol. Desipramina aumento de los
niveles. Reducir dosis. Dronabinol y silenafil
(Viagra) aumento de los niveles. Saquinavir
Reducir dosis.
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Interacciones
Las siguentes dorgas pueden tener un incremento
hasta el triple de su efecto si se utilizan
conjuntamente con Ritonavir alfentanil,
amlodipino, carbamezepina, clonazepam, coumadin,
cyclosporina, dexametasona, diltiazem,
disopiramida, dronabinol, eritromicina,
etosuximida, etoposido, fentanil, felodipina,
isradipina, lidocaina, lovastatina, nefazodona,
nicardipina, nifedipino, nimodipino, nisoldipino,
ondansetron, paclitaxel, pravastatina,
prednisona, quinina, sertralina, tamoxifeno,
trazodona, verapamil, vinblastina, vincristina.
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Las siguientes drogas tienen un incremento de 1.5
hasta 3 veces cuando son administradas
conjuntamente con Ritonavir amitriptilina,
clorpromazina, clomipramina, desipramina,
fluoxetina, haloperidol, hidrocodona, imipramina,
maprotilina, metamfetamina, metoprolol,
mexiletina, nortriptilina, oxicodona, paroxetina,
perfenazina, pindolol, propranolol, risperidona,
tioridazina, timolol, tramadol, venlafaxina.
Otras dorgas podrian aumentar o
disminuir diclofenaco, glipizide, gliburide,
ibuprofeno, indometacina, lansopraol, omeprazole
losartan, fenitoina, proguanil, tolbutamida,
warfarina (s-enantiomero) Monitorizar Pruebas
de funcion hepatica, interaccion medicamentosa.
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SAQUINAVIR
Nombre Saquinavir (Fortovase) Clasificacion
Inhibidor de Proteasa Indicacion Tratamiento del
VIH conjuntamente con inhibodores de
transcriptasa reversa. Dosis Presentacion
capsulas de 200mg. Se recomienda una dosis de 600
mg tres veces al día para pacientes mayores de 16
años. 
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• Efectos Adversos
• Erupción cutánea (4) Cefalea (4) Neuropatía
  periférica (4) Diarrea (16) Molestias
  abdominales (6) Náuseas (4) Astenia (4)
• Otras poco comunes confusión, ataxia,
  debilidad, anemia hemolítica, síndrome de
  Stevens-Johnson, crisis convulsivas, aumento de
  los niveles de transaminasas, tromboflebitis,
  trombocitopenia, exacerbación de enfermedad
  hepática crónica, erupción cutánea bullosa,
  poliartritis, nefrolitiasis alguna de ellas,
  como la pancreatitis, puede ser mortal.

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• Interacciones
• Contraindicado su uso conjunto con
  terfenadina, astemizol, cisaprida, derivados
  ergotamínicos, triazolam y miazolan. Puede
  ocasionar elevación de las concentraciones
  plasmáticas de todos ellos.
• La rifampicina disminuye en un 80 las
  concentraciones de saquinavir por lo que se
  desaconseja su toma concomitante.
• También se desaconseja la asociación de
  saquinavir cápsula dura y efavirenz, mientras que
  se recomienda administrar con precaución cuando
  se emplea la cápsula blanda (existe descenso de
  los niveles de los dos fármacos).

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Interacciones

• Los niveles de saquinavir aumentan por
  ritonavir, indinavir, nelfinavir, delavirdina,
  ketoconazol, zumo de pomelo y claritromicina.
• En asociación con ritonavir se aconsejan dosis
  de 400 mg dos veces al día para ambos
  antirretrovirales para la asociación de
  fortovase y nelfinavir se aconsejan 800 mg de
  saquinavir tres veces al día.
• Su uso junto a ketonazol e itraconazol ocasiona
  un aumento de 1,5-3 veces las concentraciones de
  saquinavir lo mismo podría ocurrir con
  fluconazol y miconazol. No se recomiendan
  cambios de dosis.
• Los niveles de saquinavir se reducen por
  nevirapina, rifampina, rifabutina y posiblemente
  por los siguientes fenobarbital, fenitoina,
  dexametasona y carbamezapina.

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LOPINAVIR
Nombre Lopinavir, Kaletra es una combinación de
lopinavir y ritonavir en la misma
cápsula. Casificacion inhibidor de
proteasa Dosis Cada cápsula de Kaletra
contiene 133mg de lopinavir y 33 mg de ritonavir.
La dosis normal es tres cápsulas dos veces al
día. Kaletra también está disponible en forma
líquida. La dosis adulta es 5 mililitros (mL) dos
veces al día. Efectos Adversos diarrea, fatiga,
dolor de cabeza y náusea. Ninguno de estos
efectos secundarios parece ser muy serio. Kaletra
puede aumentar la cantidad de grasa (colesterol y
triglicéridos) en la sangre. Niveles altos de las
grasas en la sangre pueden aumentar el riesgo de
problemas con el corazón o el páncreas
38
QUE ESPERAR DE LA TERAPIA TARGA?
39
(No Transcript)
40
SOBREVIDA ANTES Y DESPUES DE HAART
41
EFECTOS ADVERSOS SOCIADOS A TERAPIA HAART Taking
HAART to Heart Antiretroviral ToxicitiesBy
Gregory M. Lucas, M.D.
Figure 1. Incidence of Myocardial Infarction by
Duration of HAART Exposure Adapted
from Friis-Moller, et al. Abstract 130
42
INCIDENCIA DE NECROSIS AVASCULAR
Figure 2. Incidence of Avascular Necrosis of the
Hip by Calendar Year