ASPECTOS FINANCIEROS DE LAS EMPRESAS PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

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ASPECTOS FINANCIEROS DE LAS EMPRESAS PRESTADORAS
DE SERVICIOS DE SALUD

• Por Javier Serrano Rodríguez
• Profesor Titular
• Universidad de los Andes

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Sector Salud (Después de la Ley 100)

• El desarrollo del sector salud, en el período
  transcurrido desde la promulgación de la Ley 100
  ha sido muy dinámico, no sólo por la extensión de
  la cobertura sino también por la conformación de
  empresas de naturaleza diferente, desde el punto
  de vista del modelo operativo y del negocio, y
  por la naturaleza de su propiedad. Se destacan en
  el sector

• POS
• ARS
• E. medicina Prepagada

• Aseguramiento
• Prestación de servicios IPS

• Negocio
• Naturaleza societaria

• Capital Privado
• Empresas Solidarias (en auge)

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Sistema de SaludIndicadores de Crecimiento y
Penetración

• Población compensada.

Gráfico 1. Fuente FOSYGA vía Internet
4

• Valor UPC por periodo compensado.

Gráfico 2. Fuente FOSYGA vía Internet
5
Gráfico 3. FOSYGA vía Internet
6
Afiliados Régimen Contributivo del Sistema
General de Seguridad Social en Salud
Gráfico 4. Fuente Ministerio Protección Social
vía Internet
7
Afiliados Régimen Subsidiado del Sistema General
de Seguridad Social en Salud
Gráfico 5. Fuente Ministerio Protección Social
vía Internet
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• En este momento el FOSYGA está reconociendo por
  UPC, un monto superior a los 450.000 millones de
  pesos por mes para el mes de abril del año 2007,
  el valor reconocido por UPC a través del FOSYGA,
  fue de 405.497 millones de pesos, de los cuales
  339.709 millones correspondieron a entidades
  privadas.
• Al finalizar el mes de abril del año 2007, el
  valor del fondo de solidaridad y garantía en
  salud del FOSYGA ascendía a los 4.8 billones de
  pesos, invertidos en un 75.2 en TES.
• A 31 de diciembre del año 2006, el número de
  afiliados a las EPS agremiadas en ACEMI,
  totalizaba 14.703.625 afiliados entre activos
  (13.311.456) y suspendidos (1.153.111), frente a
  un total de 13.311.456 afiliados, al 31 de
  diciembre del año 2005.
• Según FOSYGA, a abril del año 2007, el promedio
  mensual de afiliados al sistema de seguridad
  social en salud es de 17.311.418 afiliados, de
  los cuales 7.899.278 corresponden al grupo de
  cotizantes.

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Riesgos de EPS, ARS y IPS

• Los aseguradores EPS o ARS, se trata de un
  sistema regulado tipo Price Cap, en el cual se
  asume el riesgo establecido en la cobertura del
  Plan Obligatorio, el nivel de riesgo va a
  depender de las características de la población
  de usuarios que se atiende y de su evolución en
  el tiempo.
• El asegurador del Plan Obligatorio asume otros
  riesgos como consecuencia de decisiones de
  inversión, en una estrategia de integración de
  negocios (asegurador-prestador de servicios). La
  integración del negocio, los lleva a asumir
  mayores niveles de riesgo operativo y de riesgo
  financiero como consecuencia de la utilización de
  la deuda para financiar las inversiones. Con
  frecuencia diversifican parte de su riesgo cuando
  contratan la cobertura de los riesgos
  correspondientes a los diferentes niveles a
  través del sistema de capitación de una población
  de usuarios.
• Cuando la entidad prestadora (IPS) contrata con
  una EPS, la prestación de los servicios a una
  población definida por el sistema de capitación
  para uno o varios niveles de atención, está
  asumiendo riesgos que no son propios de su modelo
  de negocio, para los cuales no está adecuadamente
  preparado en términos de su solvencia
  patrimonial.
• Los niveles de solvencia difieren
  significativamente, independiente que sean
  entidades aseguradoras o entidades prestadoras
  el patrimonio conjuntamente con los proveedores
  se constituyen en las principales fuentes de
  financiamiento. Lo que lleva a las entidades a
  restringir el uso de una fuente de creación de
  valor, tal y como es la utilización de la deuda
  por el efecto que tiene en la tributación de la
  empresa.
• Las entidades van a tener que comenzar a
  cuestionar sus estructuras actuales de
  financiamiento, especialmente el bajo nivel de
  utilización de la deuda.

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Gráfico 6.
11
Gráfico 7.
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Componentes del Activo y del Financiamiento

• Contrariamente a lo que ocurre en otras
  industrias, el nivel de apalancamiento
  operacional es relativamente bajo las
  inversiones en propiedad, planta y equipo
  corresponden a un porcentaje muy bajo de los
  activos de los diferentes tipos de entidades en
  este sentido el activo principal corresponde a la
  cartera de deudores que se genera en la cadena de
  prestación de servicios FOSYGA con las EPS y las
  ARS y éstas con las IPS.
• No obstante a lo anterior, la gestión del riesgo
  de crédito no es muy exigente, y a veces, el
  mismo se asume como consecuencia del poder de
  negociación que pueden tener las unas frente a
  las otras.
• Como consecuencia, tanto aseguradoras como
  prestadoras van a tener que ser más cuidadosas en
  la conformación de una estructura de
  financiamiento del capital de trabajo. Hoy la
  fuente principal de ese financiamiento lo
  constituyen los proveedores, lo cual puede
  resultar insostenible en el largo plazo por los
  riesgos de liquidez. A futuro se puede vislumbrar
  una mayor participación de fuentes de
  financiamiento de mediano y largo plazo en la
  conformación de la estructura de financiamiento
  de la inversión permanente en capital de trabajo.
  En las siguientes figuras se muestra la
  estructura de financiamiento tanto de las EPS
  como de las ARS.

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Gráfico 8.
14
Gráfico 9.
15
Rentabilidad

• La rentabilidad del negocio para aseguradores ya
  sea que se trate de EPS o ARS, se caracteriza por
  unos márgenes muy estrechos, que han venido
  disminuyendo, tal y como se observa en la
  siguiente diapositiva.
• La disminución en los márgenes se explica
  principalmente como consecuencia del aumento de
  la participación del costo médico (costo de
  ventas), que ha llevado a las entidades
  aseguradoras a aumentar su eficiencia en la
  operación, administración y promoción de los
  servicios que ofrecen.
• Desde el punto de vista financiero surge el
  cuestionamiento sobre la suficiencia de los
  márgenes que genera el negocio frente a los
  riesgos que se tienen que asumir y que pueden
  estar aumentando significativamente como
  consecuencia de cambios en la población o en la
  tipología de las enfermedades.

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(No Transcript)
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Gráfico 10.
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Otros Aspectos

• Contra todas las expectativas es una sorpresa el
  contraste de los márgenes que ofrecen algunas
  entidades prestadoras frente a los de las EPS y
  ARS (no obstante la insuficiencia disponible de
  información para soportar una conclusión de esta
  naturaleza).
• Con la poca información accesible, los márgenes
  operativos y márgenes netos que están ofreciendo
  las entidades prestadoras son significativamente
  superiores a los de las entidades aseguradoras.
• Aunque se trate de una comparación de promedios,
  que en general esconden una gran volatilidad sin
  embargo, esta hipótesis tiene que ser validada
  con mejor información que la disponible en la
  actualidad, como consecuencia principal de la
  imposibilidad de tener acceso a mejores fuentes
  de información que deberían existir en cabeza de
  la Superintendencia de Salud las dificultades
  para realizar Benchmarks, restringen la
  profundidad del análisis de la problemática del
  sector y muchas veces se vuelven un obstáculo
  para el establecimiento de valoraciones adecuadas
  de las entidades.

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Otros Aspectos (II)

• Se investigaron diferentes fuentes de información
  para establecer la participación del costo médico
  (margen bruto), el margen operacional y el margen
  neto de una muestra de empresas prestadoras de
  salud. Para ello se utilizaron promedios de
  instituciones prestadoras de servicios salud,
  provenientes de diferentes fuentes, tales como
  Cámara de Comercio de Bogotá (CCB), información
  de la base de datos de Benchmark (diferentes
  fechas y ciudades), información de la Revista
  Gerente e información de la Revista Dinero. La
  información presentada en cada una de estas
  fuentes no es la misma, las entidades son
  diferentes y las fechas también son diferentes.
  Sin embargo, permiten obtener un estimativo de la
  participación del costo médico y de los gastos
  operativos y administrativos. En el siguiente
  cuadro se presentan los resultados obtenidos para
  el promedio y la desviación estándar de un grupo
  de indicadores, para diferentes muestra de IPS.
• La información presentada en cada una de estas
  fuentes no es la misma, las entidades son
  diferentes y las fechas también son diferentes.
  Sin embargo, permiten obtener un estimativo de la
  participación del costo médico y de los gastos
  operativos y administrativos. En el siguiente
  cuadro se presentan los resultados obtenidos para
  el promedio y la desviación estándar de un grupo
  de indicadores, para diferentes muestra de IPS.

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Indicadores IPS
Cuadro 1.
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Aspectos a Destacar

• El primero tiene que ver con las suficiencia de
  las provisiones, tanto de cartera como de costo
  médico, que en mi concepto las entidades tienden
  a subestimar como consecuencia de procesos
  inadecuados de calificación de cartera o de
  sistemas de información deficientes que no
  permiten provisionar aquella componente del gasto
  médico autorizado o no, prestado y que no ha sido
  facturado por las IPS.
• Segundo, en el caso de las IPS con mucha
  frecuencia surge la pregunta relacionada con la
  pertenencia de los clientes (de quién son los
  clientes o usuarios?). A manera de ejemplo, se
  puede tener una IPS muy rentable como
  consecuencia de contratos realizados con EPS, que
  le proveen una demanda suficiente para mantener
  una elevada utilización de su capacidad
  operativa sin embargo, en una valoración habría
  que castigar significativamente el valor de la
  entidad, en la medida que los clientes no son de
  la IPS y en cualquier momento pueden desaparecer
  como consecuencia de una decisión administrativa
  de la EPS.

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Aspectos a Destacar

• Un tercer aspecto tiene que ver con la estimación
  de la tasa de descuento apropiada al riesgo
  operativo de cada tipo de negocio en el caso de
  los Estados Unidos este riesgo operativo se sitúa
  alrededor de 1.0 (levered beta) en mi percepción
  la utilización de los betas de entidades
  prestadoras de servicios de salud en los Estados
  Unidos (ver cuadro1), podrían estar subestimando
  el riesgo real del negocio en Colombia, como
  consecuencia del mayor riesgo regulatorio
  existente sin embargo, no existe evidencia
  empírica para soportar esta hipótesis.

Cuadro 2.
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Aspectos a Destacar

• El cuarto aspecto al cual quiero hacer mención
  tiene que ver con la volatilidad del costo médico
  (desviación estándar de la volatilidad de la
  participación del costo médico por entidad), y su
  impacto sobre los resultados finales del negocio
  la ausencia de fuentes de información adecuadas y
  confiables especialmente en el caso de IPS
  restringen la posibilidad de un Benchmark
  adecuado y le agregan gran incertidumbre a los
  procesos de valoración de las entidades
  prestadoras.