Riesgos de la radiacin diagnstica en nios

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Riesgos de la radiación diagnóstica en niños

• Dr. Carlos Toledo Riquelme
• Dr. Rodrigo Parra Rojas

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INTRODUCCIÓN

• Definiciones
• La radioactividad es la emisión espontánea de
  partículas, radiación o ambas
• Radiación es la emisión y transmisión de energía
  a través del espacio en la forma de ondas

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INTRODUCCIÓN

• Tipos de radiación
• No ionizante Formas de radiación cuya manera
  primaria de interacción con la materia no
  involucra producción de pares iónicos Un
  electrón con carga negativa y el átomo del cual
  ha sido desprendido que posee carga positiva.
  Ej. ondas de radio, TV, microondas, etc.
• Ionizante Tiene energía suficiente para romper
  enlaces químicos y producir pares iónicos o
  ionización durante su interacción con la materia.

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INTRODUCCIÓN

• Tipos de radiaciones ionizantes
• Corpusculares Alfa, Beta
• Electromagnética Rayos X, Gamma
• Cuando la radiación electromagnética choca con
  la materia, parte de su energía se absorbe y
  parte es difundida. La suma de ambos procesos
  forman la atenuación que es la pérdida de energía
  total del haz incidente

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(No Transcript)
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INTRODUCCIÓN

• Breve reseña histórica
• 8/nov/1895 Roentgen experimentaba con los rayos
  catódicos.
• Una pantalla de platinocianuro de bario, que
  casualmente estaba cerca, emitía luz fluorescente
  siempre que funcionaba el tubo
  radiación invisible que llamó Rayos X
• El 22 de diciembre, al no poder manejar al mismo
  tiempo su Carrete, la placa fotográfica de
  cristal y colocar su mano sobre ella, le pide a
  su esposa que coloque la mano sobre la placa
  durante quince minutos. Al revelar la placa de
  cristal estaba la mano de Berta, la primera
  imagen radiográfica del cuerpo humano.
• El 10 de febrero de 1923, enfermo de un
  padecimiento digestivo, muere en la pobreza
  total.

Wilhelm Conrad Roentgen
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(No Transcript)
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INTRODUCCIÓN

• Breve reseña histórica
• Efectos adversos para la salud aparecieron al
  poco tiempo del descubrimiento inicial
• Altas dosis en trabajadores produjo eritema en la
  piel (se le llamó dosis de eritema cutáneo)
• Desarrollo de lesiones de piel de lenta
  cicatrización en las manos de los primeros
  radiólogos y sus asistentes llevó a pérdida de
  extremidades en algunos casos
• 1896 uno de los asistentes de Thomas Edison
  desarrolló una enfermedad degenerativa de la piel
  que progresó a carcinoma y en 1904 se convirtió
  en la primera muerte por radiación generada por
  el hombre en USA.

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(No Transcript)
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INTRODUCCIÓN Efectos biológicos

• Efectos estocásticos
• Aparecen al azar y sólo en algunos individuos
• Son menos frecuentes
• No tienen relación directa con la dosis
• No existe umbral de dosis o estos son muy
  difíciles de establecer
• Efectos no estocásticos o Determinísticos
• Se producen en lapso de tiempo relativamente
  corto (días)
• Existe umbral, nivel por debajo del cual no hay
  efectos detectables
• Relación entre magnitud del daño y dosis recibida
  es directa

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(No Transcript)
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INTRODUCCIÓN

• No hay propiedades que diferencien la radiación
  de origen humano de la que se recibe en forma
  natural
• Existe suficiente evidencia de que la exposición
  a altas dosis de radiación ionizante puede causar
  enfermedad o muerte
• Qué evidencia existe de que la radiación en
  bajas dosis produzca efectos deletéreos
  específicamente en niños?
• Cuál es la magnitud de dichos efectos?
• Cómo distinguir qué cáncer es debido a
  exposición a radicación de aquellos que son
  debidos a otras causas?

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Temario

• Definiciones.
• Fuentes de radiación.
• Efectos adversos de la radiación.
• Evidencias biológicas de daño por radiación.
• Cáncer inducido por radiación.
• Evidencias epidemiológicas.
• Conclusiones.

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Definiciones

• Radiación ionizante Es definida como la
  radiación que tiene suficiente energía para
  desplazar electrones desde las moléculas. Los
  electrones libres pueden dañar células humanas.
• Como se sabe que la radiación ionizante es una
  amenaza para la salud, ha sido ampliamente
  estudiada.

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Definiciones

• Radiación ionizante en bajas dosis es aquella
  que va de la cercanía a cero hasta 100 mSv (0.1
  Sv).
• 1 Sv Corresponde dosis equivalente y su unidad
  de medida es 1 J/Kg.
• La exposición anual a fuentes naturales de
  radiación es de alrededor de 2.4 mSv.

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Fuentes de radiación
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Exposición a fuentes naturales

• Los seres humanos estamos expuestos a radiación
  que proviene de la tierra, de la alimentación, de
  los materiales de construcción, de la radiación
  cósmica, etc.
• La principal fuente de radiación en la tierra es
  el Radón y las diferencias geográficas se deben a
  las distintas concentraciones a lo largo del
  mundo.

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Exposición a la radiación creada por el hombre.

• Esta incluye a los equipos de rayos X, los
  materiales radiactivos usados en la industria,
  investigación y medicina.
• Los rayos X y la medicina nuclear aportan aprox.
  el 78 de la radiación creada por el hombre.
• Se incluye aquí el personal que trabaja con
  radiación ionizante y los militares y civiles
  expuestos durante pruebas nucleares

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(No Transcript)
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Efectos adversos de la radiación.
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Evidencia de efectos adversos para la salud
cáncer? enfermedades heredables?

• El mecanismo por el cual la radiación produce
  efectos adversos para la salud no está totalmente
  comprendido.
• La radiación produce alteraciones a nivel celular
  y molecular que incluye el ADN.
• Sólo una pequeña fracción de estos cambios pueden
  producir efectos adversos sobre la salud,
  especialmente cáncer.

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Efectos adversos

• Las mutaciones inducidas por radiación afectan
  las células reproductivas, esto debiera asociarse
  a un mayor riesgo de enfermedades heredables.
• Este último riesgo es tan bajo que no ha sido
  detectado en humanos.

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Evidencias biológicas del daño producido por la
radiación.
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Evidencias biológicas

• Estudios moleculares y citogenéticos de cánceres
  asociados a radiación en animales e información
  más limitada en humanos han demostrado la
  inducción de la formación de cáncer en un proceso
  multifactorial.
• Los estudios en animales demuestran que la
  radiación en bajas dosis actúa en las etapas
  iniciales (carcinogénesis).

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Evidencias biológicas

• Han demostrado que producen aberraciones
  cromosómicas y mutaciones genéticas
  proporcionalmente a la dosis recibida. Hay
  evidencia que muestra relación entre estas
  alteraciones y la inducción de cáncer.
• Esto se debería a errores en la reparación del
  DNA después del daño por radiación ionizante.

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Estudios dosis respuestas a la radiación.
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Estudios dosis respuestas a la radiación.
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Tasa de mutaciones inducida por dosis de
radiación.
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Translocaciones inducidas por dosis de radiación.
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Evidencias biológicas

• Otros efectos de la radiación sobre los
  mecanismos biológicos serían la inestabilidad
  genómica posterior a la exposición, los efectos
  sobre las distintas fases de ciclo celular y las
  alteraciones en las respuestas adaptativas de las
  células.

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Cáncer inducido por radiación.

• El desarrollo del cáncer involucra múltiples
  cambios en genes, señales celulares, reguladores
  de crecimiento, apoptosis, angiogénesis,
  respuesta del ADN al daño y reparación.
• Estos cambios pueden afectar
• (1) mutaciones genéticas o translocaciones del
  ADN que transforman los protooncogenes en
  oncogenes y
• (2) mutaciones que resultan en pérdida de genes
  supresores (deleciones).

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Cáncer inducido por radiación.

• El largo período de latencia entre la exposición
  a la radiación y la aparición del cáncer, así
  como también la naturaleza multifactorial de la
  carcinogénesis, hacen difícil distinguir los
  efectos de la radiación y diferenciarlos de los
  demás factores.

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Cáncer inducido por radiación.

• Se ha demostrado que el efecto de la radiación
  que una mayor importancia tendría en el inicio de
  las alteraciones que llevan al cáncer sería la
  ruptura de la cadena de ADN y la posterior
  reparación defectuosa.
• La mutaciones más frecuentes producida por la
  radiación es la pérdida de material genético.

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Etapas del desarrollo tumoral.

• Se dividen esquemáticamente en 4 etapas
• Iniciación tumoral.
• Promoción tumoral.
• Transformación maligna.
• Progresión maligna.
• La radiación actuaría en la primera etapa
  fundamentalmente.

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Inestabilidad genómica inducida por radiación.

• Facilita la promoción de los clones más agresivos
  de las mutaciones .
• En las células hematopoyéticas produce
  aberraciones en la cromatina de las células y de
  su progenie.
• Estudios en ratones han mostrado que la
  inestabilidad genómica produce un riesgo
  aumentado de cáncer mamario.

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Evidencias epidemiológicas del daño producido por
la radiación.
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Evidencia epidemiológica

• Estudios en sobrevivientes de bomba atómica.
• Estudios de radiación médica.
• Estudios de radiación ocupacional.
• Estudios de radiación ambiental.

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Evidencia epidemiológica

• Life Span Study es una cohorte de los
  sobrevivientes de Hiroshima y Nagasaki.
• Ha sido la principal fuente para evaluar riesgos
  cuantitativos.
• Tiene la ventaja que abarca una gran población,
  de ambos sexos, amplios rangos de dosis e
  información de mortalidad e incidencia de cáncer
  de alta calidad.

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Evidencia epidemiológica

• Estudios de radiación médica Ponen especial
  atención en determinar aquellos hechos que
  permiten realizar estimaciones cuantitativas de
  mayor riesgo, en especial en algunos cánceres
  tales como leucemia, tiroides, pulmón, mama,
  estómago y para comparar con otras poblaciones
  expuestas como los sobrevivientes de bomba
  atómica.

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Evidencia epidemiológica

• Estudios en radiación ocupacional los más
  importantes son los realizados en trabajadores de
  plantas nucleares.
• Desde la década del 40 a la fecha más de un
  millón de trabajadores han pasado por las
  centrales nucleares.
• Las series más importantes provienen del registro
  de UK y el de tres países USA, UK y Canadá.

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Evidencia epidemiológica

• Estudios ambientales la información obtenida de
  las poblaciones que viven en los alrededores de
  las instalaciones nucleares, no han aportado
  datos que permitan estimar riesgos cuantitativos.
• Los hallazgos más importantes han aparecido en
  los estudios posteriores al accidente de
  Chernobyl.

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Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.

• El estudio de sobrevida de los expuestos a la
  bomba atómica en Hiroshima y Nagasaki corresponde
  a una cohorte de 120.000 sobrevivientes.
• Se dividió en grupos que estaban a menos de 2.5
  km, entre 2.5 y 10 km del sitio de explosión y el
  resto a mayor distancia.
• El seguimiento se realizó entre 1950-2000 y ambos
  sexos y edades.

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Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.

• Dosis son bien caracterizadas.
• Es una exposición del cuerpo completo.
• Las dosis son lo suficientemente altas para
  determinar los riesgos con precisión estadística.
• Además, en la zona existe un buen sistema de
  registro de tumores, para poder realizar los
  estudios por localización específica.

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Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.

• La cohorte estaba compuesta por 120.000 personas
  que estaban en la zona para el censo de 1950.
• 93.000 que estaban en H y N al momento de caer
  las bombas.
• 27.000 que estaban al momento del censo, pero no
  al momento de caer las bombas.
• Los datos fueron obtenidos de los distintos
  sistemas de registro japoneses.

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Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.

• Resultados
• Leucemia fue el primer cáncer en ser relacionado
  con exposición a la radiación.
• El 44 de las muertes por leucemia fueron por
  efecto de la radiación.
• El incremento del riesgo en exposiciones a 1 Sv
  era tres veces mayor que con 0.1 Sv.
• No se demostró asociación con la leucemia por
  células T del adulto.

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Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.

• Cánceres sólidos
• El 8 de las muertes por cánceres sólidos son
  atribuibles al efecto de la radiación.
• Los riesgos aumentan sólo en los rangos de
  exposición mayor a 3 Sv.
• El riesgo de desarrollar cáncer, si la exposición
  fue a los 10 años es de 18-22, si fue a los 30
  años de un 9 y si fue a los 50 años es de 3 .

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Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
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Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
Riesgo relativo por sitio específico.
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Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
Riesgo relativo por sitio específico.
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Estudios de radiación médica.

• Los estudios se han hecho en pacientes tratados
  con radioterapia sobrevivientes de cáncer o
  tratados por condiciones benignas.
• En general los procedimientos diagnósticos dan
  origen a bajas dosis sobre los órganos blanco.
• Los procedimientos radiológicos repetidos y la
  tomografía computada producen dosis de radiación
  considerables.
• Más de 100 estudios han evaluado la relación
• entre radiación médica y cáncer.

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Estudios de radiación médica.
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Estudios de radiación médica.
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Estudios de radiación médica.

• Los estudios por un 2 cáncer a continuación de
  la radioterapia se han focalizado en aquellos de
  mejor pronostico a largo plazo como mama,
  cérvico-uterino, enfermedad de Hodgkin y cánceres
  infantiles.
• Estos estudios han demostrado por ejemplo que en
  pacientes tratados con dosis altas de
  radioterapia por enfermedad de Hodgkin ha
  aumentado el riesgo de cáncer de pulmón y mama.

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Estudios en niños
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Estudios de radiación médica.

• Radiación diagnóstica entre niños.
• Hoffman reportó en 1989 un estudio que mostró que
  en 1080 mujeres tratadas por escoliosis con
  múltiples exámenes radiológicos entre 1935 y 1965
  tenían el doble de riesgo de desarrollar un
  cáncer de mama que en controles.
• Una cohorte en USA de pacientes tratadas por
  escoliosis que incluyó 5573 pacientes tratadas
  entre 1912 y 1965.
• El RR ajustado para este estudio fue de 2.7 veces.

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Estudios de radiación médica.

• Aún no se disponen de resultados en estudios
  epidemiológicos que permitan calcular el mayor
  riesgo con el uso de TC repetidas, especialmente
  en niños.

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Estudios de radiación médica

• Exposición in útero.
• Un estudio extenso iniciado en Oxford en 1955 que
  estudió 1416 muertes infantiles y su relación con
  exposición a radiación y otro realizado en USA
  que siguió una cohorte de 734.243 niños confirmó
  un riesgo mayor de leucemia y de cánceres
  infantiles de 1.4 en comparación con la población
  general.

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Estudios de radiación médica
Estudios de localización por sitio específico
mama
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Estudios de radiación ambiental

• No han aportado información que permita
  cuantificar mayor riesgo, por las buenas medidas
  de aislamiento de las centrales nucleares.

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Estudios de radiación ambiental
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Estudios de radiación ambiental

• Chernobyl ocurrió en 1986.
• Los pacientes expuestos a dosis de 1Gy
  presentaron RR mayores de 5.5 de desarrollar un
  cáncer de tiroides.
• Si a esto se asociaba la deficiencia nutricional
  del yodo este aumento del riesgo era 2 veces
  mayor.

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CONCLUSIONES

• Existe evidencia que demuestra que la radiación
  produce alteraciones a nivel cromosómico que
  resultan en mutaciones y pérdida de material
  genético que van a determinar errores en la
  reparación del ADN que a la larga actúan como
  facilitadores de la iniciación del cáncer.
• Los estudios epidemiológicos han demostrado que
  el riesgo de cáncer aumenta en forma lineal con
  respecto a la dosis recibida.

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CONCLUSIONES

• Los cánceres en que se ha demostrado un mayor
  riesgo con la exposición a radiaciones ionizantes
  son leucemia, mama y tiroides.
• También se ha demostrado que mientras más precoz
  ha sido la exposición a radiación ionizante,
  aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer a lo
  largo de la vida.

64
CONCLUSIONES

• Faltan aún estudios que nos permitan cuantificar
  el riesgo real de la exposición a radiación en
  niños, esto especialmente en las dosis más
  pequeñas.
• Esto nos debe llevar a minimizar lo más posible
  el uso de radiación en niños.

65
CONCLUSIONES

• Finalmente, la radiación diagnóstica, incluso en
  los procedimientos que irradian en mayor
  cantidad, como los procedimientos
  intervencionales, los límites máximos se
  encuentran por debajo de los límites en que se ha
  demostrado riesgo aumentado de cáncer.

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CONCLUSIONES

• Por eso siempre hay que recordar que los exámenes
  de imágenes tienen indicaciones específicas y
  siempre hay que tener en cuenta el
  riesgo-beneficio de realizar los diferentes
  estudios, principalmente tomografía computada y
  procedimientos intervencionales.

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Análisis de la calidad de la evidencia presentada.

• A favor de evidencia de buena calidad.
• Todos los estudios muestran lo mismo
• Gradiente dosis respuesta
• Magnitud del efecto es grande

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Análisis de la calidad de la evidencia presentada.

• En contra de evidencia de buena calidad.
• Estudios observacionales
• Evidencia es indirecta
• Adultos
• No todos los estudios son de radiación médica.

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(No Transcript)
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Recomendaciones
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Equipamiento

• Necesita ser configurado para pacientes
  pediátricos.
• Selección cuidadosa en el balance entre la
  calidad de la imagen versus el incremento de la
  dosis de radiación.

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Personas.

• Educación del personal de radiología en la
  importancia minimizar las dosis de radiación al
  realizar los distintos estudios.
• Educación de los médicos clínicos de las
  indicaciones específicas de los distintos
  estudios, para evitar exploraciones innecesarias.

73
Gracias!