ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOTICO

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ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOTICO

• Dr. Rafael Real
• Endocrinologo

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Definicíon

• Complicacíon aguda de la diabetes, caracterizada
  por hiperglucemia severa, deshidratacíon extrema,
  hiperosmolaridad y ausencia de cetosis
• Muchos pacientes tienen caracteristicas tanto de
  CAD como de Estado hiperosmolar, sin embargo el
  problema predominante puede ser hiperosmolaridad
  con deshidratacion o acidemia metabolica.

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CARACTERISTICAS
DESHIDRATACION
HIPERGLUCEMIA
ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOTICO
AUSENCIA DE CETOSIS
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
HIPEROSMOLARIDAD
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Fisiopatologia

• El estado hiperglucemico hiperosmolar resulta
  cuando la suma de la eliminacion de glucosa y su
  utilizacíon es menor que el grado en que la
  glucosa entra al espacio extracelular

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Continua fisiopatologia

• Una diabetes sin control es un estado de
  hiperglucemia, donde aumenta la produccíon de
  glucosa, disminuye su utilizacíon, produciendo
  una diuresis osmotica
• Existiendo una enfermedad interrecurrente, donde
  aumenta la produccíon de glucosa via las hormonas
  de estress, que se oponen mas a la accion de la
  insulina, esto aumenta la diuresis

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Continua fisiopatologia

• Lo que provoca deshidratacion, en cuanto el
  volumen circulante se encoje, disminuye el
  volumen urinario, lo que hace que se pierda la
  capacidad de excretar la glucosa, al elevarse la
  glucosa, se altera la funcion del sistema
  nervioso central, y con ello la capacidad para
  ingerir agua, disminuyendo aun mas el volumen
  plasmatico, afectando mas la funcion renal,
  excretandose menos glucosa, elevandose esta
  exageradamente y provocando hiperosmolaridad

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PATOGENESIS

• MECANISMO BASICO
• Reduccion en los niveles circulantes de insulina
• Elevacion de las hormonas de stress
• glucagon
• catecolaminas
• cortisol
• hormona del crecimiento

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(No Transcript)
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Mecanismo de la hiperglucemia
gluconeogenesis
glucogenolisis
Utilizacion de la glucosa
10
(No Transcript)
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Mecanismo hiperglucemia
Gluconeogenesis
proteolisis
aminoacidos
Alanina y glutamina
Glucogenolisis muscular
lactato
lipolisis
glicerol
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Continua mecanismo hiperglucemia
Metabolismo lipidos y cetonas
insulina
Homonas de stress

epinefrina
La epinefrina Activa A la lipasa En tej.
adiposo
trigliceridos
glicerol
Acidos grasos libres
Va al higado Contribuyendo a La gluconeogenesis
glucagon
cetonas
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Mecanismo hiperglucemia

• Metabolismo de agua y electrolitos
• Normalmente la insulina estimula la reabsorcíon
  de agua y sal en la nefrona proximal y en la
  distal
• Hiperglucemia...aumenta la tonicidad del plasma,
  lo que provoca salida de agua y potasio del
  espacio IC al EC, provocando la deshidratacion
  celular

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En el Estado hiperosmolar

• Menos acidos grasos libres y glucagon
• Niveles de peptido- C mayores que en CAD
• Suficiente insulina para inhibir lipolisis, que
  necesita menos insulina que para la captacion
  periferica de glucosa

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FISIOPATOLOGIA
DIABETES
HIPERGLUCEMIA
HORMONAS DE STRESS
FACTOR PRECIPITANTE
HIPERGLUCEMIA
DESHIDRATACION
CONTRACCION DE VOLUMEN
HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLARIDAD
DISMINUYE GASTO URINARIO
ALTERA CONCIENCIA
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FACTORES PREDISPONENTES

• SITUACIONES AGUDAS
• RECIEN INICIO
• AGENTES TERAPEUTICOS
• PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
• ENFERMEDAD CRONICA
• SITUACIONES AGUDAS

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FACTORES PREDISPONENTES
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FACTORES PREDISPONENTES

• AGENTES TERAPEUTICOS
• Glucocorticoides
• Diureticos
• Difenilhidantoina
• Beta-bloqueadores
• Diazoxido
• Inmunosupresores
• Cloropromazina

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...continuan factorespredisponentes

• PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
• Dialisis peritoneal
• Hemodialisis
• Alimentacion hiperosmolar
• Estress quirurgico

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Continuan factores predisponentes

• ENFERMEDAD CRONICA
• Nefropatia
• Cardiopatia
• Hipertension
• AVC
• Alcoholismo
• Psiquiatrica
• Perdida de la sed

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Continuan factores predisponentes

• SITUACIONES AGUDAS
• Infeccion
• Gangrena
• Infeccion urinaria
• Septicemia
• Quemaduras extensas
• Hemorragia gastrointestinal
• Infarto del Miocardio
• Pancreatitis
• ACV

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CARACTERISTICAS

• Responsable de 1/1000 ingresos hospitalários
• Por regla aparece en DM2
• Principalmente en mayores de 60 años
• 35 aparece como debut de diabetes
• 40 se asocia a infeccíon

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CARACTERISTICAS

• 38 toman diureticos
• 28 viven en asilos
• Mortalidad 12-42
• Mortalidad se relaciona con edad mayor de 70,
  vivir en un asilo,osmolaridad y natremia

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Datos

• Es probable que la combinacíon de la edad, de un
  cierto grado de demencia senil, junto con una
  disminucíon en la sensacíon de sed, de la funcíon
  renal y la ausencia de cetosis con vomitos hace
  que el diagnóstico se efectue frecuentemente en
  forma tardía

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Diagnóstico

• La mayoría de las veces puede realizarse a un
  lado de la cama del enfermo, con datos clinicos
  como una severa deshidratacíon, alteraciones de
  la conciencia, una glucometria muy alta, cetonas
  en sangre negativas o menos de una cruz

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Sintomas del estado hiperosmolar
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Signos clinicos

• Poliuria, polidipsia, perdida de peso y cambios
  en el estado de conciencia con una evolucion de
  dias a semanas
• Deshidratacion extrema
• Hipotension
• Hipotermia
• Respiracion de Kusmaul ausente
• Polipnea puede indicar acidosis lactica
• Dilatacion gastrica, ileo, hematemesis
• Confusion, coma, convulsiones,hemiplejia
  transitoria

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NIVEL DE CONCIENCIA EN PACIENTES CON ESTADO
HIPEROSMOLAR
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CRITERIOS CLINICOS DE DESHIDRATACION

• 1.- Un incremento ortostatico del pulso sin
  cambio en la TA indica 10 de disminucion en el
  espacio extracelular y 2 litros de solucion
  salina isotonica
• 2.-Un descenso en la TA 15/10 indica 15-20
  disminucion en el espacio EC y 3-4lts
• 3.- Hipotension supina indica disminucion de gt
  20 en el EC gt 4 litros

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LABORATORIO

• Glucosa promedio 1000 mgs/dl (600 a 2000)
• Osmolaridad mayor de 340
• Sodio promedio 140 mEq/L
• Potasio promedio 5 mEq/L
• BUN promedio 65 mgs/dl
• Creatinina 3 mgs/dl
• Anion gap 23 mEq/L
• Puede haber cetonuria

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Medir grado de deshidratacion

• Osmolaridad total
• Osmolaridad efectiva
• Sodio corregido
• Deficit de agua

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OSMOLARIDAD CALCULADA

• Osmolaridad total
• ( Na)2 glucosa
  BUN
• 18
  2.8
• Osmolaridad Efectiva
• ( Na) 2 glucosa
• 18

CRITERIOS Glucosa gt600 Osmolaridad efectiva
gt320 Ph gt7.3
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Estado hiperosmolar
OSMOLARIDAD
Relacion entre depresion neurologica y
osmolaridad plasma, en 53 pacientes con Estado
hiperosmolar. Arieff,AI Diabetes 23(6) 525-531
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Manifestaciones Neurológicas

• 36 son diagnósticados inicialmente como un ACV
  agudo, 27 con hemiparesia o un babinski
• 15 presentan convulsiones, usualmemente focales
• Aunque crisis T-C y mioclonías pueden
  presentarse
• Cambios focales incluyen afasia, hemianopsia
  homonima, hemiparesia, hiperreflexia y
  alucinaciones visuales
• Hemiplejía transitoria
• Sintomas del SN autonomo, hiperpnea e
  hipertensíon.
• La mayoría son transitorios

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Continuan manifestaciones neurológicas

• La depresíon del sensorio se correlaciona con la
  osmolaridad, pero no con la hiperglucemia, ni con
  el PH LCR o de la sangre

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Mecanismos del coma

• Se piensa que es por dehidratacíon cerebral.
• Estudios de autopsia en 14 pacientes, ninguno
  tuvo evidencia de deshidratacíon cerebral y
  algunos con Edema cerebral.
• Estudios en conejos, demuestran que la
  deshidratacion cerebral producida por
  hiperglucemia no es sostenida, de hecho el
  contenido de agua cerebral regresa a lo normal en
  4 a 6 horas de hiperglucemia
• Arieff AI, y cols J.Clin.Invest. 1973

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• El incremento secundario en el agua cerebral a
  valores normales es acompañado por un incremento
  en el contenido de osmoles cerebrales igualandola
  con la osmolaridad plasmatica, esto es debido en
  forma parcial por cambios en glucosa,
  lactato,sorbitol, mioinositol, urea, Na, K y Cl.
• El resto consiste en los OSMOLES IDIOGENICOS
• En animales de investigacíon estos parecen ser
  mas provocados por hiperglucemia que por la
  hiperosmolaridad
• Recientes estudios sugieren que estos son
  aminoacidos, betaina, glicerofosforilcolina,
  metilaminas y mioinositol

AyusJC, Arieff AI J. Physiol.1996
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Que son losOSMOLES IDIOGENICOS?Pregunta
capsiosa

• Grupo de osmoles solutos osmoticamente activos
  medidos como la diferencia entre la osmolaridad
  celular total y la suma de las omolaridades del
  Na, K, Cl.
• Durante incrementos agudos en la osmolaridad
  casuado por solutos endogenos o exogenos el
  equilibrio osmotico entre el agua intra y
  extracelular depende de la salida de agua de la
  celula
• En este caso incrementos en el Na, K y Cl
  intracelular aumenta la osmolaridad celular, esto
  provoca el volumen celular cerebral y son los
  responsables de los sintomas y mortalidad en el
  SNC

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Continuacíon...Osmoles idiogenicos

• En estados hipertónicos cronicos el volumen de la
  celula cerebral se regula con un incremento
  regulatorio cuando la osmolaridad es producida
  por solutos endogenos(Na,k,Cl) pero no cuando son
  exogenos como glicerol, manitol o sucrosa esta es
  la razon por la cual se usan estos en en manejo
  del edema cerebral

40
.......Continuacion osmoles

• Durante la hiperglucemia la regulacíon del
  volumen cerebral es por captacíon de glucosa
  independiente de insulina, por captacíon de
  electrolitos y acumulacíon de osmoles
  idiogenicos, a diferencia de lo que ocurre con la
  hipernatremia, estos osmoles se disipan
  rapidamente en cuanto los niveles de glucosa
  disminuyen

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DEFICIT DE AGUA

• DEFICIT 0.6 X Kg ( Na/ 140) 1 1
• DEFICIT Na-140 X ACT 2
• 140
• Agua Corporal Total 0.5x kg hombres
• 0.4x
  kg mujeres
• DEFICIT ACT- Agua corporal actual3
• Agua corporal actual Na ideal X ACTn
• 
  Na pac
• 1.-Facts and formulas
• 2.-Harrisonss, principles of internal medicine
• 3.-Problem oriented, Washinton mannual

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Ausencia de cetosis

• Si bien es mas frecuente en DM2 puede presentarse
  en niños tratados con insulina, indicando que la
  insulina es capaz de bloquear la cetosis, siendo
  insuficiente para evitar la hiperglucemia
• In vitro se ha demostrado que la hiperosmolaridad
  inhibe la lipolisis.
• Los niveles de Acidos grasos libre en el estado
  hiperosmolar promedian 0.7mmol/L, comparado con 2
  mmol en la cetoacidosis, presumiblemente
  aportando mas substrato para la cetogenesis en el
  higado

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TRATAMIENTO
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Medidas iniciales

• Asegurar via aerea
• Cateter venoso grueso calibre
• Considerar PVC
• Gasometria arterial
• O2
• Electrocardiograma
• Foley, nasogastrica si se requiere
• Control muy estricto de ingresos y egresos
• Monitoreo de signos, diuresis, escala neurologica

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TRATAMIENTO

• SOLUCIONES PARENTERALES...Elemento critico mas
  importante
• Deficit promedio de 10 litros, (22 ACT) deberá
  restituirse la mitad en aprox 6 a 12 horas, el
  resto en las sig. 24 horas
• 1000 cc solucion fisiologica a pasar en 30 a 60
  minutos
• Siguiente solucíon dependiendo de hipotensíon y
  niveles de sodio

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TRATAMIENTO

• SOLUCIONES PARENTERALES...
• Soluciones al 0.45 cuando sodio sea mayor de 160
• Velocidad de las siguiente soluciones 500 ml/hra
• Soluciones glucosadas al 5 cuando glucosa
  disminuya a 300
• Reponer perdidas urinarias
• Cuando disminuya el flujo urinario, se disminuye
  velocidad de soluciones

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• La solucion salina isotonica es relativamente
  hipotonica para el liquido extracelular del
  paciente
• Se usan soluciones glucosadas al 5 cuando la
  glucemia llegue a 250
• No olvidar reponer perdidas si no retarda la
  correccion de na,k, y agua
• Cuando disminuye el gasto urinario por la
  disminucion en la glucemia se disminuyen los
  liquidos IV
• Promedio se usan las soluciones por 48 hrs

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OTRAS VIAS DE HIDRATACION

• VIA ORAL, utilizarla en cuanto sea posible, agua
  a razon de 200 ml por hora
• GASTROCLISIS, por sonda nasogastrica, nasoyeyunal

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Sodio y osmolaridad

• Uso de soluciones hipotonicas
• Como se preparan
• Considerar niveles de sodio en relacion a niveles
  de glucosa
• (1.6/100 mgs)
• Sodio corregido
• Na medido1.6 x
  glucosa-100
• 
  100
• Maxwellkleemans.clinical disorders of fluids and
  electrolyte metabolism
• 5th ed.

50
correlaciones

• Sodio corregido de mas de 140 y osmolaridad total
  de mas de 340 se asocian a grandes deficits de
  agua
• Las osmolaridades deben ser correlacionadas con
  el estado mental ejem gt de 340 de osm. Total y gt
  320 en la efectiva se asocian con estupor y coma
• Estupor y coma en ausencia de tales osmolaridades
  implican descartar otras causas

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Continua tratamiento

• INSULINA
• Mezclar 100 unidades de insulina regular en 100
  ml de solucion salina
• Iniciar infusion de 0.05 a 0.1 unidad/kg/hora
• Continuar infusion de 1 a 4 unidades/hora
• Cuando la glucemia disminuya a 250 disminuir
  infusion a la mitad y cambiar a soluciones
  glucosadas al 5
• Importante que la reduccion de la glucosa sea
  gradual

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TRATAMIENTO INSULINA
0.1U/Kg bolo
0.05 a 0.1/kg/h/infusion
Si glucosa no baja 50-70 En la primera hora
Doblar Infusion
Cuando La glucosa Baje a 250
Cambiar a sol. G 5 , Insulina a 0.05u/kg/hra
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POTASIO

• La hiperosmolaridad extracelular causa salida de
  agua y potasio del espacio intracelular al
  extracelular
• Resultando en concentraciones de potasio normales
  o elevadas a pesar de un deficit de 500-700 mEq

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Continua tratamiento

• POTASIO
• Deficit de potasio se estima en 500-700meq/l
• Cuando inicie la diuresis, iniciar la reposicion
  de potasio a razon promedio de 10 a 20 mEq/L
• Ajustes según mediciones de potasio serico

55
Continua reposicion de potasio

• Al ingreso
• Potasio menor de 3 meq, iniciar reposicion antes
  que la insulina
• Potasio mayor de 5.5 no iniciar potasio hasta que
  disminuya

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POTASIO
Klt3.3 KCL 40mEq/h Antes de iniciar insulina
Kgt 5.5 No dar potasio Checarlo en 2 hrs
Kgt3.3lt5.5 20mEq/hra
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Generalmente no es problema una vez detectada la
  hiperglucemia.
• El reto consiste en encontrar evento
  precipitante.
• Occionalmente no existe causa, simplemente el
  paciente dejo el tratamiento o ha tomado bebidas
  con azucar.
• Si no se encuentra una causa, se debera descartar
  ACV, traumatismo CE, o bien neoplasia cerebral

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COMPLICACIONES

• Vomitos persistentes
• Infecciones
• Insuficiencia Renal
• Sindrome de distress respiratorio (SIRPA)
• Coagulacion Intravascular
• Trombosis
• Edema Cerebral
• Errores clinicos

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TROMBOSIS VASCULAR

• COMO CONSECUENCIA DE LA CONTRACCION DE VOLUMEN,
  EL BAJO GASTO CARDIACO, LA HIPERVISCOCIDAD,
  ATEROESCLEROSIS SUBYACENTE, Y DAÑO DIRECTO AL
  ENDOTELIO POR LA HIPEROSMOLARIDAD.
• LOS PACIENTES MAL CONTROLADOS ESTAN EN UN ESTADO
  PROCOAGULANTE.. LA ACTIVIDAD DEL FACTOR VIII ESTA
  AUMENTADA, EL TTP ESTA ACORTADO, Y LA
  ANTITROMBINA III ESTA REDUCIDA
• LA FIBRINOLISIS ESTA ALTERADA Y LA DISFUNCION
  ENDOTELIAL PREDISPONE A LA AGREGACION PLAQUETARIA

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Edema Cerebral

• Complicacíon rara pero frecuentemente fatal,
  mortalidad 75
• Paciente que había mejorado clinica y
  bioquimicamente que abruptamente se deteriora
  neurologicamente, aumentando la letargia,
  desarrollando hipertensíon, hiperpirexía, antes
  de paro respiratorio

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Mecanismo del edema cerebral
Hiperglucemia e hiperosmolaridad
Formacíon de Osmoles idiogenicos
Descenso rapido en la glucosa con insulina y
soluciones
Disminuye osmolaridad cerebral
Aumentan los osmoles idiogenicos
Aumentando gradiente osmolar plasma/cerebro
EDEMA CEREBRAL
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Continua edema cerebral

• Prevencíon no disminuir glucosa a menos de 250
  en las primeras 24 horas ni el sodio por debajo
  de 130 meq
• Tratamiento suspender insulina y soluciones
  hipotónicas, cambiar a glucosadas elevando
  osmolaridad.
• Manitol 2- 2.5 mgs/kg
• Esteroides (dexametazona) y diureticos no hay
  datos concluyentes

Mel JM, Paediatr.Child Health 1995 3117-20
Rosenbloom AL, Diabetes Care 1990 13 22-33
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ERRORES CLINICOS

• La administracion erronea de soluciones
  glucosadas puede aumentar la deshidratacion.
• La administracion de insulina sin suficientes
  liquidos a pacientes severamente deshidratados
  puede desviar agua del espacio extracelular al
  interior de la celula y precipitar un colapso
  vascular

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ERRORES CLINICOS

• La administracion prematura de potasio antes de
  que la insulina halla hecho efecto puede provocar
  una hiperkalemia fatal.
• En pacientes depletados de potasio la no
  administracion de potasio puede derivar en una
  hipokalemia grave

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MENSAJES BASADOS EN EVIDENCIA

• 1.- Factores de riesgo incluyen edad, sexo
  femenino,diabetes sin diagnostico, y la
  prescencia de infeccion aguda
• 2.-El diagnostico es basado en hiperglucemia(gt
  600) e hiperosmolaridad (gt 320) en ausencia de
  cetoacidosis.Virtualmente todos los pacientes
  tienen alteraciones de la conciencia.

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MENSAJES BASADOS EN EVIDENCIA

• 3.- la clave del tratamiento es la hidratacion IV
  (deficit promedio 8-12 litros)
• 4.- mortalidad reportada varia 12-58 avanzada
  edad, alta osmolaridad y niveles de urea son
  pobres predictores.
• Evidence-based, Diabetes Care. BC Decker, 2001

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CONCLUSIONES

• Enfermedad grave potencialmente fatal
• Puede ser prevenible
• Importante la educacion al paciente y familia
• Instrucciones en dias de enfermedad

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GRACIAS POR SU ATENCION

• DR. RAFAEL REAL