RIESGO GLOBAL CARDIO VASCULAR

1
RIESGO GLOBAL CARDIO - VASCULAR

• CURSO ANUAL DE CLINICA MEDICA
• SOCIEDAD ARGENTINA DE MEDICINA
• 2008

Armando Kremer
2
Caso clínico 1 Pte de 52 años que consulta por
hipertensión arterial no tratada, con TA de
170/90 reiterada. Asintomático. Fumador de 30
cigarrillos diarios Antecedentes familiares de
Cáncer de colon en la madre y Cáncer de próstata
en el padre. No coronarios ni de diabetes. Examen
físico sin nada llamativo. Peso 72 kg. Talla
1.76. Cintura 92 cm Qué piensa?
Caso clínico 2 Pte de 52 años que consulta por
hipertensión arterial no tratada, con TA de
140/85 reiterada. Asintomático. Fumador de 10
cigarrillos diarios Antecedentes familiares de
ACV isquémico que presentó la madre a los 55
años, Cáncer de colon en la madre y Cáncer de
próstata en el padre. No antecedentes coronarios
ni de diabetes. Examen físico sin nada
llamativo. Peso 72 kg. Talla 1.67. Cintura 92
cm Qué piensa?
Que elementos son importantes para determinar el
riesgo vascular global? Qué estudios solicita?
Cual de los dos pacientes tiene mayor riesgo de
padecer un episodio isquémico mayor en los
próximos diez años??
3
Cual de los dos pacientes tiene mayor riesgo de
padecer un episodio isquémico mayor en los
próximos diez años??
4
ESPERANZA DE VIDA AL NACER
5
CAUSAS MORTALIDAD GENERAL 2002.
6
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTEEN LA
ARGENTINAINDEC 1999
Tumores Malignos 18
7
FACTOR DE RIESGO
Factor de Riesgo es una condición o
característica presente en un individuo o
población, que se asocia con una probabilidad
aumentada de desarrollar una enfermedad futura.
Puede ser un comportamiento o hábito (fumar,
sedentarismo), un rasgo hereditario (historia
familiar), una variable paraclínica (nivel sérico
elevado de colesterol).
Concepto epidemiológico
8
FACTORES DE RIESGO VASCULAR FRAMINGHAM 1998
MAYORES Hipertensión Arterial Hipercolesterol
emia Tabaquismo Diabetes HDL-colesterol bajo Edad
OTROS Antecedentes familiares Triglicér
idos Obesidad Sedentarismo LDL-pequeña Lp(a) Homoc
isteína
RESISTENCIA A LA INSULINA
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN Fibrinógeno
elevado Plaquetas hiperreactivas Fibrinolisis
defectuosa, Deficit de PAI-1, Hiperviscosidad
9
Factores de riesgo CV
Estilo de vida
Biológicos
Personales
PA ? CT, LDL, TG? Col-HDL? DM, Glucosa? Obesidad T
rombofilia
Alimentación Tabaco Alcohol ? Sedentarismo
Edad Sexo Hª ECV
Joint European Task Force, 2001
10
FR Prevalencia
0
10
20
30
40
50
60

Sobrepeso
HTA
gtCT
gtTG
Diabetes
Tabaquismo
Antec. famil.
Sedentarismo
ECG anormal
4.996 varones de 476años
Estudio Almussafes, 1999
11
FACTORES DE RIESGO MAYORES

• FACTOR DE RIESGO (--) LDL gt 130 mg
• TABAQUISMO
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL (gt 140/90)
• HDL lt 40 mg
• ANT. FAMILIARES DE CI PREMATURA M lt 55 a
  F lt 65 a
• EDAD M gt 45 a F gt 55 a

(NCEP III)
12
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL ESTILO DE VIDA
SEDENTARISMO  OBESIDAD (IMC gt30) ALIMENTACIÓN
ATEROGÉNICA
FACTORES DE RIESGO EMERGENTES

• Lp (a)
• HOMOCISTEINA
• INTOLERANCIA A LA GLUCOSA S.M.
• FACTORES PROTROMBOTICOS
•  FACTORES PROINFLAMATORIOS
• EVIDENCIA DE ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA
•  

13
RIESGO EQUIVALENTE DE ENFERMEDAD CORONARIA

• DIABETES
• MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO
• Riesgo a 10 años gt20 (Framingham)
• OTRAS FORMAS DE ATEROESCLEROSIS
• Enfermedad vascular periférica
• Aneurisma de aorta abdominal
• Estenosis carotídea sintomática

NCEP III
14
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
JNC-7 microalbuminuria - filtrado glomerular (lt
60 ml/min.) lesiones de órgano blanco
(cardiaco, renal, cerebral)
15
HABITOS
16
Prevalencia de diabetes mellitus, hipertension
arterial y obesidad en la población de 20 años o
más según grupo de edad. ENSA 2000
17
I.M.C. y Factores de Riesgo
18
DMHTA Riesgo C-V
Varones DM no HTA
Mujeres DM no HTA
12
Varones DM HTA
Mujeres DM HTA
10
n 3.648
8


Prevalencia ()
6

4


2
0
IAM
ACV
HVI-ECG
The Hypertension in Diabetes Study Group,1993
19
Riesgo vascular en HTA
Hipertensión arterial
Otros factores de riesgo vascular
Afectación orgánica hipertensiva
Aterosclerosis/ Aterotrombosis
Riesgo global del hipertenso
20
(No Transcript)
21

22
(No Transcript)
23
Estudio de Factores de Riesgo Vascular y
Mortalidadcontrol hasta 10 años.
Alvarez SP, Arbe K, Bassano NG, Cabrera LS,
Pastorutti M, Perez P, Kremer A.
Universidad Nacional del Comahue Alumnos de la
Carrera de Medicina Alumnos de la Carrera de
Servicio Social Centro de Medicina Integral del
Comahue - CMIC - Neuquén
24
Hipertensión ArterialGrupos de Colesterol
(p 0.0001)
25
Hipertensión ArterialPrevalencia en Diabetes
(plt 0.00000)
26
Factores de Riesgo Vascular Distribución por Sexo
Media 2.76
Media 2.15
(p 0.000000)
27
Hipertensión Arterial y Mortalidad
(p0.0003)
28
MortalidadDiabetes vs Población General
(p0.004)
29
MortalidadNúmero de FRV
(p 0.006)
(p 0.008)
30
Mortalidad Score Framinghampor Sexo
(ns)
(p 0.004)
(p 0.003)
31
RIESGO GLOBAL
Es un concepto que significa tener en cuenta
todos los factores de riesgo que presenta un
individuo y la probable interrelación entre los
mismos.
32
National Cholesterol Education Program
Programa Nacional de Educación sobre el
Colesterol
Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines
DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
DISLIPEMIA EN EL ADULTO (JAMA, 16 de Mayo
2001-vol.285,No. 192486-2497)
33
RIESGO CARDIO-VASCULAR GLOBAL Rev Fed Arg
Cardiol 2003 32 358-367
Probabilidad de desarrollar un evento no fatal o
muerte coronaria, en sujetos sin afección
cardiovascular, en los 10 años siguientes Second
Joint Task Force of European and Other Societies
on Coronary Prevention
Score que incluyó sexo, edad, tabaquismo,
colesterolemia, diabetes mellitus y presión
arterial sistólica.
lt 5 - leve 5-10 moderado 10-20 - alto 20-
40 - muy alto gt 40
Se demuestra la utilidad del análisis
multivariado de los factores de riesgo aunque se
debería moderar el efecto de la edad e incluir el
IMC, el perímetro de cintura y la glucosa
alterada en ayunas en la evaluación.
34

35
(No Transcript)
36
BAJO RIESGO VASCULAR
According to Framingham Heart Study 1998

37
Riesgo Global Puntajes
EDAD V M
Colesterol Total
V M
HDL-colesterol
V M
38
Riesgo Global Puntajes (2)
T.A.S. V M
39
CALCULO RIESGO GLOBAL EN MUJERES
40
CALCULO RIESGO GLOBAL EN VARONES
41
P.pulso Valor pronóstico

Mortalidad
CI
ICC
50
40
30
20
10
lt50 50- 60- gt70 59 69
lt50 50- 60- gt70 59 69
lt50 50- 60- gt70 59 69
PP (mm Hg)
Vaccarino et al, 2000
42
Masa VIValor pronóstico
Mortalidad total
Mortalidad CV


6
4
3
4
2
2
1
Eco ()
Eco ()
0
0
Eco (-)
Eco (-)
ECG ()
ECG (-)
ECG ()
ECG (-)
Sundstrom J, 2001
43
Masa VIValor pronóstico
32
Masa VI lt125 g/m2
30
Masa VI ?125 g/m2

n 1.033 pac. con HTA
20
CCG/ 1.000 pac-años
13
9,9
10
2,3
Todas
Letales
MAVI Study, 2001
44
MICROALBUMINURIA Valor pronóstico
Sin albuminuria
1,83

25
2,09
Albuminuria
23,1
18,2
20
RR
13,8
15
3,23
9,4
10
6,9
5
2,2
0
CCG Mortal. tot. Ingreso IC
Estudio HOPE, 2001
45
TRATAMIENTO de LESION VASCULAR
- MACROANGIOPATIA
RIESGO GLOBAL
!!! MEDICOS CLINICOS ó GENERALES !!!
46
LA ARTERIOSCLEROSIS COMIENZA EN LA INFANCIA
SE PUEDE LIMITAR LA EXTENSIÓN DE LAS PLACAS EN LA
EDAD JUVENIL CONTROLANDO LOS FACTORES DE RIESGO.
47
Individuos jóvenes con placas de ATC
Stary HC Evolution and proguession of
atherosclerotic lesions in coronary arteries of
children and young adults. Atherosclerosis 1989
9 (suppl I) I-19-!32

• Estrías de grasa
• individuos
• 1-4 años...... 50
• 5-9 años...... 100

• Placas
• 15-19 años.......... 10
• 20-24 años.......... 20
• 25-29 años.......... 40
• 30-34 años.......... 60

Aorta de una nena de 3 años
48
OBESIDAD

• 80 adolescentes obesos tienen tensión arterial
  alta.
• Tienen más riesgo de hipertensión y diabetes en
  la edad adulta.

49
SINDROME METABOLICO
Dr. Armando Kremer
Universidad Nacional del Comahue Escuela de
Medicina
50
Porqué es importante?
Porqué hay que tratarlo?
Síndrome Metabólico

• Se asocia con muy alto riesgo de
• - enfermedad cardiovascular
• - muerte súbita
• El tratamiento puede reducir la posibilidad
• de complicaciones durante la vida

qué debemos hacer con los pacientes mayores de
65 años que reúnen los criterios de S.M., sean o
no, diabéticos.
51
(No Transcript)
52
Síndrome MetabólicoCriterios del ATP-III

• Conjunto de factores que aumentan el riesgo de
  desarrollar enfermedad coronaria, E.C.V. y/o
  diabetes
• Definido por al menos 3 factores.
• PA gt/130/85 mmHg.
• Triglicéridos gt/ 150mg/dl
• HDL lt/ 40mg/dl en hombres
• lt/ 50mg/dl en mujeres.
• Glicemia en ayuno gt/110 mg/dl.
• Aumento del perímetro abdominal gt102cms para
  hombres y 88cms para mujeres

53

• Nueva definición de la International Diabetes
  Federation (IDF)
• De acuerdo a la nueva definición de la IDF, para
  que una persona tenga síndrome metabólico debe
  tener
• Obesidad central (definido como circunferencia
  de cintura gt/ 94cm para hombres y gt/ 80cm para
  mujeres
• Más dos de los siguientes 4 factores
• Nivel de triglicéridos (TG) elevados gt/  150
  mg/dL o tratamiento específico
• Colesterol HDL reducido lt 40 mg/dL en hombres y
  lt 50 mg/dL en mujeres, o tratamiento específico
• Tensión arterial (TA) elevada TA sistólica gt/
   130 o TA diastólica gt/ 85 mm Hg, o tratamiento
• Glucosa plasmática en ayunas elevada  gt/  100
  mg/dL (5,6 mmol/L), o diabetes tipo 2
   previamente diagnosticada. Si la glucosa en
  ayunas es gt 5,6 mmol/L o 100 mg/dL, la prueba de
  tolerancia oral a la glucosa (PTOG) es
  fuertemente recomendada pero no es necesaria para
  definir la presencia del síndrome.

54
Risk of major CHD event associated with high
insulin levels in non-diabetic men
Kaplan-Meier Survival Curve
1.00
0.95
Proportion without major CHD event
Q1
0.90
0.85
Q2
Log rank Overall P .001 Q5 vs Q1 P lt .001
0.80
Q3
Q4
0.75
Q5
0
0
5
10
15
20
25
Years
Q1 to Q5 quintiles of area under the curve
(AUC) insulin (Q1lowest quintile Q5highest
quintile) Pyorala M et al. Circulation
199898398404.
55
INSULINORRESISTENCIA -PATRÓN ATEROGÉNICO-

• Hiperlipemia Postprandial
• Incremento de Ac. Grasos Libres
• Mayor Síntesis de VLDL
• LDL pequeñas y densa ( Fenotipo B)
• Descenso del Colesterol de HDL

56
Proporción de SM-ATP III en Pacientes con BMI gt25

• N 205
• Edad 45.9 12,1 años
• Masc/Femenino 111/94 ( 54 / 46)
• SM- criterios ATP III 44,8
• SM en Hombres 52,2 (58/111)
• SM en Mujeres 36,1 (34/94)
• Lobo PE, Preiti MC, Martí
  ML. Hospital Univ. Austral

57
Homeostasis Model AssesmentMatthews DR-
Diabetologia (1985)28412-419

• Modelo Matemático y Computarizado
• Resolución de las Interacciones Insulina-Glucosa
• Permite Realizar Gráficos de las Variaciones de
  Insulina-Glucosa
• Predice los distintos grados de deficiencia de la
  función ? y de la Insulino-Resistencia esperados
• Modelo de Predicción

58
HOMA

• Insulino-Resistencia HOMA IR
• Insulina Ayuno(?U/ml) x (Glucosa Ayuno mg /
  18)
• ----------------------------------------------
  ----------------------
• 22.5
• . Función de Célula Beta HOMA ?
• Insulina Ayuno(?U/ml) x 20
• -------------------------------
  --------------
• (Glucosa Ayuno / 18) - 3.5

59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
INSULINEMIA Y OBESIDAD CENTRAL
62
(No Transcript)
63
HOMBRES
Fig.- Prevalencia del síndrome vascular
metabólico con IMC o BMI normales NANHES III
MUJERES
64
Obesidad Central y Aterosclerosis
Resist. insulina
Obesidad visceral
Hiperinsulinemia
Inflamación Disfunc. Disli ?PAI-1 HTA
endot. pemia
Aterosclerosis
65
RESISTENCIA A LA INSULINA
Compensa la Insulino-resistencia con mayor
Producción de Insulina
Páncreas
Incremento de la Producción Hepática de Glucosa
Lipólisis con Liberación de Acido Grasos
Tej. Adiposo
Higado
Disminución de la Captación periférica de
Glucosa
Músculo
El Descenso de Peso, la Actividad Físíca, Dieta
con Fibras y Pobre en Grasas Saturadas
66
Síndrome de ovario poliquístico
El síndrome de ovario poliquístico representa un
modelo humano de resistencia a la insulina, ya
que tanto los pacientes con síndrome de ovario
poliquístico delgados como los obesos son
insulinorresistentes, en comparación con mujeres
no hiperandrogénicas.
67
Gerald M. ReavenEl Síndrome Metabólico
Descanza en pazClin. Chem., Jun 2005 51 931 -
938
68

• Scott M. Grundy
• Punto
• El síndrome Metabólico A pesar de todo esta vivo
• Clin. Chem., Aug 2005 51 1352 - 1354.

69

• Gerald Reaven
• Contrapunto
• Que esté vivo no es lo suficientemente bueno!
• Clin. Chem., Aug 2005 51 1354 - 1357.

70

• Scott A. Lear
• La circunferencia de la cintura es mas simple que
  el IMC
• Clin. Chem., Jun 2005 51 1082 - 1084.

71
Niveles de PCR de acuerdo al Nº de componentes
del SM
n170
plt.0001
n1135
5.75
n2292
C-Reactive Protein (mg/L)
n3152
3.88
3.01
n3884
1.93
n4086
1.09
0.68
Número componentes SM
Ridker PM et al. Circulation 2003107391397.
72
P.C.R., S.M. y Riesgo de eventos
cardiovasculares Womens Health Study
Ridker PM et al. Circulation 2003107391397.

• Estudiaron 14719 mujeres gt de 45 años
• No enfermedades CV, diabetes, cáncer o TRH.
• Criterios de inclusión (factores del SM)
• Triglicéridos ?150 mg/dl
• HDL-Col lt50 mg/dl
• Presión arterial ?135/85 mm Hg
• Glucosa elevada en ayunas
• IMC gt 26.7
• PCR elevado como gt3 mg/L
• Seguimiento por 8 años

73
Sobrevida libre de eventos, según PCR y SM WHS
Total Cohort(N14,719)
LDL lt160 mg/dL(N12,453)
LDL lt130 mg/dL(N8,500)
CVD Event-Free Survival Probability
Años de seguimiento
PCRlt3 mg/L y No SM PCRgt 3 mg/L y No SM
CRP lt3 mg/L, con S.M.CRP ?3 mg/L, con S.M.
Ridker PM et al. Circulation 2003107391397.
74
Efecto del estado post-prandial en la pared
vascular
Pared vascular stress
Ateroesclerosis
Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract
199840S43S49
75
(No Transcript)
76
ATEROSCLEROSIS
PARADIGMA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR POR
DISFUNCION ENDOTELIAL
CMIC-96
77
DISFUNCION ENDOTELIAL
PERDIDA DE LA INTEGRIDAD FUNCIONAL DEL ENDOTELIO
VASCULAR

• HIPERCOLESTEROLEMIA

• DIABETES
• TABAQUISMO

78
VASODILATADORES - OXIDO NITRICO
MANTIENE EL TONO VASODILATADOR SE LIBERA AL
AUMENTAR LA TENSION ARTERIAL DISMINUYE EN LA
DIABETES MEDIADOR DE LA HIPOTENSION EN LA
SEPSIS ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO LDL-OXIDADA
DISMINUYE SU LIBERACION POR VIA INHALATORIA
DISMINUYE LA PRESION EN LA ARTERIA PULMONAR EN
LA H.P.P.
CMIC-96
79
VASODILATADORES - PROSTACICLINA
INHIBE LA AGREGACION PLAQUETARIA
ANTAGONISTAS CALCICOS CAPTOPRIL NITRITOS ESTREPTOQ
UINASA MAGNESIO
ANCIANOS DIABETES TABAQUISMO ACTIVO Y
PASIVO ATEROSCLEROSIS
CMIC- 96
80
VASOCONSTRICTORAS - ENDOTELINA

• HIPOXIA
• INSUFICIENCIA CARDIACA
• IAM
• ACV ISQUEMICO AGUDO
• IRA-IRC
• HTA
• PREECLAMPSIA
• ASMA
• DIABETES
• ENF. de REYNAUD

CMIC-96
81
HIPERCOAGULABILIDAD
Diabetes Hipercolesteronemia Eclampsia
vwf Fibronectina
PRECLAMPSIA
DIABETES
LA HIPERINSULINEMIA ESTIMULA LA PRODUCCION
HEPATICA Y ENDOTELIAL DEL FACTOR
ANTIFIBRINOLITICO INHIBIDOR DEL PLASMINOGENO
TISULAR.
MICROALBUMINURIA LESION ENDOTELIAL
CMIC 1996
82
Arteria Sana
83
Placa de ateroma
84
(No Transcript)
85
Síndrome Metabólico TRATAMIENTO PREVENCION

• Medidas relacionadas con los hábitos de vida
• Fármacos para disminuir los triglicéridos y
  aumentar el cHDL fibratos y el ácido nicotínico
  más eficaces
• Los fibratos disminuyen la proporción de
  partículas LDL densas, pero con poco efecto sobre
  la concentración de cLDL y muy variable
  dependiendo del fenotipo de la dislipemia
• Estatinas, inducen una mejoría cualitativa del
  perfil lipídico al disminuir la proporción de
  partículas LDL densas y aterogénicas (no
  totalmente aceptado).

86
!!!! PREVENCION !!!!
ENFERMEDADES VASCULARES
87
IMPACTO DE LA PÉRDIDA DE 10 KG DE PESO

• REDUCCIÓN DE
• 50 DE LA HIPERGLUCEMIA DE AYUNO
• 10 mmHg DE LA PRESIÓN SISTÓLICA
• 20 mmHg DE LA PRESIÓN DIASTÓLICA
• 15 DE COLEST. LDL Y 10 DEL TOTAL
• 30 DE LOS TRIGLICÉRIDOS
• INCREMENTO DE 8 DEL COLESTEROL HDL
• DIAB METAB 1998,24 SUPPL 2

88
Síndrome Metabólico Manejo de la Inactividad
Física
No al sedentarismo
89
Encuesta CASEN 2000.
9.612.117
Práctica de Actividad Física y/o
Deporte Sesiones gt 30 Minutos en personas de 60
años y más. Población 13.525.943.
No sabe
Todos los días
5 a 6
1 a 2
Menos de 1
Ninguna
No responde
90
(No Transcript)
91

Síndrome Metabólico TRATAMIENTO

• 1 -Todavía no está resuelto cuando deben
  utilizarse otros tipos de drogas específicas?
  para disminuir la IR
• Metformina
• Glitazonas

Metabolic Syndrome Endocrinol Metab Clin N Am 33
(2004)
2 Una comunicación reciente de la Clínica
Joslin plantean que la pérdida de peso
glitazonas y/o metformina Mejoran
la función endotelial en SM y puede reducir
eventos cardiovasculares
Endothelial dysfunction, inflammation, and
insulin resistance a focus on subjects at risk
for type 2 diabetes. Caballero AE. Diabetes. 2004
Aug53(8)2087-94. Joslin Diabetes Center,
Harvard Medical School, Boston, USA.
92
CONCLUSIONES

• Objetivos Terapéuticos
• Reducir las causas subyacentes
• Sobrepeso y obesidad
• Inactividad física - Sedentarismo
• Tratar los factores de riesgo lipídicos y no
  lipídicos asociados
• Hipertensión
• Estado protrombótico
• Dislipidemia aterogénica
• HDL-colesterol bajo
• Triglicéridos elevados
• Glucemia en ayunas elevada?
• LDL- elevado

93
Rogelio 64 a.-
FECHA DE CONSULTA 02/02/2005 Viene porque su
esposa lo presiona para que se haga un chequeo.
Asintomatico
Interrogatorio dirigido Nocturia x 2. Insomnio
de media noche. Cansancio vespertino. Somnolencia
en reuniones o viendo TV. Disminucion de la
libido, normal ?. Sedentario.
94
Examen fisico Peso habitual 110 kgr., actual
110, altura 178 cm.. Pulsos perifericos
presentes, debiles los tibiales posteriors y
pedios. No edemas. Dermatitis ocre en ambos
mmii. Abomen globoso. Hipoventilacion global, no
sibilancias. No ganglios, conjuntivas rosadas.
TA. 130/85.
95
Antecedentes personales. Fuma x 20 desde
chico. HTA., toma Amloc. Op. de varices.
Artrosis de rodillas. Operado en el 2000 de
absceso cerebral parietooccipital izquierdo.
96
Laboratorio Hcot. 43, GB. 5100, N. 56,
Plaquetas 137000, VSG. 9, Gl 112, Urea 27,
Uricemia 49, CT. 216, CHDL. 45, TGC. 186, BRT.
0.71, TP. 72 , Alb. 4.32, TGO 15, TGP 32, FAL
177, GGT 18, Proteingrama normal, Orina 1020, sp.