IX REUNION NACIONAL DE LOS CENTROS DE CRIBADO NEONATAL

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IX REUNION NACIONAL DE LOS CENTROS DE CRIBADO
NEONATAL
El conflicto entre lo deseable, lo posible y lo
apropiado en la toma de decisiones en sanidad
La evaluación de tecnologías sanitarias y
los programas de cribado neonatales

Pedro Serrano Aguilar Red Cooperativa de
Investigación en Enfermedades Raras Jefe del
Servicio de Evaluación y Planificación Servicio
Canario de Salud pserrano_at_gobiernodecanarias.org
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IX REUNION NACIONAL DE LOS CENTROS DE CRIBADO
NEONATAL
Indice de la presentación

• La evaluación de tecnologías sanitarias
• objeto, métodos
  y destinatarios
• Curva de incorporación-difusión tecnológica
• Desigualdades en la oferta de prestaciones
  sanitarias en la España de
• las autonomías
• El caso de los
  cribados y el imperativo tecnológico
• Cuándo cribar y con qué?

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NEONATAL
Cómo hemos preparado esta presentación?

• Revisión sistemática del conocimiento científico
  
• Búsqueda sobre cribados neonatales y sobre
  espectrofotometría
• 1.- Fuentes de información científicas PRIMARIAS
  Medline
• 
  Embase
• 2.- Fuentes de información científicas
  SECUNDARIAS
• INAHTA
  (International Network of Agencies for Health
  Technology Assessment)
• 
  Colaboración Cochrane
• 3.- Qué buscábamos? Ensayos clínicos
• 
  Metaanálisis
• 
  Revisiones sistemáticas
• 
  Revisiones narrativas
• 
  Series de casos e Informes en progreso
• Síntesis cualitativa de la información

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Qué es una tecnología sanitaria?
Tecnología es la transformación y aplicación
práctica del conocimiento
(Real Academia de la Lengua)
Pueden ser caracterizadas o descritas, en base a
- Naturaleza física - Objetivo clínico -
Estadío de difusión
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Tecnologías sanitarias según su Naturaleza
Física

• Fármacos analgésicos, antibióticos,
  vacunas,etc.
• Biológicas vacunas, derivados de la sangre,
  productos elaborados por biotecnología
• Equipamientos y dispositivos RNM, marcapasos,
  vendas de yeso, etc.
• Procedimientos médicos y quirúrgicos Cesárea,
  acupuntura, rehabilitación física, etc.
• Sistemas de soporte historias clínicas, guías
  de práctica clínica, formulario de medicamentos
• Organizativas Programa de cribado neonatales,
  programa del niño sano.
• Gestión Sistemas de pagos, sistemas de
  incentivos, sistemas de cita previa, etc.

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Tecnologías sanitarias según su Objeto Clínico

• Promoción de la salud
• Preventivas
• Cribado
• Diagnósticas
• Terapéuticas
• Rehabilitadoras
• Paliativas

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Tecnologías sanitarias según su Estadío de
Difusión

• Futura
• Experimental laboratorio o pruebas en animales
• Prometedora en fase de investigación clínica
• Establecida utilización habitual
• Obsoleta

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Qué es la Evaluación de Tecnologías Sanitarias
(ETS)?

• Evaluación sistemática de las características y
  de los efectos que las
• tecnologías sanitarias pueden ejercer sobre la
  salud de la población y
• sobre los sistemas sanitarios.
• Para ello la ETS, aborda
  la evaluación de
• Propiedades técnicas
• Eficacia / Efectividad
• Seguridad
• Evaluación económica (coste/efectividad)
• Impacto sobre la calidad de vida relacionada con
  la salud
• Impacto social, legal, ético y político

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Fin de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias

• Promover que la introducción, difusión y
  utilización de las TS
• se lleve a cabo con criterios científicos de
  eficacia, efectividad,
• seguridad y eficiencia.
• - Frenar la incorporación de tecnologías no
  efectivas, peligrosas o poco
• costo-efectivas
• - Impulsar las tecnologías costo-efectivas
  

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Imperativo tecnológicoIncorporación tecnológica
impulsada por

• Avances en la ciencia y en la ingeniería médica
• Incentivos financieros desde la industria
• Formación médica en centros altamente
  especializados o de investigación
• Medicina defensiva
• Competencia interprofesional mediante la
  modernización de la oferta
• Competencia entre centros por concentrar
  tecnología
• Demanda pública a partir de la toma de
  conocimiento

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Quienes pueden tener interés por la evaluación
de tecnologías sanitarias?

• Agencias regulatorias Ag. Española del
  Medicamento
• Aprobación y uso de tecnologías sanitarias
• Planificadores y financiadores.
• Financiación pública o privada de nuevas
  prestaciones
• Gerentes
• Deciden incorporar nuevas tecnologías y en qué
  condiciones se financian
• Profesionales
• Uso apropiado de las tecnologías
• Pacientes y sociedad
• Información sobre la efectividad y seguridad
  de las tecnologías

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Métodos a utilizar

• Obtención de datos primarios
• Ensayos clínicos, estudios observacionales,
  etc., que permitan
• la obtención de datos nuevos
• Análisis de datos secundarios
• Identifica y sintetiza datos de fuentes
  preexistentes.
• Ej. CMBD, revisión de historias clínicas,
  registros, síntesis del conocimiento científico

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Proceso de evaluación Tecnología Diagnóstica

• Características técnicas Precisión y
  reproducibilidad
• Precisión diagnóstica Sensibilidad,
  especificidad y valor predictivo positivo
• Impacto diagnóstico Sustituye a otras
  tecnologías?, afecta la utilización de
• 
  otras tecnologías?
• Impacto terapéutico Modifica la selección y
  provisión del tratamiento?
• Resultados para el paciente Mejora los
  resultados de salud?
• Coste-efectividad Mejora con respecto a las
  alternativas preexistentes
• Impacto sobre el sistema sanitario Favorece
  la eficiencia?

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Curva de difusión de las tecnologías médicas
Grado de uso humano
Innovación
Tiempo
Investigación Desarrollo Primeros
Ensayos Adoptadores
Práctica Básica/aplicada orientado
estudios clínicos
precoces tardíos aceptada
desuso
humanos
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Criterios clásicos para el establecimiento de
nuevos cribados

• Problema de salud bien definido clínica y
  bioquímicamente
• Incidencia conocida en poblaciones relevantes
  para España
• Impacto significativo sobre morbilidad o
  mortalidad
• Disponibilidad de tratamiento efectivo
• Existencia de periodo asintomático en el que una
  intervención pueda mejorar
• los resultados de salud
• Existencia de una prueba de cribado ética,
  segura, simple y robusta
• Coste-efectividad del cribado

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Conflicto frente a los criterios clásicos del
cribado

• Es la disponibilidad de tratamiento efectivo un
  prerrequisito absoluto?
• Tiene valor para la familia la información de
  un diagnóstico precoz?

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Objetivo de los Programas de Cribado Neonatal

• Detectar y tratar precozmente aquellos problemas
  de salud,
• clínicamente relevantes, para reducir
  morbi-mortalidad en
• la niñez.
• Reducir los costes totales asociados a la carga
  de la enfermedad
• (directosindirectosintangi
  bles)

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Desigualdades en la oferta de cribado neonatal en
España

• CRIBADO
  DIFUSION COBERTURA
• Hipotiroidismo congénito 20
  centros / 99,9 de nacidos
• Hiperfenilalaninemia 20
  centros / 99,9 de nacidos
• Hiperplasia suprarrenal congénita 5 centros
  / 22 de nacidos
• Fibrosis quística
  5 centros / 23 de nacidos
• Déficit de biotinidasa 1
  centro / 4,7 de nacidos

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Otras posibles fuentes de variaciones

• Aspectos organizativos hospital / Atención
  Primaria
• Momento de toma de la muestra
• Procedimientos bioquímicos utilizados

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Evidencia científica sobre cribados neonatales

• Ausencia de ensayos clínicos controlados y
  aleatorizados sobre cribado neonatal (fibrosis
  quística)
• Aceptación de la efectividad clínica del cribado
  de fenilcetonuria, hipotiroidismo y anemia
  falciforme
• La incertidumbre se perpetúa
• Escasa frecuencia de estos trastornos (estudios
  colaborativos)
• Intensa convicción clínica sobre el beneficio de
  los cribados

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Imperativo tecnológicoIncorporación tecnológica
impulsada por

• Avances en la ciencia y en la ingeniería médica
• Incentivos financieros desde la industria
• Formación médica en centros altamente
  especializados o de investigación
• Medicina defensiva
• Competencia interprofesional mediante la
  modernización de la oferta
• Competencia entre centros por concentrar
  tecnología
• Demanda pública a partir de la toma de
  conocimiento

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Espectrofotometría de masas en tandem
Características (I)

• Alta Sensibilidad, Especificidad y Valor
  Predictivo Positivo
• Duplica número de casos detectados relativos a
  un pequeño grupo de enfermedades
• No aumenta el numero de niños que se benefician
  del screening/tratamiento
• Permite la toma de muestras precoz desde las 48
  horas
• Puede examinar, simultáneamente, muchos
  metabolitos en una sola muestra
• Flexibilidad en la planificación-selección de
  los análisis

Wilcken B, Willey v, Hammond J, Carpenter K.
Screening Newborns for Inborn Errors of
Metabolism by Tandem Mass Spectrometry. NEJM
2003, 348 23(5)2304-2312 Schulze a et al.
Expanded newborn screening for inborn errors of
metabolism by electrospary ionization-tandem mass
spectrometry results, outcomes and implications.
Pediatrics 2003, 111(6) 1399-406
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Espectrofotometría de masas en tandem
Características (II)

• Rapidez en la obtención de resultados
• Experiencia clínica desde 1990, y en masas desde
  1995-8
• Posibilidad de transferir los datos a una base
  de datos común
• control de calidad
  
• análisis agregados
  o comparados
• Identifica defectos muy raros
• Posibilidad de ajustar los puntos de cortes para
  maximizar sensibilidad y especificidad
• Costes incrementales por cada niño cribado
  0.70
• Coste por caso detectado 2.519 (3.939 sin
  Fenilcetonuria)

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Criterios clásicos para el establecimiento de
nuevos cribados

• Problema de salud bien definido clínica y
  bioquímicamente
• Incidencia conocida en poblaciones relevantes
  para España
• Impacto significativo sobre morbilidad o
  mortalidad
• Disponibilidad de tratamiento efectivo
• Existencia de periodo asintomático en el que una
  intervención pueda mejorar
• los resultados de salud
• Existencia de una prueba de cribado ética,
  segura, simple y robusta
• Coste-efectividad del cribado

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Proceso de evaluación Tecnología Diagnóstica

• Características técnicas Precisión y
  reproducibilidad
• Precisión diagnóstica Sensibilidad,
  especificidad y valor predictivo positivo
• Impacto diagnóstico Sustituye a otras
  tecnologías?, afecta la utilización de
• 
  otras tecnologías?
• Impacto terapéutico Modifica la selección y
  provisión del tratamiento?
• Resultados para el paciente Mejora los
  resultados de salud?
• Coste-efectividad Mejora con respecto a las
  alternativas preexistentes
• Impacto sobre el sistema sanitario Favorece
  la eficiencia?

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Cambios de la tecnología actual al tandem de
masas (TM)?

• El coste marginal del cambio de tecnología al TM
  es de 0,60 /niño/100.000 muestras
• 
  0,87
  /niño/ 50.000 muestras
• Costes de laboratorio por caso adicional
  detectado de otras enfermedades 3000 /100.000
• Costes adicionales del cribado para otros
  trastornos (defectos de oxidación de ac. Grasos)
  
• - Costes iniciales del
  tratamiento 18.000 / año
• - Costes a lo largo de
  la vida 174.000 / año
• Costes estimados por año de vida ganado
• - Tirosinemia 8339
• - Déficit ACoAD-cadena
  media 31

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Análisis económico sobre el Espectrofotómetro por
Tandem de Masas (ETM)

• Reconoce la utilidad del ETM limitado al cribado
  de trastornos bien definidos para los
• que el ETM muestre adecuados valores de
  Especificidad, Sensibilidad y Valor Predictivo.
• Ausencia de consideración de ahorros asociados
  al cribado
• 
  - Aumento de vida productiva
• 
  - Mejora de la calidad de vida
• Cribado déficit ACoA-dehidrogenasa de cadena
  media 6008 / AVAC.
• Si se añaden los costes incrementales de
  cribar otros 13 trastornos 15.252 / AVAC

1.- Pollit RJ y cols. Neonatal screening for
inborn errors of metabolism cost, yield and
outcome. Health Technol Assess. 1997, 11-202 2.-
Insinga RP, Laessig RH, Hoffman GL. Newborn
screening with tandem mass spectrometry
Examining its cost-effectiveness in the Wisconsin
Newborn Screening Panel Journal of
Pediatrics 2002, 141 (4) 524-31 3.- Wilcken B,
Willey V, Hammond J, Carpenter K. Screening
Newborns for Inborn Errors of Metabolism by
Tandem Mass Spectrometry. NEJM 2003, 348
23(5)2304-2312
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Recomendaciones sobre los programas existentes

• El cribado de Fenilcetonuria e hipotiroidismo
  congénito deben mantenerse
• Deben revisarse las diferencias organizativas
  entre programas, para mejorar
• 
  Cobertura
• 
  Calidad
• 
  Eficiencia
• Papel rector de la SEQC, en colaboración con
  otras sociedades científicas y redes
• de investigación Red REPIER, Red IRYSS

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Recomendaciones sobre los programas emergentes

• Recogida y análisis de información sobre los
  programas emergentes
• - Hiperplasia suprarrenal congénita
• - Fibrosis Quística
• - Déficit de biotinidasa
• Favorecer la evaluación (adecuado diseño) de
  nuevos pilotajes efectividad y costes
• Informar la toma de decisiones a las autoridades
  sanitarias

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Recomendaciones sobre los programas a impulsar

• Existe suficiente evidencia científica de
  costo-efectividad
• 
  Fibrosis Quística
• Existe evidencia de efectividad en el cribado
• Déficit
  severo de biotinidasa
• Hiperplasia
  adrenal congénita
• Existe alguna evidencia de efectividad
  terapéutica
• Déficit de ACoA
  dehidrogenasa de cadena media
• 
  Aciduria glutárica tipo 1
• 
  

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Programas a no desarrollar

• A la luz del conocimiento científico disponible
  en la actualidad
• Galactosemia
• Aminoacidopatías Tirosinemia tipo 1
• Homocistinuria
• E. Jarabe de
  arce
• Hipercolesterolemia familiar
• Trastornos peroxisomales
• Trastornos del ciclo de la urea
• Trastornos lisosomales
• Trastornos de purina o pirimidina

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Actividades a desarrollar conjuntamente entre
SEQC y REPIER

• Evaluación de
• La efectividad y coste-efectividad de las
  diferentes formas organizativas
• 
  (Investigación primaria)
• La efectividad y coste-efectividad de los nuevos
  cribados desarrollados
• en algunas comunidades autónomas
• 
  (Investigación primaria)
• La efectividad y coste-efectividad de las nuevas
  tecnologías susceptibles de incorporar
• al cribado neonatal Tandem masas, biología
  molecular
• (Revisión Sistemática de la
  literatura / Investigación primaria)

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Muchas gracias. En
representación de la Red de investigación REPIER