Cuerpos extraos en va aereodigestiva superior

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Cuerpos extraños en vía aereodigestiva superior

• Manuel Astorga
• Joaquín Bernales
• Sebastián Cáceres
• Dr. Enrique Bardisa

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Anatomía

• La laringe es un segmento diferenciado del
  aparato respiratorio que une la faringe con la
  tráquea como parte del sistema de conducción
  respiratoria. Es un órgano cuyas funciones son la
  fonación, respiración y deglución.
• La laringe es un órgano hueco que forma parte de
  las vías aéreas superiores, localizada
  anatómicamente en el plano medio o
  laringotraqueal por detrás de los planos
  parietales y del plano visceral anterior o
  glandular, se la divide en exolaringe con forma
  de pirámide triangular y la endolaringe, teniendo
  como límite las cuerdas vocales verdaderas y de
  allí se divide en tres sectores

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Anatomía

•  1- Sector supraglótico orificio superior de la
  laringe, vestíbulo laríngeo, donde se encuentran
  las cuerdas vocales superiores o falsas,
  limitando los ventrículos laríngeos o de Morgagni
  espacio o receso que se encuentra entre la cuerda
  vocal superior e inferior.

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Anatomía

•  2- Sector glótico hendidura triangular de base
  posterior, cuyos lados lo conforman las cuerdas
  vocales verdaderas o inferiores (ligamento
  tiroaritenoideo inferior y músculos
  tiroaritenoideos) conformando la glotis
  interligamentaria propiamente dicha o vocal y la
  base o su porción posterior conformada por la
  cara interna de los cartílagos aritenoides y por
  la membrana interaritenoidea conformando la
  glotis intercartilaginosa, respiratoria o espacio
  interaritenoideo.

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Anatomía

•  3- Sector subglótico o infraglótico con forma
  de embudo invertido por debajo de las cuerdas
  vocales inferiores.
• La distancia entre las cuerdas vocales y la
  membrana cricotiroidea en el lactante es de 5 mm.

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• El esqueleto laríngeo está formado por seis
  cartílagos
• Epiglotis, tiroides, aritenoides,
  corniculados, cuneiformes y cricoides.
•  

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• Es posible observar ambas cuerdas vocales y los
  distintos pliegues mucosos en relación alas
  estructuras cartilaginosas.

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Anatomía

• Anatómicamente a nivel del cartílago cricoides
  encontramos
• a- Unión de la laringe con la tráquea.
• b- Unión de la faringe con el esófago.
• c- La arteria vertebral se introduce en el canal
  de la 6ta vértebra cervical.
• d- El nervio laríngeo recurrente penetra en la
  laringe.
• e- La arteria tiroidea inferior cruza por detrás
  de la carótida primitiva.

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Introducción

• A pesar del desarrollo de la medicina, ocurren
  aproximadamente 3000 muertes cada año por
  aspiración de cuerpo extraño.
• La mayoría ocurre en menores de 15 años y los
  niños entre 1-3 años son los mas susceptibles.
• Vegetales son el cuerpo extraño mas común en la
  vía aérea el maní es el alimento mas común
  aspirado.

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Etiología

• Niños pequeños son el grupo etéreo mas frecuente
  de aspiración de cuerpos extraños por las
  siguientes razones
• Falta de molares para masticar la comida.
• Tienden a estar corriendo o jugando, al momento
  de la aspiración.
• Tienden a poner objetos en su boca mas
  frecuentemente.
• Falta de coordinación al tragar y del cierre de
  la glotis.

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Fisiopatología

• Luego de la aspiración, el cuerpo extraño puede
  alojarse en 3 sitios anatómicos, la laringe, la
  traquea o bronquio.
• 80-90 queda en el bronquio.
• En adultos, tiende a alojarse en el bronquio
  derecho debido a su menor angulo de convergencia
  comparado con el bronquio izquierdo y por la
  ubicación de la carina.
• Muchos papers han demostrado esta misma tendencia
  en niños.
• Objetos largos tienden a alojarse en la laringe o
  traquea.

Escolar de 6 años. Carro de cierre impactado en
bronquio fuente derecho

• Rx de tórax A.P. Lactante de 18 meses. Tornillo
  en bronquio intermediario derecho.

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Clínica

• En general, la aspiracion de cuerpo extraño
  produce 3 fases
• Fase inicial gasping, tos, o obstrucción de la
  vía área al momento de la inspiración.
• Fase asintomática Subsecuente alojamiento del
  objeto con relajación de reflejos, lo que
  frecuentemente resulta en la reducción o cese de
  los síntomas, desde horas a semanas.
• Fase de las complicaciones Cuerpo extraño
  produce erosión o obstrucción que conlleva a
  neumonía, atelectasia, o absceso.

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Clínica

• Presentación clínica depende de la localización
  del cuerpo extraño.
• Un objeto grande en la laringe o traquea puede
  producir una completa obstrucción de la vía
  aérea.
• Cuerpos extraños laringeos presentan obstrucción
  de la vía aérea, disfonía o afonía.
• Objetos en la traquea se manifiestan similar a
  los laringeos, pero sin disfonía o afonía. Puede
  tener un ruido inspiratorio similar al asma.
• Objetos en los bronquios presentan típicamente
  tos, silbido unilateral, ruidos respiratorios
  diminuidos, pero solo el 65 presenta esta triada
  clásica.

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Cuerpos extraños faríngeos
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Cuerpos extraños faríngeos

• La presentación y el manejo van a depender, en
  gran medida de la zona faríngea donde se localice
  el cuerpo extraño.

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Rinofaringe

• Son excepcionales.
• La principal vía de penetración es a través de
  las fosas nasales, o bien como consecuencia del
  vómito y la tos sobre todo si existe
  insuficiencia velopalatina.
• La clínica es bastante anodina, con sensación de
  discreta molestia a nivel faríngeo alto e incluso
  rinolalia.
• Cuando el episodio inicial pasa inadvertido,
  suele desarrollarse una obstrucción nasal, con
  rinorrea mucopurulenta, epistaxis de repetición e
  inclusive problemas óticos por afectación
  tubárica.

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Rinofaringe

• La radiología y sobre todo la endoscopia
  confirmara la existencia del cuerpo extraño.
• El tratamiento es la extracción del cuerpo
  extraño con la ayuda de la endoscopia e incluso a
  veces puede requerir anestesia general.

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Orofaringe

• Las circunstancias de la impactación del cuerpo
• extraño a este nivel suelen ser claras.
• El paciente, incluido los niños, suele referir el
  momento de penetración, a partir del cual refiere
  dolor, que aumenta con la deglución, disfagia
  variable e incluso sialorrea.
• Generalmente son espinas y trozos de hueso
  pequeño que se enclavan fácilmente.

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Orofaringe

• Con frecuencia el cuerpo extraño es fácil de
  localizar y extraer, si el paciente colabora y se
  dispone de los medios necesarios para su
  extracción.
• Solo puede plantear problemas cuando es
  invisible, por su localización, tamaño o por
  haberse desprendido espontáneamente, en cuyos
  casos se debe buscar de forma minuciosa el cuerpo
  extraño o la herida, mediante faringoscopia,
  insistiendo sobre todo en la región amigdalina,
  fositas glosoepiglóticas y base de lengua.

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Orofaringe

• Las complicaciones son poco frecuentes y
  generalmente se deben a la persistencia del
  cuerpo extraño, con la aparición de un absceso
  local, posterior migración y expulsión
  espontánea.

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Hipofaringe

• A este nivel los cuerpos extraños son muy
  variados.
• Cuando son pequeños y agudos su comportamiento
  suele igual que en la orofaringe, con la
  particularidad que pueden perforar la mucosa y
  pasar a los espacios parafaríngeos.
• Cuando son grandes, de bordes irregulares y
  cortantes (prótesis, trozos grandes de huesos,
  etc.)
• El dolor es importante y aumenta con la
  deglución, provocando disfagia, incluso para la
  saliva.

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Hipofaringe

• El diagnóstico no suele presentar problemas a
  excepción de los muy pequeños, sobre todo si son
  radiotransparentes.
• La extracción debe de ser cuidadosa y lo menos
  traumática posible, por lo que a veces se precisa
  hacer una endoscopia bajo anestesia general.

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Hipofaringe

• Tras la extracción, en aquellos enclavados, es
  preciso valorar correctamente las lesiones que se
  hayan podido producir, sobre todo, si existe
  perforación franca.
• Lo normal es que tras la extracción la evolución
  sea favorable.

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Cuerpos extraños laríngeos
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Cuerpos extraños laríngeos

• La inhalación de un cuerpo extraño es un
  accidente grave que se presenta sobre todo en
  niños menores de 5 años.
• Generalmente los cuerpos extraños que se suelen
  localizar en la laringe son los voluminosos que
  se detienen en el vestíbulo laríngeo y que pueden
  producir la muerte pos asfixia en pocos minutos o
  bien los finos y puntiagudos que pueden quedar
  enclavados.

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Tratamiento

• Realizar intervencion quirurgica con broncoscopio
  rígido en pacientes que tienen un cuerpo extraño
  aspirado que fue evidenciado, aquellos con
  evidencia radiográfica de un cuerpo extraño en
  vía aérea, y aquellos con los signos y síntomas
  clásicos de la aspiración de cuerpo extraño.
• La anamnesis y el examen físico son los aspectos
  más importantes en la decisión de intervenir
  quirurgicamente.

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Tratamiento

• Contraindicaciones No existen contraindicaciones
  para remover un cuerpo extraño de la vía aérea en
  un niño.

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Estudios imagenológicos

• Radiografías de alto kilovoltaje anteroposterior
  y lateral de la vía aérea son de elección en los
  pacientes que se sospecha que el cuerpo extraño
  está en la laringe. El alto kilovoltaje produce
  una mayor resolución de la vía aérea.
• Radiografías Posteroanterior y lateral de tórax,
  se agregan a la historia y al examen físico en
  aquellos pacientes en que se sospecha aspiración.
  Se recomienda en todos los pacientes, aunque sea
  para tener una base en que comparar mas adelante.
• Objetos Radioopacos son visibles, pero los
  radiolucidos (como el plastico) no lo son.
• Rx de tórax pueden revelar enfisema obstructivo o
  hiperinsuflacion, atelactasias o condensaciones.

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Estudios imagenológicos

• Rx torax (placa inspiratoria y expiratoria)
  demuestran atelectasias a la inspiración e
  hiperinflación a la expiración con un cuerpo
  extraño obstruyendo el bronquio.

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Procedimientos Diagnósticos

• Auscultación del tórax es muy importante ante
  sospecha de aspiración.
• Típicamente hay ruidos respiratorios y/o
  disminución del murmullo pulmonar en el lado
  afectado.
• Algunos pacientes pueden tener un examen físico
  normal producto de una obstrucción parcial de la
  vía aérea. 

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Terapia Médica

• Pacientes con obstrucción completa de la vía
  aérea requieren atención médica de urgencia y
  típicamente llegan afónicos y no pueden respirar.
  
• Pacientes que vienen tosiendo, jadeando o
  vocalizando, tiene una obstrucción parcial.

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Terapia Médica

• El uso de la maniobra de Heimlich ha mejorado la
  mortalidad en pacientes con obstrucción de la vía
  aérea completa, pero su uso en obstrucciones
  parciales puede hacer que se transformen a
  obstrucciones totales.
• La mayoría de los pacientes que llegan al
  hospital lo hacen después de la etapa aguda y no
  están en distres respiratorio.
• Luego de una completa historia y examen físico, y
  de que los exámenes de imagen han sido tomados,
  debe evaluarse la necesidad de una intervención
  quirúrgica.
• En la mayoría de los casos, no se dan
  antibióticos ni corticoides inicialmente.

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Tratamiento Quirúrgico

• Preoperatorio Seleccionar y organizar equipo
  endoscópico apropiado a la edad antes que el
  paciente ingrese al quirófano. Se pueden utilizar
  varios forceps para cuerpo extraño. Es importante
  la comunicación entre el endoscopista y el
  anestesista antes del procedimiento para trazar
  un plan de acción. Priorizar la intervencion a
  los pacientes que no estan en distress
  respiratorio, el paciente debe permanecer sin
  nada en la boca, status adecuado para prevenir la
  aspiración.

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Tratamiento Quirúrgico

• Intraoperatorio Use anestesicos inhalatorios.
  Aplicar lidocaina al 1-2 a la laringe para
  reducir reflejos y prevenir laringoespasmo.
  Mantener pacientes respirando espontaneamente
  durante el procedimiento para controlar la vía
  aérea.
• Con cuerpos extraños en la laringe, usar un
  cateter de insuflación a través de la nariz para
  mantener la anestesia y la oxigenación. La punta
  del laringoscopio se coloca en la vallecula para
  exponerla, y el cuerpo extraño es visualizado en
  la laringe para ser removido con un forcep
  apropiado. Luego de la extracción, revisar la
  laringe por otro posible cuerpo extraño.
  Realizar broncoscopía rígida para otros cuerpos
  extraños localizados en vía aérea baja.

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Tratamiento Quirúrgico

• En la extracción de cuerpos extraños
  traqueobronquiales, el broncoscopio se inserta en
  la vía aérea luego de la exposición a la
  laringe, y la continua ventilación del paciente
  es permitida a través del broncoscopio. En un
  paciente con un cuerpo extraño bronquial,
  examinar primero el lado sano. Luego el
  broncoscopio se ubica inmediatamente encima del
  cuerpo extraño. Las secreciones alrededor del
  objeto son succionadas. El paciente es oxigenado
  al 100 antes de cualquier intento de extracción.
  Los forceps se ubican a través del broncoscopio ,
  y el objeto es tomado luego de una completa
  visualización del objeto. El cuerpo extraño, los
  forceps y el broncoscopio se remueven como una
  sola unidad, y el broncoscopio se devuelve
  inmediatamente a la vía aérea para ventilación.

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Tratamiento Quirúrgico

• Ocasionalmente, la extracción fácil del cuerpo
  extraño no es posible. Objetos largos pueden no
  pasar a través de la laringe y pueden romperse en
  trozos. Si el objeto no puede pasar por la
  laringe, se puede realizar una traqueotomía. A
  veces el objeto esta dentro de la mucosa a causa
  del edema causado por el objeto o por múltiples
  intentos de extracción del objeto. En este caso,
  parar y esperar 48-72 horas para que disminuya
  el edema. Toracotomía puede ser necesaria cuando
  el objeto se mantiene dentro luego de intentos
  endoscópicos fallidos.

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Cuerpo extraño Nasal
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CUERPO EXTRAÑO EN LA NARIZ

• Los objetos introducidos son aquellos de los que
  el niño dispone y de un tamaño compatibles con el
  de las fosas nasales
• Papel
• Semillas
• Algodón
• piezas de juguetes, etc
• Los cuerpos orgánicos como las semillas de
  porotos u otras absorben agua y se hinchan por lo
  que después de algunas horas es muy difícil
  extraerlos. Si el niño indica lo que hizo se
  puede intentar extraer el objeto empujándolo
  desde arriba hacia abajo, por fuera en la parte
  blanda de la nariz.

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• Si el niño es mayor se le puede hacer soplar por
  la fosa nasal en que está el cuerpo extraño
  mientras se ocluye la otra.
• Puede ocurrir que pase desapercibido un cuerpo
  extraño, de ser así se notará un olor nauseabundo
  que sale de la nariz, al mismo tiempo que escurre
  una secreción sanguinolenta de muy mal olor. En
  estos casos no vale la pena intentar extraer el
  cuerpo extraño porque está muy profundo y
  probablemente muy adherido.

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Hacer que la víctima respire por la boca. Debe
evitar inspirar con fuerza, pues esto puede hacer
que el objeto extraño se introduzca aún más en la
nariz.
No se debe Tratar de sacar un objeto que no sea
visible y fácil de agarrar, pues se corre el
peligro de introducirlo más o causar daño a los
tejidos. Utilizar pinzas ni otro instrumento
para sacar un objeto alojado dentro de la nariz.

• Síntomas
• Olor fétido y/o secreción nasal sanguinolenta.
• Dificultad respiratoria a través de la fosa nasal
  afectada.
• Irritación.
• Sensación de tener algo en la fosa nasal.

• Se debe buscar asistencia médica de emergencia si
  
• No se puede sacar fácilmente el objeto extraño de
  la nariz de la víctima.
• Se sospecha que existe una infección en la nariz,
  luego de sacar un objeto extraño de la misma.

Un objeto extraño que permanezca en la nariz
puede provocar irritación e infección. El niño
puede tener dificultad para respirar.
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Cuerpos extraños en elTracto Digestivo Superior
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TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

• Los cuerpos extraños pueden localizarse en el
  tracto digestivo superior cuando son ingeridos
  accidental o deliberadamente

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De los cuerpos extraños ingeridos,
90 pasan al tracto digestivo
10 al árbol traqueo bronquial
80 a 90 de los cuerpos extraños deglutidos
progresan espontáneamente en los siguientes ocho
días
siendo necesario en los otros casos la
realización de procedimientos endoscópicos para
su extracción
sólo en el 1 se practica cirugía.
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FISIOPATOLOGIA

• Esófago es el sitio más frecuente de obstrucción
  por ingestión de cuerpo extraño.
• Frecuentemente se asocia con la estenosis péptica
  o con anillo esofágico inferior.
• Los cuerpos extraños también pueden alojarse en
  las estrecheses fisiológicas
• músculo cricofaríngeo a 15 - 17 cm de la arcada
  dentaria, arco aórtico a 23 cm de la arcada,
• bronquio fuente izquierdo a 27 cm de la arcada y
• esófago distal a su paso por diafragma a 36 - 38
  cm de la arcada.

El paciente puede presentar odinofagia, disfagia,
obstrucción completa del esófago y enfisema
subcutáneo si hay perforación puede haber
sangrado en presencia de fístula.
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DIAGNOSTICO

• Esófago
• Tanto la radiografía de cuello lateral y
  anteroposterior con técnica para tejidos blandos
  como la radiografía de tórax, pueden evidenciar
  la presencia de cuerpos extraños radiopacos, pero
  la no visualización de éstos no excluye su
  presencia.
• En el esófago
• los cuerpos extraños se alinean en el plano
  frontal y se ven mejor en las proyecciones
  anteroposteriores

a diferencia de los cuerpos extraños en la
tráquea que se alinean sagitalmente y se observan
mejor en las proyecciones laterales.
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• Los hallazgos de perforación esofágica son
• aire subcutáneo en las regiones cervical y
  supraclavicular,
• neumomediastino,
• derrame pleural y
• ocasionalmente neumotórax.
• En los pacientes con impactación distal de bolo
  de carne, generalmente, no es necesaria la
  radiografía.

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TRATAMIENTO

• En 10 - 20 de los casos de ingestión de cuerpos
  extraños es necesaria su extracción por medio de
  endoscopia, procedimiento que debe ser realizado
  por un especialista con el debido adiestramiento
  en procedimientos intervencionistas.

Monedas

• las monedas mayores de 18 mm se alojan a nivel
  del músculo cricofaríngeo o inmediatamente por
  debajo de éste y deben ser extraídas por la
  posibilidad de formar fístulas. Manejo
  endoscópico.
• Si la moneda ha progresado al estómago, rara vez
  es necesario extraerla, a menos que permanezca
  aún en él después de cuatro semanas una vez que
  la moneda pasa el píloro su progresión a través
  del intestino delgado y colon ocurre sin
  dificultad.

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Bolo de carne impactado

• Cuando el paciente aparece incapaz de manejar las
  secreciones orales, debe practicarse endoscopia
  de urgencia para evitar la aspiración y
  obstrucción respiratoria si se ha impactado en o
  por debajo del cricofaríngeo.
• La maniobra de Hemmlich puede ser salvadora
• También puede intentarse con el fibroscopio la
  progresión del bolo al estómago.

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Baterías planas

• estas baterías están compuestas de dióxido de
  manganeso, óxido de plata u óxido de mercurio con
  hidróxido de Na o K como electrolito alcalino la
  cual puede producir necrosis de licuefacción de
  la mucosa.
• Bajo ninguna circunstancia debe dejarse la
  batería en el esófago ni en ninguna parte de la
  vía digestiva

Cuerpos extraños cortantes o agudos

• el riesgo de perforación es alto.
• técnica endoscopíca cuidadosa

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Cocaína

• Con fines de tráfico ilegal, esta droga con
  frecuencia es empacada de diversas formas e
  ingerida, pudiendo producir obstrucción aguda no
  debe intentarse su extracción endoscópica por el
  riesgo de ruptura del empaque y muerte.

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Maniobra de Heimlich
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DESCRIPCION

• En algunas ocasiones el paciente puede presentar
  una obstrucción de las vías aéreas por algún
  cuerpo extraño que le imposibilita el paso del
  aire. Dicha obstrucción puede ser completa, en
  cuyo caso no entra ni sale aire, o bien,
  incompleta o parcial, en el que el paso de aire
  aún existe, aunque en muy pequeña cantidad. La
  sospecha de una obstrucción completa depende del
  estado del paciente

• Si está consciente, la persona se lleva las manos
  a la garganta y la cara se congestiona, no
  pudiendo hablar, toser o respirar.

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• Si está inconsciente, no lograremos que penetre
  aire en su cavidad torácica al realizar el boca a
  boca. En este caso deberemos asegurarnos que
  hemos realizado la apertura de la vía aérea de
  forma correcta antes de intentar otra maniobra.
• Si la obstrucción es incompleta y el paciente es
  capaz de toser, le animaremos a que lo haga. Si
  es completa no va a poder inspirar el aire
  suficiente como para toser. En este caso le
  practicaremos la Maniobra de Heimlich, también
  llamada "del abrazo del oso", que consiste en
  provocarle un brusco aumento de la presión dentro
  del tórax para que pueda expulsar el cuerpo
  extraño. Para ello

• Si está consciente, nos situaremos detrás y
  colocando el puño en la boca de su estómago y
  sujetándonoslo con la otra mano, comprimiremos
  bruscamente hacia arriba y hacia nosotros,
  tratando de aumentar la presión en los pulmones.
• Repetiremos la maniobra 5 ó 6 veces hasta que
  veamos como expulsa el objeto.
• Si está inconsciente realizaremos la misma
  maniobra con el paciente en el suelo

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MANIOBRA DE HEIMLICH EN NIÑOS CONSCIENTES

• Todas las víctimas de asfixia deben recibir
  atención médica, dado que las complicaciones
  pueden surgir no sólo a consecuencia del
  incidente, sino también de las medidas de
  primeros auxilios que se tomen.

Ocasionalmente, hay objetos que entran en los
pulmones en lugar de ser expulsados. Aunque puede
parecer que la víctima mejora y respira con
normalidad, en pocos días pueden aparecer señales
y síntomas como jadeos, tos persistente y
neumonía, los cuales indican que un objeto
extraño está alojado en los pulmones.
55
(No Transcript)
56
MANIOBRA DE HEIMLICH EN PERSONAS MAYORES DE 1 AÑO
CONSCIENTES
57
MANIOBRA DE HEIMLICH EN NIÑOS O ADULTOS
INCONSCIENTES