PICOlunch Vumc referaat

1
PICO-lunch Vumcreferaat

• resultaten
• grootte en precisie van het effect

2
Opeenvolgende vragen bij de beoordeling van een
artikel

• Kan ik mijn patiënt(en) er mee helpen?
• Zijn de resultaten betrouwbaar?
• Wat zijn de resultaten?

Oxman AD et al. Usersguides to the medical
literature I. How to get started. JAMA. 1993
3
Effectschatting(belang)

• Grootte (magnitude)
• Precisie (strength)

4
nulhypothese
...It must be possible for an empirical
scientific system to be refuted by experience...
Karl Popper, 1959
5
precisie

• Alfa (type I fout) is de kans dat een gevonden
• verschil op toeval berust (fout-positief)
• Beta (type II fout) is de kans dat een verschil
• over het hoofd wordt gezien (fout-negatief)

Alfa (p) 0.05 Beta 0.20 Power
1-beta
6
Significantie als diagnostische test
Sensitiviteit 80 (1-beta) Specificiteit 95
(1-alfa)
7
Significantie als diagnostische test
Rosendaal, NTvG, 2002
8
p-waarde of betrouwbaarheidsinterval
9
Interval debulking in ovarian cancerin een RCT

• Redman et al.
• Brit J Obstet Gynaecol 1994
• " The median survival (..) for debulking (..) and
  that for (..) chemotherapy alone (..) were not
  significantly different.
• " We cannot support the routine incorporation of
  this operation in the management of ovarian
  cancer patients with bulky post-operative disease
  following primary surgery "
• n79

vd Burg et al. (EORTC) NEJM 1995 "Debulking
surgery significantly lengthened (..) overall
survival" " We believe that the (..) increase
in survival among the patients who underwent
surgical debulking outweighs the morbidity
associated with surgery." n278
10
Interval debulking in ovarian cancer
2
1
1
1
0.9
0.8
0.7
Redman
EORTC
0.6
0.5
Relative Risk (HRR)
0.4
0.3
0.2
0.1
0.1
1994
1995
11

• Kijk naar het effect, niet naar de P-waarde !

2
1
1
1
Relative Risk (HRR)
0.9
0.8
Redman
0.7
EORTC
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.1
1994
1995
12
P-waarde of 95-betrouwbaarheidsinterval (BI)

• Het betrouwbaarheidsinterval geeft de mate van
  (im)precisie aan en is daarom informatiever dan
  de p-waarde

P
13
Precisie
100 patients number of events 2 and 4
1000 patients, number of events 20 and 40
Guyatt, JAMA, 1994
14
Grootte van het effectuitkomst sterfte
(75)
(25)
(100)
(25)
(75)
(100)

• Risico indexgroep A/(AB)
• Risico referentiegr C/(CD)
• Relatief risico (RR) p / q
• Abs risicoreductie (ARR) p - q
• Rel risico reductie (RRR) ARR / q
• Number needed to treat (NNT) 1 / ARR

25 75 25/75 (0.33) 50 50/75 (66) 2
15
Portec studie een RCTvan patiënten met een
geopereerd endometriumca FIGO I

• P. exclusie Ia, graad 1 en Ic, graad3
• I. Radiotherapie (n354)
• C. Expectatief (n360)
• O. Uitkomst
• Lokaal recidief
• overleving

Creutzberg CL, et al. Lancet 20003551404-141
16
PORTEC-triallocoregionaal recidief
17
PORTEC studie mbt lokaal recidief na 5 jaar
Risico indexgroep 11/354 (3.1) Risico
referentiegr 40/360 (11.1 ) Relatief risico
(RR) 3/11 (0.28, CI 0.15-0.54) Abs
risicoreductie (ARR) 11 3 (8) Rel risico
reductie (RRR) 8/11 (72) Number needed to
treat (NNT) 1/0.08 (12.5)
18
Uitkomstmaten (RR0.25, ARR, RRR, NNT)
19
Evidence based werken
Evidence Voorkeur patiënt Conditie patiënt
Keuze behandeling
20
(No Transcript)
21
Einde
22
RCT in de chirurgie
23
(No Transcript)
24
Literature survey of surgical journals

• JAAGL
• Surgical endoscopy
• Surgery
• Am J Obstetrics and Gynecology
• British Medical Journal
• New England Journal of Medicine

25
Types of publication in the JAAGL
26
Types of publication in the JAAGL
27
Types of publication in the JAAGL in comparison
with other journals
28
Problems with RCTs in surgery

• Are the docter and the patient able to randomise
  ?
• Is blinding possible ?
• Is learning curve comparable in both arms of the
  study ?
• Financiel support

29
Difficulties to randomise

• Mirena vs hysterectomy (Hurskainen)
• TCRE vs hysterectomy (Sculpher)
• Laparoscopic vs open colectomy (DeLacey)
• Second look laparoscopy after adhesion barrier
  (Trimbos)
• Sham vs real

consensus of non-consensus
30
Difficulty to blind in surgical trials
31
The placebo effect Does exist in surgery?

• 20 patients with angina pectoris
• Randomized to clipping the mammary artery or not
  clipping
• Incision or sham incision
• Outcome chest pain
• 37 in both groups had relief for 3 months!

Cobb LA, Thomas GI, Dillard DH, Merendino KA,
Bruce RA. An evaluation of internal mammary
artery ligation by a double-blind technic. N Engl
J Med 19592601115-18.
32
Laparoscopic adhesiolysis a RCT

• Patients with chronic abdominal pain
• 100 laparosopy
• 52 with adhesiolysis
• 48 without adhesiolysis
• No differences in painscore after 3-6-12 months

Swank, Lancet, 2003
33
Pain after laparoscopy
VAS
SF 36
Swank, Lancet, 2003
34
Laparoscopic cholecystectomy

• 200 patients
• 100 small incision
• 100 laparoscopy
• Identical wound dressings

Majeed, 1996, Lancet
35
Identical wound dressings
36
Laparoscopic chol vs open
Majeed, 1996, Lancet
37
Learning curve
38
Laparoscopic vs open Burch
39
conclusions

• Little RCTs (7-10) in surgery not changing over
  time
• Increasing number of different surgical
  techniques
• How to choose?