Slide sem ttulo

1
Patient safety Program
?
?????????????????
??????
?????????????????????????? ??????????????????????
?
????????? ??????????????
2
????????????

• ???????????????????????????
• ?????????????????? ?????????
• ?????????????????????????????
• ?????? 4-17 ?????????????????
• ?????????????????????? ??????????
• ????????????????????????
• (Brennan et al 1991 324 370-376)
• (Wilson et al 1995 163 458-471)
• ?????? 10 ?????????????????
• ?????????????????????????????
• ?????????????????????????????
• ??????????????????????????????????
• ???????????????? ?????????????
• ??????
• (Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. BMJ
• 2001 322517-9)

????????? ??????????????
3

• ?????????????????????????
• ?????????????????????????????????
• ???? 44.000 ?? ??????????????
• ????????????????????????????
• ????????????????????????????
• 37.600 ??????????????? ????????????
• ??????????????????????????? ????
• ????????????????????????? ??????
• ?????????????????????????????
• ????????????????? ????????????? 50
• ????????????????????????????
• ???????????????????????????
• ??????????
• 
  
  
• (QuIC 2000)

????????? ??????????????
4
?????????? 2550
???????????????????????????????
?????????????????????? LASA ??????????????????
???? High alert ?????????????????????????????
????? ADR ??????/????????
??????????????????????????????????
??????????????????????????????????
?????????????? ??. ?????????
????????? ??????????????
5
1.
LASA Medication
(LOOK-ALIKE , SOUND-ALIKE)
6
LASA Medication ?????????????????????????????????
?????????? ???????????????????????? ????
?????????????????????????????????????
???????????????????????????????
???????????????????????????????????????????
???? Hydroxyzine - Hydralazine Losec
Lasix Dopamine - Dobutamine
Look-Alike , Sound-Alike
7
????????? ??????????????
8
?????????????/??????
? ??????/LASA list ??? ??. ? ?????????????????????
???????? ? ????????????????????????????????? ?
???????????????????????????????????? ??. ?
??????????????????????????????????????????????????
? ? ?????????????????????????????????????? ?
??????????????????? ???????????? bold face ???
tall man letter ? ????? ??????? POP UP ALERT
???
????????? ??????????????
9
2.
high-alert drugs
10
High Alert Drugs

• ??????????????????????????????????????????????????
  ?? ???/???? ????????????????? ???????????????????
  ??????????????????????????????????????
  ????????????????????????????????????????? ? ????
• KCl for inj.
• Amidarone IV.
• Lidocaine IV.
• Insulin inj.
• Warfarin
• ???

high-alert drugs
????????? ??????????????
11
?????????????/??????
? ??????????????????????????????? ?
??????????????????????????????????????????????????
???? ? ??????????????????????????????????????????

????????? ??????????????
12
3.
ADR
??????/????????
13
Adverse Drug Reacton
???????????????????????????????????
?????????????????????????????????
???????????????????????????? ???????????????
???????? ????????????? ???????????????????????????
??????????? ??????????????????????????????????????
????????? ??????????????????????? ???????????????
???
Serious Repeated ADR
14
Repeated ADR ????????????????????????????????????
?????????????? ??????????????????????????????????
???????????????? ?????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????
???????????????????? ????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????
??????
Serious Repeated ADR
15
???????????????????????????

• Allopurinol
• Carbamazepine
• Cotrimoxazole
• NVP , EFV , GPO-via
• Phenobarbital
• Phenyltoin
• Salazopyrin
• Sulfadiazine
• ??????? G-6-PD Deficientcy
• ???

????????? ??????????????
16
?????????????/??????
? ?????????/????????? ??????????? ADRM
(??????/?????????) ? ?????????????????????????????
ADR ??????? ? ??????????????/???????????
?????????? ? ????? ??????? POP UP ALERT
?????????????????????? ???
????????? ??????????????
17
4.
Potential ADEs Sentinel Events
18
Adverse Events
????????????????????????????????????????????
???????????????????????????????
????????????????????????????? ????????????????????
? ????????????????? ??????????????????????????????
???????????????????????????? ????????????????????
??????????????????????????????????
??????????????????????????????????????? ?????
Adverse Sentinel Events
19
Sentinel Events
???????????????????????????????
???????????????????????????? ?????????????????????
???? ?????????????????????????????????????????????
????????? ???? ???????? ??????????????????????
???????
Adverse Sentinel Events
20
????????????????

• 1. ???????????????????????? ???????????
  Potential ADEs Sentinel Events
  ????????????????????? ??. ???? ?
• 2. ??????????????????????????? ???????????????????
  ??????
• 3. ????????? IT ????????????
• ???????????????????????
• ???????????
• 4. ???????????????????????????????????????????????
  
• 5. ???????????????????????????????????????????????
  ???????????

????????? ??????????????
21
????????????????
1. ???????????????????????????????????????????????
?? ??.???? ? 2. ????????????????????? ?
???????????????????????????????????
????????????????? 3. ??????????? ???? ???????
???????? 4. ???????????????? ???????????????? 5.
??????????????????????????????????????????????????
???????????????? ?????????? ? 6.
??????????????????????????????????????????????????
??. 7. ?????????????????????????????????????????
??????????????? ??????????????????? 8.
??????????????????????????????????????????????????
????????? ????????? ? 9. ???????????????????
????????????????????????????????????????
????????? ??????????????
22

?????????? ???.?????????????????????
??????????????????????
Patient Safety Program
????????? ??????????????
23
????????????????????????
???????

• ???????????????????????????????????????????
• ????????????????????????????? ????????????????????
  ????????????????
• ??????????????????????
• ????????????????????????????

?????????????????????? ??.
1.
24
????????????????????????
???????????????????????????????????? 1
????????????????? (???????????????) 2
?????????????? (??????????????????????) 3
????????????? (??????????????????????) 4
?????????????? 5 ????????????????
(?????????????????)
?????????????????????? ??.
25
???????????????
????????????????????????????????????
???????????????????????????????
26
??????????????????????????????????
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(??????????????) ?????????? 1 ????????????????????
??????????????????????????? ?????????????? (??????
?? 2549 ?????????????????????????????????????????
????????????)
????????? ??????????????
32
(??????????????) ?????????? 2 ????????????????????
??????????????????????????? ??????????????? (?????
??? 2549 ????????????????????????????????????????
?????????????)
????????? ??????????????
33
(??????????????) ?????????? 3 ????????????????????
??????????????????????????? ?????????????? (??????
?? 2549 ?????????????????????????????????????????
????????????)
????????? ??????????????
34
(??????????????) ?????????? 4 ????????????????????
??????????????????????????? ???. ???1 (????????
2549 ????????????????????????????????????????????
?????????)
????????? ??????????????
35
????????????? ADR ??????/????????
1. ????????????????????????? ADR 2.
??????????? 3. ?????????????? ??????? G-6-PD
??????????????? Warfarin ???
??????/?????????/????????????
2.
36
????????
?????????
????????? ??????????????
37
????????
???????????? ??????? G-6-PD
????????? ??????????????
38
????????
???????
????????? ??????????????
39
????????????????????????
????????? ??????????????????????????? ??.
????????????? - 5-7 ???. 2549 ???????
???/???. 150 ?? 19-21 ??.2549 ???????
???.??????? 1 150 ?? 21-22 ??.2550 ???????
???.??????? 2 150 ?? 21-22 ???.2550 ???????
???.??????? 3 400 ??
???????????????? ???.
3.
40
????????????????????????????????

• ???????????????????????
• ???????????????????
• ????????????????????????
• ???????????????????????????????????
• ?????????????????????????

?????????????????????????
4.
41
http//dmsic.moph.go.th
????????? ??????????????
42
WEBSITE ??????????????????????????URL
http//phdb.moph.go.th
????????? ??????????????
43
???????????????????????
????????? ??????????????
44
????????????????? ????????????????????????????
?????????????????????????? ??????????????????????
? ???????????????? ???. 02-590-1628
http//phdb.moph.go.th
????????? ??????????????