ASITBAZ DENGESI

1
ASIT-BAZ DENGESI

• Prof.Dr.Tayfun Güler
• Çukurova Üniversitesi Tip Fakültesi
• Anesteziyoloji A.D.
• Adana

2
OLGU SUNUMU

• 1 aylik erkek çocugu
• Tani
• Anorektal malformasyon
• Tedavi
• Anoplasti

3
OLGU SUNUMU

• Postoperatif dönem
• Konjestif kalp yetersizligi
• Aorta koarktasyonuna bagli
• Fizik muayene bulgulari
• Tasipne
• Idrar çikisinda azalma
• Periferik perfüzyonda bozulma
• Hepatomegali
• Kardiyomegali

4
OLGU SUNUMU

• Endotrakeal intübasyon
• Mekanik ventilasyon
• Solunum hizi 20/dk
• FiO2 1.0

5
AVL OMNI MEASUREMENT REPORT

• PaO2 209 mmHg PaCO2 11 mmHg
• pH 7.47
• Calculated values
• B.E. - 14.6 mmol/L Total CO2 8 mEq/L
• HCO3- 7.7 mmol/L
• Hb 9.5 g/dl Na 135 mEq/L
• Cl- 95 mEq/L K 5.5 mEq/L

6
KAPSAM

• Kan gazi analizi parametreleri
• Tanimlar
• Asidoz
• Alkaloz
• Fizyolojik etkileri
• Anestezide dikkat edilecek noktalar
• Kompansasyon
• Tedavi ilkeleri

7
KAN GAZI PARAMETRELERI
8
pH
pH
- log H
40 x 10-9 mol/L
7.40
9
pH ve H
140- 120- 100- 80- 60- 40- 20- 0-
Normal
Asidemi
H mmol/L
Alkalemi
pH
7.0 7.2 7.4 7.6
6.9 7.1 7.3 7.5 7.7
10
ASIDEMI-ALKALEMI
H
160
40
10
ASIDEMI
ALKALEMI
pH
6.8
7.4
8.0
Asistoli Kardiyovasküler kollaps Ölüm
Tetani Aritmiler Ölüm
11
HCO3-
Bicarbonate (HCO3-) HCO3- is quantitatively the
second most important anionic fraction in serum.
CO2 produced by cellular metabolism diffuses into
the plasma and combines with H2O inside red cells
to form H2CO3 (carbonic acid). Carbonic acid
dissociates to form H and HCO3-. The H is
buffered by reduced hemoglobin and as the
bicarbonate concentration builds up in the red
cells, it diffuses down its concentration
gradient into the plasma, being replaced by Cl-.
This movement of Cl- into the red cell to
conserve electrical balance is called the
"chloride shift". A small amount of CO2 is also
carried in the blood bound to amino groups of
hemoglobin. Clinically, bicarbonate and other
forms of carbon dioxide are measured together as
total CO2. Reference values are 24-30 mEq/L for
venous blood.

• Aktüel HCO3- Ölçülen HCO3-
• Standart HCO3- Hesaplanan HCO3-
• CO2 40 mmHg
• Serum HCO3- konsantrasyonu
• pH 6.10 log (HCO3- 0.03 X PaCO2)
• HCO3- 24 X PaCO2 H
• HCO3- Total CO2 Çözünmüs CO2

12
B.D.E.

• Bir litre kani pH7.4 ve PaCO240 mmHg
  kosullarina getirmek için gereken asit miktari

Siggard-Andersen nomogrami
SBE 0.9287 x HCO3- - 24.4 (pH-7.4)
13
TOTAL CO2

• Total CO2
• HCO3-
• Çözünmüs CO2
• Karbamino CO2
• H2CO3
• Normal deger
• 21.0-31.0 mEq/L

95
5
14
GÜÇLÜ IYONLAR(Stewart Yaklasimi)

• Na, Cl-
• K, SO4, Mg, Ca
• SID Güçlü iyon farki (strong
  ion difference)
• SID (NaKCaMg)
  (Cl-A-)
• SID 40-44 mEq/L

15
ASIT-BAZ DENGESINI ETKILEYEN ASIT VE BAZLAR
Each day there is always a production of acid by
the bodys metabolic processes and to maintain
balance, these acids need to be excreted or
metabolised. The various acids produced by the
body are classified as respiratory (or volatile)
acids and as metabolic (or fixed) acids. The body
normally can respond very effectively to
perturbations in acid or base production. 2.1.1
Respiratory Acid The acid is more correctly
carbonic acid (H2CO3) but the term 'respiratory
acid' is usually used to mean carbon dioxide. But
CO2 itself is not an acid in the Bronsted-Lowry
system as it does not contain a hydrogen so
cannot be a proton donor. However CO2 can instead
be thought of as representing a potential to
create an equivalent amount of carbonic acid.
Carbon dioxide is the end-product of complete
oxidation of carbohydrates and fatty acids. It is
called a volatile acid meaning in this context it
can be excreted via the lungs. Of necessity,
considering the amounts involved there must be an
efficient system to rapidly excrete CO2. The
amount of CO2 produced each day is huge compared
to the amount of production of fixed acids. Basal
CO2 production is typically quoted at 12,000 to
13,000 mmols/day. Basal Carbon Dioxide Production
Consider a resting adult with an oxygen
consumption of 250 mls/min and a CO2 production
of 200 mls/min (Respiratory quotient Increased
levels of activity will increase oxygen
consumption and carbon dioxide production so that
actual daily CO2 production is usually
significantly more than the oft-quoted basal
level. Different texts quote different figures
usually in the range of 12,000 to 24,000
mmoles/day but the actual figure simply depends
on the level of metabolic activity and whether
you quote basal or typical figures. Daily CO2
production can also be calculated from the daily
metabolic water production. The complete
oxidation of glucose produces equal amounts of
CO2 and H20. The complete oxidation of fat
produces approximately equal amounts of CO2 and
H2O also. These two processes account for all the
bodys CO2 production. Typically, this metabolic
water is about 400 mls per day which is 22.2
moles (ie 400/18) of water. The daily typical CO2
production must also be about 22,200 mmoles.

• Bazlar
• NaHCO3
• KHCO3
• Respiratuar (volatil) asitler
• 12.000-24.000 mmol/gün
• Metabolik (fiks) asitler
• 1-1.5 mmol/kg/gün

16
ASITLER
17
ASIT ELIMINASYONU

• Respiratuar asitler
• Ventilasyon
• Metabolik asitler
• Böbrekler
• Karaciger

18
ASIT-BAZ DENGESI BOZUKLUKLARI

• Basit bozukluklar
• Asidoz
• Respiratuar asidoz
• Metabolik asidoz
• Alkaloz
• Respiratuar alkaloz
• Metabolik alkaloz

19
ASIDOZ

• RESPIRATUAR
• ASIDOZ

METABOLIK ASIDOZ
20
RESPIRATUAR ASIDOZ

• PaCO2de artma

H2O CO2 ? ? H2CO3 ? H ? HCO3- ?
21
(No Transcript)
22
ETYOLOJI
RESPIRATUAR ASIDOZ

• Yetersiz alveolar ventilasyon
• Santral respiratuar depresyon SSS sorunlari
• Sinir-kas hastaliklari
• Akciger gögüs duvari defektleri
• Havayolu hastaliklari
• Yetersiz mekanik ventilasyon
• CO2 üretiminde artis
• Hiperkatabolik hastaliklar
• CO2 aliminda artis
• Yeniden soluma

23
METABOLIK ASIDOZ

• HCO3- konsantrasyonunda azalma

24
MEKANIZMA
METABOLIK ASIDOZ
Ekstrasellüler sivi kompartmaninin hizli
dilüsyonu (bikarbonatsiz mayi NEDEN???

• HCO3-in güçlü bir nonvolatil asit tarafindan
  tüketilmesi
• Bikarbonat kaybi
• Renal
• Gastrointestinal
• Ekstrasellüler sivi kompartmaninin hizli
  dilüsyonu (bikarbonatsiz mayi)

25
ETYOLOJI-1
METABOLIK ASIDOZ

• Artmis anyon gap
• Endojen nonvolatil asitlerin artmasi
• Renal yetersizlik, ketoasidoz, laktik asidoz
• Toksinler
• Salisilat, metanol, etilen glikol, paraldehid
• Rabdomiyoliz

26
ETYOLOJI-2
METABOLIK ASIDOZ

• Normal anyon gap
• HCO3- kaybi
• Gastrointestinal sistem
• Renal sistem
• Dilüsyon
• Total parenteral nütrisyon
• Klorid içeren asit alimi

27
ANYON GAP
ANYON GAP
Majör plazma katyonlari
Majör plazma anyonlari

• Na (Cl- HCO3-)
• 140 (104 24)
• 12 meq/L (8-16 meq/L)

• Anion Gap
• Since serum is electrically neutral, total anions
  and total cations must be equal. Na and K are
  the major reported cations. Cl- and HCO3- are the
  major reported anions. The totals of these two
  sets of laboratory data are not equal. The sum of
  unreported cations, such as, Ca and Mg
  average 7 mEq/L, and the sum of unmeasured anions
  (proteins, phosphate, sulfates, organic acids),
  average 24 mEq/L. Therefore, normally, there is a
  net excess of about 17 mEq/L of unmeasured anions
  in serum. The total Cl- and total CO2
  concentrations are added together and subtracted
  from the Na and K concentrations the
  difference should be equal to, or less than, 17
  mEq/L. If the anion gap exceeds 17 mEq/L, it
  indicates an increase in one or more of
  unmeasured anions present. Etiologies for
  increased anion gap are
• metabolic acidosis (e.g., lactic acidosis)
• uremia with retention of fixed acids
• ketotic states
• toxin ingestion, such as methanol and
  salicylates

28
ANYON GAP
ANYON GAP
Ölçülmeyen anyonlar
Ölçülmeyen katyonlar

• K
• Ca
• Mg

• Fosfatlar
• Sülfatlar
• Tüm organik anyonlar
• (plazma proteinleri)

29
LAKTIK ASIDOZ
Venöz 4.5 - 19.8 mg/dL - Arteryel 4.5 - 14.4
mg/dL (0.4-1.4 mmol/L)
30
METABOLIK ASIDOZLU HASTANIN DEGERLENDIRILMESI

• Asidozun nedeni
• Ölçülen anyonlar mi?
• Ölçülmeyen anyonlar mi?
• Anyon gapi hesaplayin
• Na K - Cl- - HCO3-

31
ANYON GAPIN DEGERLENDIRILMESI

• Normal anyon gap
• 10-12 mEq/L
• ECFda çok fazla klorür
• Asiri alim
• Asiri Na kaybi (diyare, ileostomi vb.)
• Renal tubuler asidoz
• Yüksek anyon gap
• gt 16 mEq/L
• Ölçülmeyen anyonlar

32
ÖLÇÜLMEYEN IYONLARIN DEGERLENDIRILMESI

• Laktik asit düzeyi
• gt 2 mEq/L
• Dolasim yetersizligi var
• Tip A laktik asidoz
• Dolasim yetersizligi yok
• Tip B laktik asidoz ?

33
ÖLÇÜLMEYEN IYONLARIN DEGERLENDIRILMESI

• Kreatinin ve idrar miktari
• Akut renal yetersizlik
• Neden Renal asitler
• Glisemi ve idrar keton düzeyi
• Hiperglisemi ketoz
• Neden Diyabetik ketoasidoz
• Normoglisemi ketoz
• Neden Alkol, açlik

34
ASIDOZUN FIZYOLOJIK ETKILERI

• Kardiyak kontraktilitede azalma
• Periferik vasküler dirençte azalma
• Progressif hipotansiyon
• Katekolaminlere yanitta azalma
• Ventriküler fibrilasyon esiginde azalma
• Progressif hiperkalemi
• pH ? 0.10 / K ? 0.6 mEq/L

35
ASIDOZDA ANESTEZI

• Sedatifler ve anestezik ajanlar
• Depresan etki
• Santral sinir sistemi
• Kardiyovasküler sistem
• Havayolu refleksleri
• Halotan
• Aritmojenik etkide artis
• Süksinilkolin
• Hiperpotasemide artis

36
ALKALOZ
RESPIRATUAR ALKALOZ
METABOLIK ALKALOZ
37
RESPIRATUAR ALKALOZ

• PaCO2de azalma
• Mekanizma
• Alveolar ventilasyonda artis

38
NEDENLER
RESPIRATUAR ALKALOZ

• Santral stimülasyon
• Agri, anksiyete, iskemi, inme
• Tümör, enfeksiyon, ates, ilaçlar
• Periferik stimülasyon
• Hipoksemi, yükseklik, pulmoner hastaliklar
• Bilinmeyen
• Sepsis, metabolik ansefalopati
• Iatrojenik
• Ventilatör tedavisi

39
METABOLIK ALKALOZ

• Plazma HCO3- düzeyinde artis

40
METABOLIK ALKALOZ

• Mekanizma
• Hidrojen iyon kaybi
• Hidrojen iyonlarinin intrasellüler alana kaymasi
• Alkali uygulamasi
• Kontraksiyon alkalozu

41
METABOLIK ALKALOZ
KLORÜRE DUYARLI
KLORÜRE DIRENÇLI
42
KLORÜRE DUYARLI METABOLIK ALKALOZ-2 (Idrar Cl lt
20 mEq/L)

• Ekstrasellüler sivi kaybi
• Diüretikler
• Furosemid, etakrinik asit, tiazidler
• Gastrik sivi kaybi
• Kusma, gastrik drenaj
• PaCO2nin hizla düsürülmesi

43
KLORÜRE DIRENÇLI METABOLIK ALKALOZ(Idrar Cl gt 20
mEq/L)

• Mineralokortikoid aktivitesinde artis
• Sodyum retansiyonu
• Ekstrasellüler sivi artisi
• Yüksek doz NaHCO3
• Kan ürünleri
• Yüksek doz sodyum penisilin

44
ALKALOZ

• Sistemik Etkileri
• Hemoglobinin oksijene ilgisinde artis
• Oksijen disosiasyon egrisinde sola kayma
• Hipokalemi
• Plazma iyonize Ca miktarinda azalma
• Serebral kan akiminda azalma
• Sistemik vasküler rezistansta artma
• Koroner vazospazm

45
ALKALOZDA ANESTEZI

• Opioidler
• Respiratuar depresyonda uzama
• Alkaloz hipotansiyon
• Serebral kan akiminda azalma
• Serebral iskemi
• Alkaloz hipokalemi
• Ciddi atriyal ve ventriküler aritmiler
• Nondepolarizan kas gevseticileirn etkisinde uzama

46
ASIT-BAZ DENGESI BOZUKLUKLARI

• Miks bozukluklar
• Asidoz
• Miks respiratuar metabolik asidoz
• Alkaloz
• Miks respiratuar metabolik alkaloz

47
ASIT-BAZ DENGESI BOZUKLUKLARI

• Miks bozukluklar
• Alkaloz Asidoz
• Miks respiratuar alkaloz metabolik asidoz
• Miks respiratuar asidoz metabolik alkaloz

48
ASIT-BAZ DENGESI ANALIZINDE BASAMAKLAR
1
pH
2
3
49
KOMPANSATUAR MEKANIZMALAR

• Hizli, kimyasal tamponlama
• Respiratuar kompansasyon
• PaCO2de degisiklik (dakikalar-saatler)
• Yavas, renal kompansasyon
• HCO3- atiliminda degisiklik (günler)

50
VÜCUTTAKI MAJÖR TAMPON SISTEMLERI
51
KOMPANSASYON
52
KOMPANSATUAR YANITLAR
Morgan GE, Clinical Anesthesiology
53
TEDAVI

• RESPIRATUAR ASIDOZ
• Alveolar ventilasyonun arttirilmasi
• Geçici önlemler
• Bronkodilatasyon
• Hipnozun geri döndürülmesi
• Respiratuar stimülan (doksapram)
• Akciger kompliansinin düzeltilmesi (diürez)

54
TEDAVI

• RESPIRATUAR ASIDOZ
• CO2 üretiminin azaltilmasi
• Dantrolen
• Kas paralizisi
• Antitiroid medikasyon
• Karbonhidrat aliminin azaltilmasi

55
TEDAVI

• METABOLIK ASIDOZ
• Respirasyonun kontrolü
• NaHCO3
• Spesifik tedavi
• Diyabetik ketoasidoz
• Laktik asidoz
• Salisilat entoksikasyonu
• Metanol, etilen glikol entoksikasyonu

56
HCO3 DOZUNUN HESAPLANMASI-1

• Doz (mEq) 0.3 x kg x BE (mEq/L)
• Örnek 70 kg , BE18 mEq/L
• Doz 0.3 x 70 x 18
• 378 mEq

57
HCO3 DOZUNUN HESAPLANMASI-2
58
HCO3 DOZUNUN HESAPLANMASI-2
59
YARI DOZ TERCIHININ NEDENLERI
60
YARI DOZ TERCIHININ NEDENLERI
61
YARI DOZ TERCIHININ NEDENLERI
62
YARI DOZ TERCIHININ NEDENLERI
63
YARI DOZ TERCIHININ NEDENLERI
64
INTRASELLÜLER ASIDOZ
65
INTRASELLÜLER ASIDOZ
66
TEDAVI

• RESPIRATUAR ALKALOZ
• Hiperventilasyonun düzeltilmesi
• Ciddi alkalemi (pH gt 7.55)
• Hidroklorik asit, iv.
• Amonyum klorür, iv.

67
TEDAVI

• METABOLIK ALKALOZ
• Altta yatan durumun düzeltilmesi
• Dakika ventilasyon hacminin azaltilmasi

68
TEDAVI

• METABOLIK ALKALOZ
• Klorüre duyarli metabolik alkaloz
• Intravenöz salin
• Potasyum replasmani
• Simetidin, ranitidin
• Asetazolamid

69
TEDAVI

• METABOLIK ALKALOZ
• Klorüre dirençli metabolik alkaloz
• Aldosteron antagonistleri
• pH gt 7.60
• Hidroklorik asit (0,1 mol/L), iv
• Amonyum klorür (0,1 mmol/L), iv.
• Arginin hidroklorür
• Hemodializ

70
AVL OMNI MEASUREMENT REPORT

• PaO2 209 mmHg PaCO2 11 mmHg
• pH 7.47
• Calculated values
• B.E. - 14.6 mmol/L Total CO2 8 mEq/L
• HCO3 7.7 mmol/L
• Hb 9.5 g/dl Na 135 mEq/L
• Cl- 95 mEq/L K 5.5 mEq/L

71
OLGU SUNUMU

• Respiratuar alkaloz
• KKY ? Hava açligi ? Hiperventilasyon
• Metabolik asidoz
• Perfüzyon bozuklugu ? Laktik asidoz

72
OLGU SUNUMU

• Anyon Gap
• Na Cl- tCO2
• 135 95 8
• 32 mEq/L
• Laktat
• 14.4 mmol/L

73
OLGU SUNUMU TEDAVI

• Konjestif kalp yetersizligi tedavisi
• Digoksin
• Furosemid
• Transfüzyon
• FiO2 0.5
• Tasikardide düzelme
• Perfüzyon hala kötü

74
TEDAVI SONRASI
AVL OMNI MEASUREMENT REPORT

• PaO2 136 mmHg PaCO2 23 mmHg
• pH 7.52
• Calculated values
• B.E. - 3.0 mmol/L Total CO2 18.5 mEq/L
• HCO3 18.0 mmol/L
• Hb 10.3 g/dl Na 137 mEq/L
• Cl- 92 mEq/L K 3.9 mEq/L
• Laktat 2.7 mmol/L

75

24 SAAT SONRA
AVL OMNI MEASUREMENT REPORT

• PaO2 124 mmHg PaCO2 35 mmHg
• pH 7.51
• Calculated values
• B.E. 5.0 mmol/L Total CO2 27 mEq/L
• HCO3 26.8 mmol/L
• Hb 15 g/dl Na 136 mEq/L
• Cl- 91 mEq/L K 3.2 mEq/L
• Laktat 2.7 mmol/L

76
OLGU SUNUMU TEDAVI

• Metabolik alkaloz tedavisi
• KCl, iv
• NaCL, iv
• Aorta koarktasyonu cerrahisi

77
ÖZET
78
SORU 1
pH
7.42
PaCO2
43.9
HCO3
26.8
Normal kan gazi
79
SORU 2
pH
7.38
PaCO2
52.6
HCO3
32.5

• Respiratuar asidoz, kompanse

80
SORU 3
pH
7.52
PaCO2
30.9
HCO3
24.8
Respiratuar alkaloz, kompanse degil
81
SORU 4
pH
7.21
PaCO2
33.3
HCO3
17.6
Metabolik asidoz, kismen kompanse
82
SORU 5
pH
7.42
PaCO2
58.0
HCO3
38.0
Respiratuar asidoz, kompanse
83
SORU 6
pH
7.14
PaCO2
24.6
HCO3
8.0
Metabolik asidoz
84
SON SORU
pH
7.49
PaCO2
48.9
HCO3
39.0
Metabolik alkaloz, kompanse degil