HDS

1
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
SAJ BRAILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar
Medicina Generala Medic Specialist Medicina de
Urgen?a Asistent medical NEGOTEI ELENA
2
Segmentele tubului digestiv
Sunt cavitatea bucala, faringele,
esofagul, stomacul, intestinul sub?ire ?i
intestinul gros. Pe l?nga aceste segmente,
aparatul digestiv cuprinde ?i o serie de glande
anexe, ale caror secre?ii ajuta la digestia ?i
absorb?ia alimentelor glandele salivare, ficatul
?i pancreasul.
Tubul digestiv poate fi divizat ?n trei
por?iuni por?iunea ingestiva, deasupra
stomacului, servind doar la transportul
alimentelor, por?iunea digestiva, formata din
stomac ?i intestinul sub?ire, unde alimentele
sunt pregatite pentru a fi absorbite ?i portiunea
ejectiva, formata din intestinul gros pe unde
resturile digestive sunt eliminate.
3
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
Extravazarea sângelui în lumenul tubului
digestiv ca o consecinta a unei boli cronice sau
acute se defineste ca hemoragie digestiva (HD).
Hemoragia digestiva poate sa survina de la orice
nivel al tractului digestiv, de la orofaringe
pâna la anus poate fi oculta, manifestându-se
prin slãbiciune, anemie, hipotensiune ortostatica
sau poate fi masiva, instalându-se rapid, cu
pierderi mari de sânge.
Hemoragiile digestive se pot clasifica în functie
de sediu si raportul cu unghiul duodeno-jejunal
(ligamentul Treitz) în hemoragii digestive
superioare (superior de unghi), adica pierdere de
sânge la nivelul esofagului, stomacului,
duodenului, si hemoragii digestive inferioare
(inferior de unghi), cu pierdere de sânge la
nivelul intestinului sub?ire ?i gros.
Hemoragiile digestive superioare reprezin
ta s?ngerarea la nivelul tubului digestiv,
proximal esofag, stomac, duoden ?i jejunul
proximal exterioriz?ndu-se prin varsaturi
(hematemeza) ?i/sau prin scaun (melena), fiind
?nso?ita adeseori de simptome clinice, uneori
severe, ?n func?ie de intensitatea hemoragiei.
La 80 din pacien?i hemoragia se autolimiteaza,
la ceilal?i 20 s?ngerarea este continua sau
pacientul res?ngereaza - la ace?tia mortalitatea
este de 30-40. La 15- 30 din pacien?ii cu HD se
practica interven?ia chirurgicala.
4
HDS- INCIDEN?A, CAUZE, LOCALIZARE
5

• Lista cauzelor de HDS este impresionanta si
  parcurge un mare numar de boli digestive si
  extradigestive. Astfel, se pot produce HDS prin
• Leziuni esofagiene varice esofagiene, sindrom
  Mallory-Weiss, esofagita, ulceratii de mucoasa
  esofagiana, tumori
• Leziuni gastroduodenale ulcer peptic gastric si
  duodenal, ulcer de stress, gastrita cronica
  eroziva, gastrita acuta, leziuni erozive
  iatrogene administrare de antiinflamatorii
  nesteroidiene, hernie hiatala, tumori,
  diverticuli duodenali, ampulom vaterian,
  angiodisplazii
• Boli ale organelor adiacente hemobilie,
  wirsungoragie, rupturi de anevrisme arteriale în
  lumenul digestiv, tromboza de vene suprahepatice
  sau porta
• Boli vasculare teleangiectazii, leziunea
  Dieulafoy, ateromatoza, malformatii vasculare
  hemangioame
• Boli hematologice purpura de diverse etiologii,
  tulburari ale factorilor de coagulare
  hemofilia, leucemii
• Boli sistemice vasculite sistemice, poliarterita
  nodoasa, lupus eritematos sistemic, sarcoidoza,
  amiloidoza, uremie, feocromocitom.

În functie de natura leziunii sângerarea are la
origine eroziuni, ulceratii si fisuri ale
mucoasei, fistula arteriala prin penetrarea unui
vas în evolutia bolii, hiperpresiune într-un vas
care se rupe, leziuni trofice pe fondul unei boli
generale.
6
Etiologia hemoragiilor digestive la copil

• Nou-nascut înghitire sânge matern, deficit
  Vit.K, gastrita, chiste, malformatii vasculare,
  sindrom hemoragipar.
• Sugar gastrita, esofagita, sindrom Mallory
  Weiss, ulcer stress.
• Copilul mic gastrita, esofagita, boala ulceroasa
  peptica, sindrom Mallory Weiss, varice
  esofagiene.
• Copil/adolescent varice esofagiene, boala
  ulceroasa peptica, sindrom Mallory Weiss.

Indiferent de vârsta ulcere de stres (arsuri,
traumatism, sepsis, ?oc).
Cu caracter terapeutic orientativ, HDS se pot
?mpar?i ?n 1) HDS u?oare (Hb 10-12 g Ht
35 pierdere volemica sub 10). 2) HDS
medii (Hb 10-8g Ht 35-25 pierdere volemica
25). 3) HDS grave (Hb 8-5g Ht sub 25
pierdere volemica peste 25).
7
Simptomatologie
Bolnavul cu H.D.S. exteriorizata sau nu, prezinta

• ame?eli, slabiciune
• palpita?ii
• senza?ia de frig
• transpira?ii, gre?uri
• sete intensa
• anxietate.

Uneori se produce sincopa ?n timpul hematemezei
(sau defeca?iei) sau imediat dupa acestea.
Examenul clinic va cerceta semnele de
hipovolemie, existen?a indicelui de ?oc (raportul
dintre puls ?i tensiune arteriala sistolica mai
mare de 1, ce diferen?iaza tahicardiile de stres
de cele determinate de hipovolemie), prezen?a
unei tare viscerale asociate semnelor de
hipertensiune portala cu valoare prognostica
nefavorabila. O hemoragie masiva duce la ?oc
hipovolemic manifestat prin

• puls rapid ?i filiform
• hipotensiune arteriala ?i tensiune arteriala
  sistolica lt 8 mm Hg
• extremita?i umede, reci
• vene colabate
• polipnee, respira?ie superficiala
• gre?uri, sete, anxietate, nelini?te.

8
Diagnosticul HDS
Diagnosticul acestei afec?iuni cuprinde
mai multe etape stabilirea diagnosticului de
sindrom de hemoragie digestiva superioara,
aprecierea gravita?ii hemoragiei ?i diagnosticul
etiologic.

• Diagnosticul H.D.S. are ?n vedere
• Stabilirea originii digestive a s?ngerarii
• Aprecierea persisten?ei sau recidivei hemoragice
• Modificarile hematologice ?i biochimice
• Diagnostic etiologic.

Dintre toate mijloacele de explorare, endoscopia
esogastroduodenala poate fi apreciata ca
"examenul-cheie" ?n HDS, permi??nd identificarea
sursei acesteia ?n 90-95 din cazuri, cu condi?ia
sa se aplice precoce ?i sa se aiba ?n vedere
starea hemo-dinamica a bolnavului.
Hemoragiile ulceroase
9
(No Transcript)
10
ATITUDINEA DE URGEN?A ?N FA?A UNEI HEMORAGII
DIGESTIVE
Hemoragiile digestive superioare
reprezinta o problema majora de sanatate publica
si o cauza importanta de morbiditate si
mortalitate.
Protocolul primar în hemoragiile digestive
superioare este comun tuturor tipurilor de
hemoragii. Acest protocol se aplica în urgenta,
în etapa ce precede diagnosticul etiologic ?i
este astfel empiric în ce priveste leziunea.
Procedura de diagnostic endoscopic reprezinta
finalul acestui protocol, iar generalizarea
endoscopiei diagnostice în urgenta este o nevoie
majora pentru sistemul sanitar din România, a
carei implementare este departe de a fi realizata.
Datorita caracterului ,,capricios" al
hemoragiilor digestive, care oric?nd din
hemoragii mici se pot transforma ?n hemoragii
importante, to?i bolnavii cu hemoragii digestive
vor fi interna?i, de preferin?a, ?ntr-un serviciu
de terapie intensiva, unde vor fi supraveghea?i
de o echipa medicala complexa formata din
chirurg, anestezist-reanimator, gastro-enterolog
?i radiolog.
Tratamentul trebuie instituit rapid, mai ales la
pacien?ii la care hemoragia digestiva are rasunet
hemodinamic. Este de preferat a se ?ncerca
ini?ial reechilibrarea pacientului ?i stoparea
hemoragiei prin masuri medicale (tratament
farmacologic). C?nd, cu toate masurile de
terapie, hemoragia continua ?i ?n alte c?teva
situa?ii particulare este necesar sa se apeleze
la tratamentul chirurgical.
11

• Primele masuri, de resuscitare ?i
  reechilibrare hidroelectrolitica a pacien?ilor ?n
  urgen?a, sunt urmatoarele
• resuscitarea, atunci c?nd este cazul, dupa
  protocolul clasic (BLS basic life support)
• determinarea ?i monitorizarea constantelor vitale
  puls, tensiune arteriala, presiune venoasa
  centrala

• pulsul peste120 batai/min reprezinta primul semn
  de colaps
• scaderea TA sub 80 mmHg semnifica instalarea
  colapsului ?i a ?ocului hipovolemic

• cateterizarea a 1-2 vene periferice cu catetere
  groase sau, la nevoie, cateter venos central
  recoltarea imediata de s?nge pentru determinarea
  grupului sangvin, hemogramei, timpilor de
  coagulare, rezultate biochimice
• oxigenoterapie
• montarea unei sonde nazogastrice ?i spalarea
  stomacului cu solu?ii reci de bicarbonat
• monitorizarea diurezei (sonda urinara)
• reechilibrarea volemica, ini?ial cu solu?ii
  cristaloide (ser fiziologic, solu?ie Ringer),
  ulterior coloidale (albumina, HAES)
• la nevoie transfuzii de s?nge izogrup ?i izoRh
  dupa efectuarea probei de compatibilitate.

Pozi?ia bolnavului este Tredelenburg.
?n starile de ?oc avansate este necesara
intuba?ie orotraheala ?i respira?ie artificiala
cu un amestec bogat de O2. Pacien?ii vor fi
urmari?i prin supravegherea T.A., pulsului,
frecven?ei respiratorii, debitului urinar, T º,
senza?ie de sete.
12
Hemostaza

• ?n aproximativ 50 din cazurile cu
  HDS nu se recurge la interven?ia chirurgicala.
• O buna parte se opresc spontan. Tratamentul
  se ?ncepe cu unele masuri igienodietetice
• repaus absolut la pat
• suprimarea alimenta?iei, eventual lichide reci
  (ceai, apa, lapte), c?teva linguri?e pentru
  combaterea senza?iei de sete buca?i mici de
  ghea?a daca hemoragia persista ?i dupa 24 ore,
  aceste recomandari ram?n valabile ?nca c?teva
  zile
• daca starea bolnavului permite, se va ?ncerca
  aspira?ia s?ngelui din stomac cu sonda obi?nuita
  ?n plus, prin aceasta manevra se poate aprecia
  at?t persisten?a c?t ?i amploarea hemoragiei,
  permi??nd, ?n acela?i timp, introducerea ?n
  stomac de lapte rece, picatura cu picatura (?n
  medie 200 ml/24 ore, efect hemostatic).

Ac?iuni clasice cu efect hemostatic

• Efect hemostatic se realizeaza ?i prin
  administrare de s?nge integral, masa eritrocitara
  sau trombocitara.
• Tot ?n acest scop se mai poate recurge ?i la
  inhalarea de oxigen pe sonda nazala (40) sau
  endotraheala (80) care, ?n plus, are ?i ac?iune
  antihipoxica ?i antidispneica.

1. punga cu ghea?a pe abdomen (epigastru)
2. substan?e injectabile cu ac?iune hemostatica

• gluconatul sau clorura de calciu (i.m. sau i.v.)
  
• Vit. C (i.m. sau i.v.)
• Vit. K3 (i.m.) sau vit. K, (fitomenadiona, i.v.)
  
• Adrenostazin (i.m. sau i.v.)
• Venostat (i. m. sau s.c.)
• trombina umana (s.c, 5-10 UM/kg greutate)
• solu?ie clorurosodica hipertona (i.v.).

13
Tratamentul chirurgical
Decizia actului operator este rezultatul unui
consult medico-chirurgical ce are ?n vedere
abunden?a ?i durata hemoragiei, afec?iunea
cauzala, istoricul bolii p?na ?n momentul
accidentului hemoragic, v?rsta bolnavului,
afec?iuni asociate. Este un tratament de
rezerva la pacien?ii cu HDS, tratament la care se
apeleaza doar ?n anumite situa?ii particulare, ?n
care tratamentul medical fie ca a e?uat sau, fie
ca nu are nici o ?ansa de reu?ita.
Sonda Sengstaken-Blakemore Oprirea
hemoragiei se poate face prin tamponada cu o
sonda Blakemore-Sengstaken (pentru hemoragiile de
cauza variceala), pe cale endoscopica, o data cu
diagnosticarea cauzei (scleroterapie, ligatura
varicelor gastrice, injectarea de adrenalina sau
cliparea vasului de sânge de la baza ulcerului),
sau, în ultima instan?a, chirurgical. Este bine
ca sonda cu balona? sa fie aplicata numai acelor
bolnavi la care se are ?n vedere interven?ia
chirurgicala ?n urmatoarele 48 ore.
14

• Interven?ia chirurgicala este indicata ?n
  urmatoarele cazuri
• hemoragie foarte grava cu ?oc hemoragic, exist?nd
  pericolul exsangvinarii
• hemoragie ce necesita transfuzarea unei cantita?i
  foarte mari de s?nge res?ngerarea la scurt timp
  dupa oprirea hemoragiei
• hemoragie cu exangvinare, ?n care bolnavul nu se
  de?ocheaza ?n ciuda reanimarii corecte
• daca presiunea venoasa centrala se men?ine
  scazuta sau se normalizeaza doar pentru scurt
  timp ?n ciuda mijloacelor de reanimare folosite
• daca pacientul are peste 60 de ani, pentru ca
  dupa aceasta v?rsta hemostaza spontana se produce
  mai rar, iar consecin?ele hipovolemiei ?i anemiei
  sunt suportate mai greu
• boala ulceroasa cu antecedente hemoragice
• daca la accidentul hemoragic se asociaza o
  perfora?ie concomitenta.

Tratamentul chirurgical este orientat ?n func?ie
de leziunea responsabila de s?ngerare. ?n UGD
hemoragic sunt indicate rezec?iile gastrice
rezec?ie gastrica 2/3 cu gastroduodenoanastomoza,
bulbantrectomie cu vagotomie tronculara. La
pacien?ii tara?i, afla?i ?n ?oc hemoragic, la
care prelungirea momentului operator are risc
vital, se practica hemostaza in situ. ?n cazul
forma?iunilor tumorale este indicata rezec?ia
acestora. Interven?iile chirurgicale la pacien?ii
cu s?ngerare prin ruptura varicelor esofagiene
sunt o adevarata aventura, cu riscuri mari. S-au
?ncercat transsec?iuni, ?unturi portocave,
ligatura directa a varicelor, dar rezultatele au
fost ?n general dezamagitoare. Explica?ia consta
?n faptul ca ace?ti pacien?i prezinta ciroza
hepatica decompensata vascular ?i parenchimatos,
cu resurse extrem de limitate.
15
CONCLUZII

• Orice hemoragie digestiva reprezinta o urgen?a
  medico-chirurgicala, iar pacientul trebuie sa se
  prezinte imediat la spital. În prima faza se va
  efectua endoscopie digestiva superioara sau
  inferioara (dupa caz), cu punerea în eviden?a a
  situsului sângerarii. Ulterior se vor efectua
  analize de sânge (care sa includa hemoleucograma,
  grup sangvin în vederea unei eventuale
  transfuzii, probe biochimice).

• Diagnosticul endoscopic precoce împreuna cu
  terapia hemostatica endoscopica si administrarea
  i.v. de IPP reusesc în proportie de 80-90 sa
  opreasca sângerarea, sa reduca recurenta
  hemoragica si, în final, sa scada mortalitatea.
  Cu toate acestea, exista, în unele situatii, o
  limitare a succesului hemostazei endoscopice.

• ?n HDS nonvariceale, tratamentul bolii de baza cu
  antisecretorii trebuie realizat corect ?i
  complet. Prostaglandinele de sinteza (Misoprostol
  ?i Enoprostil) sunt considerate de elec?ie ?n
  gastritele hemoragice. ?n HDS variceale se aplica
  aceea?i conduita, mai pu?in prostaglandinele, dar
  se pune accent pe tratarea bolii de baza ciroza
  hepatica prin reducerea ascitei ?i a
  hipertensiunii portale.

"Chirurgia nu trateaza ulcerul duodenal ci doar
complicatii ale acestuia".

• Este imperios necesara o profilaxie a acestora
  prin educarea popula?iei ?n vederea renun?arii la
  fumat, a diminuarii consumului de alcool ?i
  adoptarea unei diete ?i a unui regim de via?a
  echilibrate. De asemenea instruirea ?n privin?a
  importan?ei tratarii infec?iei cu Helicobacter
  pylori, a evitarii tratamentului cu AINS sau
  corticosteroizi.