PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE

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PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE

• Dr Jacques COHEN

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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HYPOPHYSE
TIGE PITUITAIRE
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TIGE PITUITAIRE
ANTE-HYPOPHYSE NORMALE
POST-HYPOPHYSE NORMALE
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Les hormones hypophysaires

• Hypophyse antérieure (anté-hypophyse)
• FSH et LH
• TSH
• Prolactine
• GH
• ACTH
• Hypophyse postérieure (post-hypophyse)
• ADH ( arginine vasopressine)

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GnRH
TRH
HYPOTHALAMUS
CRH
GHRH
PIF
CROISSANCE
Hormone de croissance GH
ANTEHYPOPHYSE

prolactine
TSH
ACTH
LH FSH
LAIT

THYROIDE
CORTICOSURRENALE
T3 T4
CORTISOL ANDROGENES
TESTICULE
OVAIRE
OVULATION
SPZ
TESTOSTERONE
ESTRADIOL
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Le rôle des hormones anté-hypophysaires

• Les hormones stimulantes dune autre glande
  endocrine
• TSH thyroide
• ACTH corticosurrénale
• FSH et LH gonades
• Les hormones actives par elles-mêmes
• Prolactine sécrétion lactée
• GH croissance

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BILAN HYPOPHYSAIRE

• EXPLORATION ENDOCRINIENNE
• Dosages de base des hormones
• Tests de stimulation et de freinage
• EXPLORATION RADIOLOGIQUE
• IRM hypophysaire
• EXPLORATION OPHTALMOLOGIQUE
• Champ visuel

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LESIONS DE LA REGION HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE

• Lésions hypophysaires
• Adénomes
• à prolactine
• à GH (hormone de croissance)
• à ACTH (corticotropes)
• à TSH (thyéotropes) ou LH/FSH (gonadotropes)
• Métastases
• Infiltration par maladies générales (sarcoidose)
• Hypophysite pseudo-tumorale
• Lésions extra-hypophysaires
• Craniopharyngiomes
• Gliomes du chiasma
• Méningiomes para-sellaires

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HYPERPROLACTINEMIE

• Rôle de la prolactine
• Sur la montée laiteuse
• Sur laxe gonadotrope
• Elle est inhibée en permanence par une hormone
  hypothalamique PIF.Si on empêche le passage du
  PIF dans lhypophyse, il y a hyperprolactinémie

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Causes des hyperprolactinémies

• Organiques
• Adénome à prolactine (ou prolactinome)
• Adénome non prolactinique comprimant la tige
  pituitaire
• Lésion hypothalamique (arrêt du PIF)
• Fonctionnelles
• Emotions, stress (hyperPRL transitoires)
• Hypothyroidies
• Hyperandrogénie
• Insuffisance rénale, cirrhose
• Médicaments

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MEDICAMENTS HYPERPROLACTINEMIANTS

• Neuroleptiques (tous)
• Anti-nauséeux
• Metoclopramide (primpéran, vogalène, etc)
• Dompéridone (Motilium)
• Antidépresseurs imipraminiques
• Antihypertenseurs ( tensionorm, aldomet)

• Estrogènes (ethynil-oestradiol et
  oestroprogestatifs)
• Opiacés
• Vérapamil (isoptine)
• Cimétidine (tagamet)

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SIGNES

• SIGNES CLINIQUES
• Troubles des règles (aménorrhée ou
  irrégularités) et/ou
• Galactorrhée spontanée ou provoquée, uni ou
  bilatérale
• Chez lhomme impuissance, gynécomastie, syndrome
  tumoral
• Parfois aucun signe
• Parfois syndrome tumoral (céphalées, troubles
  visuels)
• SIGNES BIOLOGIQUES
• Prolactinémie au repos dosée après pose de
  cathéter gt 25 ng/ml (normale lt20ng) pouvant
  monter gt2000 ng/ml
• Le taux peut orienter vers la cause
• Tests de stimulation et freinage ( injection de
  TRH puis primpéran) peu pratiqués
• Réponse évoque une cause fonctionnelle
• Pas de réponse évoque une cause lésionnelle

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SIGNES RADIOLOGIQUES

• Les prolactinomes sont les plus fréquents des
  adénomes hypophysaires
• Micro-adénomes hyper PRL modérée, peu de signes
  cliniques.Image radiologique parfois difficile à
  mettre en évidence
• Macro-adénomes PRLgt100 ng ou plus, signes
  cliniques, et parfois signes dinsuffisance
  hypophysaire.Image radiologique nette. Evaluation
  de lextension supra- hypophysaire ou dans le
  sinus caverneux

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MICROPROLACTINOME CHEZ HOMME 35 ANS
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MICROPROLACTINOME AVEC AMENORRHEE GALACTORRHEE
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MICROPROLACTINOME JEUNE FILLE 16 ANS
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Macroadénome à prolactine invasif
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Macroadénome à prolactine invasif
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TRAITEMENT

• Hyperprolactinémie secondaire traitement de la
  cause (hypothyroidie, hyperandrogénie,
  médicaments)
• Adénome à prolactine
• Chirurgie par voie trans-spénoidale
  (complicationslt1,5 diabète insipide, fuite LCR)
  guérit 80 des microadénomes
• Traitement médical agonistes dopaminergiques
• Quinagolide (Norprolac)
• Cabergoline (Dostinex)
• Plus rarement la Bromocryptine (Parlodel) aux
  effets secondaires gênants (hypotension, nausées)
• Médicaments efficaces sur le volume tumoral et la
  prolactinémie. Utilisé en préparation de la
  chirurgie dans les macroadénomes

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ACROMEGALIE

• Résultat de lhypersécrétion de lhormone de
  croissance (GH) chez ladulte.Chez lenfant,
  responsable dun gigantisme ou dune
  giganto-acromégalie
• Maladie grave,aux complications mortelles
  (insuffisance cardiaque, diabète et ses
  complications)
• Difficile à guérir

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SIGNES CLINIQUES

• Syndrome dysmorphique
• OrganomégalieLangue, cordes vocales, cœur,
  thyroide, foie, rate, colon
• Signes fonctionnelsSueurs, fatigue musculaire,
  paresthésies, arthralgies, céphalées
• Signes dune complication HTA, troubles du
  rythme cardiaque

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MORPHOLOGIE EVOCATRICE
Examen P122kg T1,78m TA15/8 TT120cm
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Elargissement des orteils
Elargissement des pieds
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Signes biologiques

• GH augmentée dosage de base.
• IGF1 (insulin-growth-factor 1) augmenté (facteur
  de croissance hépatique stimulé par la GH et qui
  exerce laction principale)
• Absence de freinage lors de lHPO
• Atteinte des autres hormones hypophysaires
  (hyperPRL en cas dadénome mixte, déficit si
  compression par la tumeur)
• Diabète

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Signes radiologiques

• Signes de latteinte générale par la GH
• Radio du crâne- pieds-thorax-echographie thyroide
  et cœur-
• Signes de la tumeur IRM hypophysaire (micro ou
  macroadénome)

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Complications de lacromegalie

• Extension tumorale compression optique,
  céphalées, hypertension intra-cranienne
• HTA par hypervolémie
• Cardiopathie augmentation du débit cardiaque,
  hypertrophie myocardique puis insuffisance
  cardiaque congestive avec dilatation et chute du
  débit cardiaque (cause de mortalité)
• Diabète NID ou ID avec ses complications
  vasculaires
• Polypes coliques (coloscopie)

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TRAITEMENT

• Traitement médical
• Dérivés de la somatostatine
• Octréotide (Sandostatine)
• Lanréotide ( Somatuline)
• Effet prolongé-injection mensuelle- effets
  secondaires digestifs au début
• Efficacité sur le volume tumoral et le taux de GH
  et IGF1
• En préparation avant chirurgie (plusieurs mois)
  ou après en cas de non-guérison
• Antagonistes du récepteur de la GH ( Somavert)
• Chirurgie par voie trans-sphénoidale
• Radiothérapie conventionnelle ou Gamma knife

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INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE

• Déficit de sécrétion de toutes (pan-hypopituitaris
  me) ou plusieurs hormones hypophysaires
• Soit par destruction chirurgicale ou
  radiothérapique de la glande
• Soit par une tumeur comprimant la glande et
  empêchant la sécrétion normale

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Signes cliniques

• Déficit thyréotrope (TSH)
• signes dhypothyroidie
• Déficit gonadotrope (FSH LH)
• signes dhypogonadisme
• (homme impuissance, dépilation, gynecomastie
• (femme aménorrhée, bouffées de chaleur)

• Déficit somatotrope
• Arrêt de croissnce chez lenfant
• Asthénie, prise de poids chez ladulte
• Déficit corticotrope
• signes dinsuffisance surrénalienne sans
  mélanodermie (pâleur)

EN FAIT RESUME SOUVENT A ASTHENIE PALEUR
HYPOTENSION
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Signes biologiques

• Non hormonaux anémie, hypoglycémie,
  hyponatrémie, dyslipidémie
• Hormonaux
• T4LT3L TSH basses
• Testostérone, Estradiol, FSH, LH bas
• IGF1, GH bas
• Cortisol ACTH bas
• Tests dynamiques pour explorer le pouvoir
  sécrétoire

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TESTS DYNAMIQUES HYPOPHYSAIRES

• TEST AU TRH stimule TSH et Prolactine
• TEST AU LHRH stimule LH et FSH
• Hypoglycémie insulinique stimule ACTH et
  cortisol, GH.
• (test dynamique obligatoire pour GH)
• Exploration faite en une matinée par une
  injection en même temps de TRH (Protiréline),
  LHRH (stimu-LH), et insuline (0,15u/kg) après
  pose cathéter et prélèvement à -15mn puis 0mn,
  etc

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CAUSES DES INSUFFISANCES HYPOPHYSAIRES

• CAUSES TUMORALES ET INFILTRATIONS DE LHYPOPHYSE
  adénomes tumeurs de la région
  hypothalamo-hypophysaire
• AUTRES CAUSES
• Syndrome de SHEEHAN
• Hemochromatose
• Arachnoidocele intra-sellaire ( déficit partiel)
• Apoplexie hypophysaire
• Syndrome de la ligne médiane ( insuff
  hypophysaire, fente palatine, malformation
  cerebrale chez lenfant)
• Déficit génétique par anomalie du gène de
  développement de certaines cellules
  anté-hypophysaires (déficits familiaux)

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TRAITEMENT

• Substitution de lhormone cible déficiente
• Lévothyrox LThyroxine
• Hydrocortisone
• Androgènes ou THS
• Hormone de croissance chez lenfant et maintenant
  chez ladulte
• Surveillance clinique (EG, TA, poids)et
  biologique (dosages réguliers)

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SYNDROME POLYURO-POLYDIPSIQUEPATHOLOGIE
POST-HYPOPHYSAIRE

• 2 systèmes régulateurs de leau
• Les entrées par la sensation de soif
• Les sorties par la réabsorption variable dans le
  tube collecteur du rein sous la dépendance de
  lhormone anti-diurétique (ADH ou
  Arginine-vasopressine) stockée dans la
  post-hypophyse
• LADH se lie aux cellules tubulaires et permet
  louverture de pores (aquaporines) le volume des
  urines diminue et leur concentration augmente.

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Causes dune polyuro-polydipsie

• Soit la polyurie est primaire
• Lésions hypothalamiques attaquante les cellules
  sécrétant lADH
• Tubulopathies rénales
• Anomalies génétiques des récepteurs rénaux de
  lADH
• Soit la polydipsie est primaire
• potomanie

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RECHERCHE DE LA CAUSE

• En post-opératoire neuro-chirurgical ou après
  traumatisme cranien
• Causes medicamenteuses neuroleptiques
• IRM HYPOPHYSAIRE
• Épreuve de restriction hydrique

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Test de restriction hydrique

• Pour différencier déficit ADH (diabète insipide)
  ou potomanie
• Hospitalisation pour surveillancepotentiellemen
  t dangereux
• Arrêt boisson 6h
• Au début (7h) poids, pouls, TA, osmolarité
  urinaire, natrémie, ADH
• Pendant poids, TA, pouls horaires, urines
  (volume, osmolarité)

• Fin du test
• Si chute TA, perte poids et maintien de la
  diurèse
• Recueil urines les 2h suivantes
• Déficit en ADH (diabète insipide) si persistance
  de la polyurie
• Potomanie si baisse du volume et concentration
  urinaire

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CAUSES DU DIABETE INSIPIDE

• Toutes les lésions hypothalamiques et
  post-hypophysaires (déficit en ADH) IRM,
  recherche atteinte des voies optiques
• Métastases hypophysaires
• Tumeurs hypothalamiques craniopharyngiomes
• Infiltrations de la région par maladie générale
  (sarcoidose, granulomatose, histiocytose,
  tuberculose)
• Génétiques (mutation du gène de lADH)
• Causes rénales IRC, lithium, anomalies récepteur
  de lADH

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HYPONATREMIES par hypersécrétion en ADH (SIADH)

• Ou syndrome de SHWARTZ-BARTTER
• Cancers (bronchiques, duodénaux,
  pancréatiques,..)
• Pathologie pulmonaire pneumopathies
  bactériennes, tuberculose
• Pathologie neurologique traumatisme cranien,
  méningites et abcès cérébraux, AVC, tumeurs
  cérébrales)
• Médicaments vasopressine, IMAO,carbamazépine,
  fluoxétine

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MERCI POUR VOTRE ATTENTION PENDANT MES COURS..