Kriitilised seisundid lastel

1
Kriitilised seisundid lastel

• Tuuli Metsvaht
• SA TÜK AIK lasteintensiivravi osakond

2
Südameseiskuse põhjused lastel

• Väljaspool haiglat
• Trauma
• SIDS
• Uppumine
• Mürgistus
• Lämbumine
• Raske astma
• pneumoonia

• Haiglas
• Sepsis
• HP
• Metaboolsed häired
• Rütmihäired
• Ravimite toksilisus
• EMO?

3
Prehosp südameseiskus lastel (Crit Care MED 1999,
vol 27 Hanchimi-Idriss jt. Belgia)

• 1991-96.a. 362 CPR juhtu kuni 16 a.
• 125 (34,5) dead on arrival
• 237 CPR, 101 (43) taastus spont vereringe
• 12 kuu pärast elus 12 pt
• CPO 1-2 6
• CPO 3 1
• Teadmata 5

05.05.08
3
4
http//www.med.nyu.edu/pediatrics/emergency/cpem/t
rippals/30BEHAVI.PDF
5
Puudub vastus stimulatsioonile
BLS O2, ventilatsioon

Kutsu abi
Kaudne südamemassaž ventilatsioon 152 Kuni
kardiomonitori /defibrillaatori ühendamiseni
Hinda südame rütmi
Defibrilleeritav rütm vatsakeste fibrillatsioon/
pulsita VT
Mitte-defibrilleeritav rütm pulsita el.
aktiivsus/ asüstoolia
Püüa rajada/ kontrolli IV/ IO tee Hingamistee/
hapnik Jätka katkestusteta südamemassaaži, kui
intubeeritud Adrenaliin 3-5 min j. Kaalu
amiodaroon, atropiin, Mg
1-kordne defibrill. 4 J/kg või AED
Koheselt uuesti ABC-võtted 2 minutiks, seejärel
rütmi hinnang etc
Koheselt alusta ABC-võtetega 2 minutiks, seejärel
rütmi hinnang etc
ABC võtetega samaaegselt korrigeeri
kõrvaldatavad põhjused (4 H 4 T) Kontrolli
elektroodide asendit ja kontakti
05.05.08
5
4H hüpoksia, hüpovoleemia, hüpo/ hüperkaleemia,
hüpotermia 4T pingeline (tension) pneumotooraks,
südame tamponaad, toksiinid, trombemboolia
6
lasteIRO-sse hospitaliseerimine

• Põhjus
• Hingamispuudulikkus 50-70
• KNS (teadvushäire etc) 20-25
• Süda-vereringe 15-20
• Muu 10-15

7
Hingamipuudulikkus

1. Intratorakaalsed hingamisteed, kopsu parenhüüm
2. Ekstratorakaalsed hingamisteed
3. H tsentraalse kontrolli häired
4. Rindkere seina kahjustus

8
Aumised Hteed ja parenhüüm

• Anatoomia
• alveoolid väiksemad, vähem
• vähem alveoolidevahelisi ja bronhoalveolaarseid
  ühendusi
• surfaktanti vähe (enneaegsed)
• perifeersed Hteed kitsad, takistus suurem

• Kliinik
• kehapinna ühiku kohta alveoolide pindala sama
• kollateraalset ventilatsiooni ei ole
• V/Q mismatch hüpokseemia
• tendents kopsude kollabeerumisele (IRDS)
• av vajaduste rahuldamiseks hingamissagedus (-töö)
  
• infektsioon, turse korral hingamisteede
  obstruktsioon
• HP tekib kergemini

9
Alumiste Hteede ja parehüümi haigused
Eeldatav HP Kerge-mõõdukas HP Raske HP
Pneumoonia 8 2 1
Astma 7 1 3
Bronhiit/bronhioliit 5 3 5
BPD/ trahheobronhomalaatsia 2 6 6
Sepsis/ SIRS 12 6 2
Kopsuveresoonte haigused 7 5
10
Laste hingamisteede iseärasused

• Kliinik
• piiratud painutamine
• HT resistentsus suur
• HT sulgus
• HT sulgus kergelt
• Intubatsioonil nähtavus halvem
• Alveolaarvent on vaja suuremat Fr
• mansetita IT
• HT resistentsus suurem

• Anatoomia
• suur pea
• väikesed ninasõõrmed
• suur keel
• nõrk lihastoonus
• kõri eespool,epiglottis pikem,paksem
• Suur surnud ruum
• krikoidkõhr väiksem
• lühike trahhea, HT kitsad

11
Hingamisteede diameeter ja hingamistöö
12
(No Transcript)
13
Ülemised Hteed
Eeldatav HP Kerge-mõõdukas HP Raske HP
Postop turse 1
Kaasasündinud v omandatud dünaamiline obstrukstioon 4 4 4
Infektsioon 10
14
Ülemiste Hteede obstruktsioon

• Sagedased põhjused
• Viiruslik krupp
• võõrkeha

• Harvad põhjused
• Epiglotiit
• Bakteriaalne trahheiit
• Retrofarüngeaalne abstsess/tselluliit
• Peritonsillaarne abstsess
• arenguanomaaliad

15
ÜH obstruktsioon terminoloogia

• Krupp (ing.k.croup) tänapäeva mõistes kõri
  obstruktsiooni sümptomite kompleks, mis koosneb
  kähisevast häälest, haukuvast köhast ja
  raskenenud hingamisest.
• Tõeline krupp ajalooliselt difteriitiline kõri
  põletik
• Pseudokrupp e. ebakrupp muu põletikulise
  etioloogiaga kõripõletik
• Krupoosne põletik pat.anatoomilises tähenduses
  on fibrinoosne põletik trahhea, soole, kusepõie
  jne limaskestal, kus fibriin ladestub ainult
  epiteliaalsele kihile. (Difteriitiline põletik on
  fibrinoosne põletik,mis haarab ka
  subepiteliaalse koe)
• Supraglotiit epiglotiit

(L.Maipuu)
16
H tsentraalse kontrolli häired
Eeldatav HP Kerge-mõõdukas HP Raske HP
Krambiravi 3 4 4
Anesteetikumid 5 5 7
Mürgistused 11
Kaasasündinud põhjused 10 10
enneaegsus 10 10 10
17
Rindkere iseärasused

• Anatoomia
• interkostaallihased nõrgad
• Tugevaim hingamislihas on diafragma
• roided horisontaalselt

• Kliinik
• FRC
• kõhuhingamine
• Retraktsioonid
• Vt suurendamine piiratud

18
Rindkere seina kahjustus
Eeldatav HP Kerge-mõõdukas HP Raske HP
Selgroo krirugia 4
Neuromuskulaarsed haigused 6 8 3-5
Torakotoomia järgne 8 9 8
19
HP diagnoos

• Kerge-mõõdukas HP (vähemalt 1 järgnevatest
  sümptomitest)
• tahhüpnoe (hingamissagedus gt95 CI ealisest
  normist)
• mõõdukad retraktsioonid
• tsüanoos või SpO2lt90,, kui FiO20,4
• hüperkapnia
• PIP gt20 cmH2O
• PaO2/ FiO2 475-121
• väljendunud HP (vähemalt 1 järgnevatest
  sümptomitest)
• apnoe gt15 sek.
• Väljendunud retraktsioonid
• PaO2/FiO2 lt120
• respiratoorne atsidoos

20
(No Transcript)
21
Respiratory Rates (breaths/min) of Normal
Children Age 6 months - 18 years
Respiratory Rates (breaths/min) of Normal
Children Age 6 mos. to 8 years

22
HP ravi

• Spetsiifiline ravi
• Diferentsi HP tüüp/põhjus
• Sümptomaatiline ravi
• O2 mask, binasaalsed vuntsid
• CPAP
• KKV
• ECMO

23
B hingamine

• Üleventilatsioon võib kahjustada
• Intratorakaalne rõhk
• Aju- ja koronaarverevoolu
• Elulemus (loomkatsed täiskasvanud)
• Optimaalne vähene-mõõdukas rindkere tõus
• Kompressioonventilatsioon 152
• üksi lubatud 302
• kompressiooni sagedus 100 x/min
• Vereringe taastudes/olemasolul V 12-20 x/min
  (normaalne pCO2)

05.05.08
23
24
Mask-hingamiskott

• Efektiivne ja ohutu haiglaeelselt või EMO-s
• Adekvaatne jälgimine!
• Kõik lastega tegelejad peavad olema võimelised
  tegema adekvaatselt!
• Pikemaajalise ventilatsiooni vajaduse korral
  intubatsioon
• Kindel hingamistee kaalub üles intubatsiooni ohud

05.05.08
24
25
Intubatsioon vs mask-ambu

• Prospektiivne, 2 EMS 1994-1997
• N830 (BVM 410 vs IT 420)
• Kaal lt40kg, vanus lt12a
• IT suurendab hingamisteede tüsistuste arvu
• IT ei paranda elulemust võrreldes
  mask-ambu-ventilatsiooniga
• HP grupis mask-ambu ventilatsiooniga elulemus
  parem!
• Lühikesed transpordiajad!

(Gausche et al. JAMA 2000283783-790)
05.05.08
25
26
Kompressioon ventilatsioon

• Arvutisimulatsioon
• CV 302 max O2 transport ja verevool (Babbs CF
  et al. Resuscitation 2002, 54147-157)
• lastel peab CV suhe olema väiksem (Babbs CF et
  al. Resuscitation 2004, 61173-181)
• paO2 kõrgeim CV 51
• Optimaalne O2 transport CV 152 ja 505

(Turner I et al. Resuscitation 2002, 5255-62)
05.05.08
26
27
Kompressioon ventilatsioon 152

• Simulatsioon mannekeenil
• 51 vs 152
• pole erinevust Vt ega MV
• 152 kompressioonide arv minutis 4815

(Dorph E et al. Resuscitation 2002, 54259-264)
05.05.08
27
28
Ventilatsioon (ajaline vs)
Pi (cmH2O) Vt (ml/kg)
Neonatal laerdal 20,1 1,53
Paediatric laerdal 26,9 3,15
Ambu baby 30,3 4,81
Penlon infant 19,2 2,72
(Field DJ et al. Arch Dis Child 1986 61300-302)
05.05.08
28
29
Esimene hingetõmme
Insp rõhk (cmH2O) Eksp rõhk (cmH2O) Insp maht (ml) FRC (ml)
Keskmine -52,3 71,3 37.7 15,1
Min-max -28 -105 18-115 6,5-69 0-32
mediaan -38,6 72 36,5 15,2
(Vyas H et al. Pediatr Pulmonol 19862189-193)
05.05.08
29
30
Ventilatsioon vastsündinul

• Esimestel hingamistel kõrgem PIP
• 30-40 cmH2O, inspiirium 2-3 sek
• Enneaegsed 20-25 cmH2O, PEEP!
• Ventilatsiooni sagedus 30-60 x/min
• Fc gt100 x/min
• koos kaudse südamemassaažiga 30 x/min
• PIP 15-20 cmH2O adekvaatne rindkere liikuvus!

05.05.08
30
31
Võõrkeha aspiratsioon

• Gaasivahetus piisav
• Vajadusel O2
• Transport kõrgemasse etappi

• Sügav hüpokseemia/ Hteede totaalne sulgus
• Abista kohe!

32
Võõrkeha hingamisteedes
05.05.08
32
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Ülemiste Hteede obstruktsioon
Krupp Epiglotiit
Vanus 6 k kuni 3 a 2-6 a
Kulg Astmeline Tormiline
Etioloogia Viiruslik Bakteriaalne
Köha kähe Puudub
Sundasend Ei Istub alalõug ees, ei neela
Palavik N kuni 38 Kõrge
Välimus Rahuldav Raske intoks., hüpoksia
Rö-leid Kitsas subglotiline pk Turses epiglottis
Kõri palpatsioon Valutu Valulik
Kordumine Võimalik Harva
Sesoonsus Talv ei
41
Hingamisteed
42
(No Transcript)
43
Ülemiste Hteede obstruktsioon
Krupp Viiruslik LTB Bakteriaalne LTB epiglotiit
Jahe inhalatsioon Ja Ja Ei Ei
O2 Harva Vahel Ja Ja
Adrenaliin inhalatsioon Ei Ja Ei Ei
Steroidid Ei Ja Ei Ei
Ab Ei Ei Ja Ja
Intubatsioon Ei 6 Ja Ja
IRO Ei vahel Ja Ja
44
Intubatsioon II

• Näidustused
• KNS fn häirest tingitud apnoe või
  hingamisdepressioon
• fn ja anatoomiline HT obstruktsioon
• ülemäärasest Htööst tingitud väsimus
• kõrge PIP ja PEEP vajadus efektiivse alveolaarse
  gaasivahetuse säilitamiseks
• HT kaitsereflekside puudumine
• HT ja ventilatsiooni tagamine sedatsiooniks ja
  vajadusel lihsrelaksatsiooniks protseduuride
  läbiviimiseks

45
Intubatsioon I

• Eelised
• hingamistee isoleeritud -- väldib mao
  distensiooni
• aspiratsiooni-oht minimaalne
• kontrollitud inspiiriumi aeg ja PIP võimalus
• trahhea aspiratsiooni võimalus
• PEEP võimalus

46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
Kesknärvisüsteemi iseärasused

• Peaaju
• koljuluud elastsed, lõgemed avatud (tagumine 2
  kuud, eesmine 12-18 kuud)
• Pea 12 kehakaalust, aju ICV moodustab olulise
  osa ICV-st
• HEB läbilaskvus
• ajukoore areng noorukieani
• Seljaaju ulatub selgrookanalis kaugemale (vs-l
  L3, täisk L1)
• Perifeersed närvid müeliniseerumata, erutuse
  levik aeglane

• Kolju elastsem (vs), aju pitsumine vähem
  tõenaoline, sisemised vigastused suured ilma
  väliste märkideta
• disponeeritud ajuturse tekkele
• neurotoksilisus
• kergemini erutuse genraliseeruminekrambid
• ettevaatust LP, spinaal- ja epiduraalanesteesia
  läbiviimisel
• tahtlike liigutuste koordinatsioon, kiirus,
  täpsus halb

49
Teadvushäire põhjused I (Childrens Hospital of
the Kings Daughters 616 last 1980-89.a.)

• KNS haigus või trauma
• KNS infektsioonid 156 25
• meningiit 100 16
• entsefaliit 56 9
• KNS trauma 140 23
• St epilepticus/postiktaalne per. 58 9
• vaskulaarsed haigused 10 2
• hemorraagia
• ajuinfarkt
• migreen
• kasvajad 6 1

(Huff JS et al. 1992)
50
Teadvushäire põhjused II (Childrens Hospital of
the Kings Daughters 616 last 1980-89.a.)

• Süsteemsed põhjused
• hüpoksiline-isheem entsefalopaatia 78 13
• metaboolne/toksiline entsefalopaatia
• sepsis 50 8
• gastroenterokoliit 36 6
• intoksikatsioon, Reye sündroom jt 50 8
• hüponatreemia 32 5
• ketoatsidoos
• av haigused
• psühhogeenne

(Huff JS et al. 1992)
51
Teadvushäire põhjused III (SA TÜK
Lasteintensiivravi osakond 66 last 2000-2001.a.)

• mürgistus 21 32
• KNS infektsioonid 16 (1) 24
• KNS trauma 9 (1) 14
• St epilepticus/postiktaalne per. 6 9
• kasvajad 4 6
• hüpoksiline-isheem entsefalopaatia 2 3
• sepsis 2 3
• gastroenterokoliit 3 4,5
• DKA 2 3
• kroon. neerupuudulikkus (hüpertens.) 1 1,5

52
KNS puudulikkus

• KNS puudulikkus (1 sümptomitest)
• Glasgow kooma skaala lt11
• selgroolüli kahjustuse tunnused (kliin. või lab.)
  ilma neuroloogiliste ärajääma nähtudeta
• raske KNS kahjustus (1 sümptomitest)
• Glasgow kooma skaala lt8
• seljaaju kahjustusele sobiv neuroloogiline
  kahjustus (ärajäämanäht)

53
Teadvushäire teke/süvenemine

• Neuronite erutatavuse tõus või langus
• high road neuronite erutatavuse tõus
• Rahutus, segasus treemor hallutsinatsioonid
  deliirium
• Müokloonilised tõmblused
• Krambid stuupor või kooma
• low road neuronite erutatavuse langus
• Somnolents soopor stuupor kooma

Metaboolne, toksiline, põletik/infektsioon
trauma, tuumor jm IKR tõus
54
Anamnees

• Vahetult teadvushäire tekkimisele eelnenud
  sündmused
• Trauma
• raputatud lapse sündroom!
• SA TÜK Lastekliinikus 1991-2001 10 haiget (I.
  Talvik 2002)
• Ravimid/toksilised ained
• Migreeni/epilepsia anamnees
• Eelnenud äge haigestumine
• palavik, ÄRVI, oksendamine-kõhulahtisus

55
Anamnees II

• kroonilised haigused
• Diabeet vm endokrinoloogiline (neerup, kilpn)
  haigus
• astma vm krooniline kopsuhaigus
• südamehaigus
• neeru- või maksapuudulikkus
• op ravi
• Varasem teadvushäire lapsel või pere liikmel

56
Teadvushäire dif. dgn.
(Huff JS 1992)
57
Laboratoorsed analüüsid

• Veri
• kliiniline täisveri (sh Lk valem!), SR?
• veresuhkur, Na, K, Ca, Mg, CRV, HLT
• uurea, kreatiniin, ALT/AST
• (osmolaarsus, TSH, ammoonium)
• uriin
• kliiniline analüüs
• skriining toksilistele ainetele

58
Lumbaalpunktsioon

• Meningiit
• entsefaliit
• subarahnoidaalne hemorraagia
• demüeliniseerivad, degeneratiivsed haigused
• süsteemseed sidekoehaigused
• leukeemia, kasvaja

59
Lumbaalpunktsioon

• Vastunäidustused
• IKR
• silmapõhjad (v.a. kiire hüpertensiooni
  kujunemine), CT?
• aju pitsumise nähud
• üliraske seisund, shokk (üksikjuhtudel!)
• nahainfektsioon l/p kohal
• cisterna magna v ventrikli punktsioon
• trombotsütopeenia lt20 000 /mm3

(Haslem HA et al. 2000)
60
Kolju röntgenogrammid

• Kolju fraktuurid
• kolju fraktuuri esinemisel on risk
  intrakraniaalse kahjustuse tekkeks 4 korda suurem
• Intrakraniaalse kahjustuse dgn-l abiks kui puudub
  CT võimalus
• tundlikkus 25-50 (100)
• spetsiifilisus 53-97 -- koljufraktuuri puudumine
  ei välista intrakraniaalset kahjustust! (AAP.
  Pediatrics 19991041407-15)
• akuutne v krooniline IKR
• kaltsifikaadid, kongenit anomaalia,
  kraniosünostoos, luudefektid

61
CT ja MRI

• CT
• värske intrakraniaalse verdumine, kaltsifikaadid
  (subarahnoidaalne hemorraagia!)
• luuaken, kontrastaine (HEB läbilaskvuse )
• kiirem ja odavam
• MRI
• hüpoksiline, infektsioosne kahjustus
• tagumine koljuauk, ajutüvi, seljaaju

62
Intrakraniaalse patoloogia riskifaktorid
peatraumaga lastel (OR, CI)

• Prospektiivne uuring, 322 last
• 27 intrakran kahjustusega last, neist 16 ilma
  teadvushäire ja koldeleiuta! 1 vajas op ravi
• 6 (16-st) alla 1 a. vanuses!
• Koljuluude fraktuur 21,45 (6,42-71,63)
• koljupõhimiku murd 8,84 (1,87-41,83)
• teadvuskadu gt5 min 3,51 (1,28-9,64)
• teadvushäire 4,1 (1,74-9,65)
• neuroloogiline koldeleid 8,15 (2,14-30,94)

(Quayle KS et al. Pediatrics 1997995)
63
Kellega on kiire?

• Aju pitsumine, ajutüve kompressioon
• massi-efektiga kahjustus mis põhjustab kooma
  vajab erakorralist neurokirurgilist sekkumist
• IKR
• võib viia ajuperfusiooni häirumisele ja globaalse
  hüpoksilis-isheemilise kahjustuse tekkele
• Meningiit ja entsefaliit
• bak meningiidi ja herpes-entsefaliidi korral võib
  varane ravi oluliselt parandada tulemust!

64
Krambisündroom 1

• 3-6 lastest vähemalt 1 kramp kuni 18 a.
  saamiseni
• palavikuga mitte seotud krambid 1
• korduvad krambid (epilepsia) 0,5
• febriilsed krambid 3
• suur hulk mitte-epileptilisi hooge
• breath-holding spells
• sünkoop
• hüsteeria
• migreen
• narkolepsia
• düstoonilised reaktsioonid
• värisemishood
• healoomuline müokloonus
• öised hirmud
• gastroösofageaalne refluks (SandiferI sündroom)
• pseudokrambid

65
Krambisündroom 2

• sümptomaatilised krambid -- põhjus, vallandaja
  ilmne
• ägedad
• metaboolsed (hüpoNa, hüpoCa, hüpogluc, tox)
• febriilsed
• traumaatilised
• infektsioonist tingitud (meningiit, entsefaliit)
• kroonilised
• eelnev KNS kahjustus
• kroon KNS haigus

66
(No Transcript)
67
Esmane hinnang

• Eluliste funktsioonide hinnang/stabiliseerimine
• Aairway
• Bbreath
• Hüpoksia ja hüperkapnia võib süvendada
  sekundaarset kahjustust!
• Ccirculation
• vererõhk CPP
• Ddextrose, disability

68
Antikonvulsiivne ravi 1
Valproaat Diasepaam Lorasepaam Fenütoiin fenobarbitaal
Terap laius Lai Kitsas Kitsas Kitsas Kitsas
Manust kiirus Kiire aeglane Aeglane Kiire Aeglane! Aeglane
Vitaalsete fn pärssumine Puudub Hingamine, hüpotensioon Hingamine Rütmihäired Hingamine, hüpotensioon
Sedatsioon Puudub Olemas Olemas Puudub olemas
koostoimed Vähe Vähe Vähe Arvukalt arvukalt
annus 20 mg/kg lt10 kg 5 mg p/rect gt10 kg 10 mg p/rect 0,05-1 mg/kg/dosi (max 4 mg) Küllastus 15-20 mg/kg Säilitus 5(10) mg/kg/die 5 (20) mg/kg
69
Antikonvulsiivne ravi 2
Valproaat Diasepaam Lorasepaam Fenütoiin fenobarbitaal
Penetratsioon ajukoesse (min) lt 0,5 lt 0,2 lt 2-3 1 20
Krampide lõppemise aeg (min) 0,5 1-3 3-5 10-30 20-30
Toimeaeg (t) 24-48 0,3 12-24 24 24-28
Poolestusaeg (t) 12-16 28-54 8-24 20-60 60-150
70
Hüpoglükeemia

• Veresuhkur lt 2,2-2,6 mmol/l
• 10 glükoosi 2 ml/kg 3 min jooksul
• Infusioon 5 mg/kg/min (10 3 ml/kg/t)
• Glükagoon 0,1 mg/kg/dosi, max 1 mg i/m või s/c
• Veresuhkru kontroll 1-2 t järel kuni gt 3 mmol/l

71
Hüpokaltseemia

• Ca i/v manusatmisel bradükardia oht!
• Aeglaselt, monitori kontrolli all
• 10 Ca-glükonaati 0,2-0,5 ml/kg/dosi
• max 10 ml
• lahjendatuna 5 glükoosilahusega
• Soovitav perfuusoriga (ca 1 tunni jooksul)

72
Süda vereringe

• Piiratud võime suurendada LM
• Pulsi palpatsioon/leidmine raske

• SMM löögisagedusest sõltuv
• Südamemassaaži alusta kui sügav bradükardia/
  väljendunud perifeerne vereringehäire

73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
Südame- ja vereringepuudulikkus (SVP)

• SVP (vähemalt 3 järgneva sümptomi esinemisel)
• südame löögisagedus gt lt kui95 CI ealisest
  normist
• RR gt lt kui95 CI ealisest normist
• pikenenud kapillaartäitumus (gt3 sek)
• nõrgad pulsid jäsemetel
• marmoreeritud nahk
• diurees lt1 ml/kh/h enam kui 3h vältel
• kahvatus
• väljendunud SVP (1 järgnevatest sümptomitest)
• RR gt lt kui95 CI ealisest normist pärast 20 ml/kg
  infundeerimist 2h jooksul või antihüpertensiivset
  ravi
• vere šunteerumine südame või suurte veresoonte
  tasemel, mille tulemusena PaO2lt30 mmHg

76
Vereringe I
77
ABC vs C(AB)

• Pediaatriline elustamise mudel seal

(Berg RA et al. Crit Care Med 1999, 271893-1899)
05.05.08
77
78
(Berg RA et al. Crit Care Med 1999, 271893-1899)
05.05.08
78
79
(Berg RA et al. Crit Care Med 1999, 271893-1899)
05.05.08
79
80
Heart Rates in Normal Children
81
Normaalsed väärtused
Vanus Hingamis-sagedus (x/min) Südame löögi-sagedus (x/min)
lt 1a 30-40 110-160
1-2 a 25-35 100-150
2-5 a 25-30 95-140
5-12 a 20-25 80-120
gt12 a 15-20 60-100
(www.meningitis.org)
82
Hüpotensioon(Resuscitation 2000, 46343-399)

• Ajaline vs SBPlt60 mmHg
• Imik SBPlt70 mmHg
• Laps 1-10 a. SBP lt70(2 x vanus aastates)
• Lapsgt 10 a. SBPlt90 mmHg

83
Veenitee I

• Tsentraalveen
• Kiirem toime algus ja kõrgem konts. Lastel??
• Vajadusel TVR mõõtmine
• Ohutus?
• CPR katkestamata
• V. femoralis v. jugularis int. v. jugularis
  ext. v. subclavia

84
Veenitee II

• Perifeerne veen
• Kuni 90 sek
• Ravimid loputada 5-10 ml isotoonilise lahusega
• Esmane valik
• vastsündinu naba, pea perifeersed veenid
• imik pea perifeersed veenid
• üle 1.a. jäsemete perifeersed veenid

85
Intraossaalne infusioon

• lokalisatsioon
• Sääreluu prox ots
• Sääreluu dist ots mediaalne päks
• Reieluu distaalne ots, lateraalne pind
• (käsivärre luude distaalne ots)

• Tüsistused
• compartment-sündroom
• Infektsioon
• Luumurd
• (rasvemboolia)

05.05.08
85
86
Compartment sündroom
05.05.08
86
87
Intraossaalne infusioon

• Kanada 1989-1995, n42
• 4 päeva kuni 10 a 98 lt 3a

Tüsistused 2 luumurdu 10-päevasel
vastsündinul prox sääreluu dist reieluu
05.05.08
87
(C Nijssen-Jordan. CJEM 2000 210-14)
88
Intraossaalne infusioon I

• näidustused
• dekompenseeritud shokk
• teadvushäire
• pikenenud kapillaartäitumus
• nõrgad või puuduvad perifeersed pulsid
• tahhükardia
• madal pulsirõhk
• südameseiskus v. selle eelne situatsioon
• tehnika
• aeg 30-60 sek

89
Intraossaalne infusioon II

• Lokalisatsioon
• Tibia prox eesmine pind
• Reieluu distaalne ots
• Mediaalne malleolus
• Spina iliaca ant sup
• Radiuse ja ulna distaalne ots (suuremad lapsed)

90
Intraossaalne infusioon III

• Tüsistused lt1
• Ekstravasatsioon
• Compartment-sündroom!
• Osteomüeliit
• Luumurd
• Rasvemboolia?

91
Veenitee

• Nabaveeni kateeter
• 3,5 või 5F kateeter, ots vahetult nahapinnast
  sügavamal, vaba verevool kateetrist tagasi
• Võib manustada kõiki ravimeid ja
  infusioonilahuseid
• Liiga sügava asetuse puhul oht hüpertooniliste ja
  vasoaktiivsete ainete infusiooniks maksa
• Väldi õhkembooliat!

05.05.08
91
92
05.05.08
92
93
Septiline šokk dgn.

• Tahhükardia
• Hüpotensioon on hiline sümptom!
• Perifeerse vereringe häire
• Tsentraalse ja perifeerse To gradient gt3oC
• Metaboolne atsidoos pHlt7,3 BElt-8 mmol/l
• Kapillaartäitumus gt2s
• Hüpokseemia
• Tõusnud pulsirõhk

94
Septiline šokk ravi

• Adekvaatne koeperfusioon
• Infusioon
• Kolloi vs kristalloid?
• 10-20 ml/kg boolusena
• Esimestel tundidel 40-100 (200) ml/kg/t
• Vasopressoorne/kardiotooniline ravi
• dobutamiin dopamiin adrenaliin
  noradrenaliin
• Infektsioonikolde lahendamine
• SIRS ahela katkestamine?

95
Raske anafülaktiline reaktsioon

• Kliinik
• Nahal soojustunne, kihelus/pakitsus
• Erüteem, urtikaaria, perifeerne turse
• Huulte ja keele turse
• Kõhuvalu
• Pearinglus
• Striidor, ekspiratoorne düspnoe
• hüpotensioon

96
Raske anafülaktiline reaktsioon

• Ravi
• Põhjusliku allergeeniga kontakti lõpetamine
• Pt pikali, taga vabad hingamisteed, O2 8-10 l/min
• Adrenaliin
• 1 mg/ml 0,01 ml/kg/dosi (max 0,5 ml) i/m õlavrre
  või reie lihasesse
• Korrata 5-20 intervalliga max 3 doosi
• Antihistamiinikum
• Difenhüdramiin (dimedrol) 1-2 mg/kg/dosi (max 50
  mg) i/m või aeglaselt i/v, korrata 6 t
  intervalliga
• Infusioonravi
• 0,9 NaCl kuni 20 ml/kg/t
• Glükokortikoid
• Hüdrokortisoon 50-200 mg i/m või i/v, korda 6 t
  intervalliga

97
Dehüdratatsioon (D)
98
Dehüdratatsioon 2

• 5-lise D dgn (8 ref)
• Fc N 5 tahhükardia - 3
• Lk niisked 2 kuivad - 6
• Pisarad ja 3 ei - 3
• Turgor N 5 langenud - 2
• Diurees N 2 vähen. - 6
• (Annals of Emergency Medicine 1990)
• konsensus mistahes kliiniliste nähtude
  ilmnemisel defitsiit vähemalt 5

99
Dehüdratatsioon (D)

• konventsionaalsete kriteeriumide alusel
  hinnatakse D üle
• kliiniliselt kerge ja mõõduka D puhul on
  defitsiit u. 3-5
• kerge ja mõõduka D eristamine ei ole kliiniliselt
  oluline
• raske D keskmine vedeliku defitsiit 9,6

100
Isotooniline D

• Seerumi Na 130-150 mmol/l
• 70-80 D juhtudest
• Põhjused
• Oksendamine
• Kõhulahtisus

101
Hüponatreemiline D

• Seerumi Na lt130 mmol/l
• Harv, ca 10-15 D juhtudest
• Põhjused
• Kõhulahtisuse korral soolata või soolavaese veega
  jootmine
• Neerupealise puudulikkus
• Tsüstiline fibroos
• Neeruhaigus

102
Hüpernatreemiline D

• Seerumi Na gt 150 mmol/l
• Harv, ca 10-15 juhtudest
• Põhjused
• Vedelikukaotus oksendamine, kõhulahtisus,
  diabeet, ülemäärane higistamine
• Hüpotooniline vedelikukaotus magediabeet,
  obstruktiivne uropaatia, neerude düsplaasia
• Na liig sooda liig, halvasti segatud oraalne
  rehüdratatsiooni lahus

103
Suukaudne rehüdratatsioon (ORT) 1

• välja töötatud 1950-60-ndad
• odav, kulu-tulus (cost-effective)
• kulu IV ravile 2299 , ORT-le 272
• (Listernick, AJDC, 1986)
• kasutamine
• kerge D 97
• mõõdukas D 66
• raske D 8

104
Suukaudne rehüdratatsioon (ORT) 2

• Näidustus I-II a isotooniline D üle 1 kuu
  vanusel lapsel, stabiilne HD
• kogu vedeliku defitsiit asendada 3-4 tunni
  jooksul
• kerge D - 50 ml/kg
• Mõõdukas (raske) D - 80-100 ml/kg
• Jätkuv ORT
• Jootmiseks suhkruta või vähemagus tee,
  riisikeeduleem, gaasita mineraalvesi
• jätkuvad kaod asendada ORT lahuga
• 5-10 ml/kg roojamise korra kohta
• 2 ml/kg iga oksendamise kohta
• alustada 5 ml 1-2 minuti järel
• oksendamise korral süstla, lusika, väikese
  topsiga
• NG sond kui laps keeldub

105
Dehüdratatsioon (D)

• ORT vastunäidustused
• ebastabiilne HD, Shokk
• ravile allumatu oksendamine
• pole võimalik manustada
• jätkuv ulatuslik vedelikukadu roojaga (gt10
  ml/kg/h)
• raske hüpernatreemia (Nagt160 mmol/l)
• ORT lahused
• rehüdratatsiooniks Na 75-90 mmol/l
• säilituseks Na 45-50 mmol/l
• HCO3- 20-30 mmol/l
• glükoos 2-2,5

106
Parenteraalne rehüdreerimine

• Näidustused
• II-III a D
• Hüpo- või hüpertooniline D
• Vastsündinu
• Vajalik vedelikukogus
• Vedeliku defitsiit säilitusvedelik jätkuvad
  patoloogilised kaod

107
Füsioloogiline vedelikuvajadus
Kaal (kg) Vedelik ml/kg/die (kcal/kg/die) vedelik ml/kg/t
0-10 100 4
11-20 1000 50 ml iga kg kohta, mis üle 10 kg 40 2 ml iga kg kohta, mis üle 10 kg
gt20 1500 20 ml iga kg kohta, mis üle 20 kg 60 1 ml iga kg kohta, mis üle 20 kg
108
Vedeliku defitsiit

• Kui kaal enne haigestumist on teada
• Eelnev kaal kaal haiguse ajal
• Kolmanda ruumi esinemisel ei ole objektiivne!
• Eelnev kaal ei ole teada
• Defitsiit (l) D/100 x kehakaal (kg)
• Näiteks 20 kg laps, dehüdratatsioon 10
• vedeliku defitsiit 0,1 x 20 2 l

109
Patoloogilised kaod

• Võimalusel mõõta
• Kaaluda mähkmed
• NG aspiraat, stoomi eritus vmt mõõta
• Kui pole võimalik
• 10 ml/kg vedela iste korra kohta

110
D infusioonravi

• Stardilahus 0,9 NaCl 10 ml/kg 1(2) tunni jooksul
• Iso- ja hüponatreemiline D
• Vedeliku defitsiit asendatakse 24 tunniga
• 8 tunniga ½ vedeliku defitsiidist 1/3
  säilitusvedelikust
• Järgneva 16 tunni jooksul ½ vedeliku deftsiidist
  2/3 säilitusvedelikust
• Na lt120 mmol/l või krambid vajalik S-Na
  kiirkorrektsioon hüpertoonilise (3) NaCl-ga
• Hüpernatreemiline D
• Vedeliku defitsiit asendatakse 48-72 tunniga
• S-Na langus ei tohiks olla gt0,5 mmol/t

111
Termoregulatsioon II

• Soojuskadu
• Lapse ainevahetus (2x) O2 tarbimine ja CO2
  produkts minutiventilatsioon
• Kehapind suhteliselt
• epidermis välja kujunemata
• nahaalune kude
• vasoregulatsioon
• soojusproduktsioon
• energiavarud piiratud

112
Termoregulatsioon III

• Temperatuur olgu hästi objektiviseeritud!!!
• Temperatuuri säilitamine
• infusioonilahuste, pesu jne. eelsoojendamine
• soojenduslamp, -madrats, -voodi, kuvöös, spets.
  aparatuur (Bear-Hug vmt)
• pesu, laps kuiv
• müts, riided

113
Hüpovoleemiline šokk

• põhjused
• vee ja elektrolüütide kaotus
• aastas sureb maailmas 5-8milj. last
• verekaotus
• 50 1-14.a. laste surma põhjustest USA-s
• seisundi hinnang
• anamnees
• varasem kaal??
• vedelikubilanss võimalikult täpselt
• kliin. sümptomatoloogia
• laboratoorsed anal.
• Na, K, Cl, HLT, kreatiniin-uurea, Hkt, üldvalk

114
HÜPOVOLEEMILISE ŠOKI RAVI

• initsiaalravi
• stardilahus Na suhtes isotooniline!
• D5/0,9NS D5LR sünt. kolloidid
• laktaadi ja atsetaadi metabolism bikarbonaadiks
  häiritud??
• Na-konts. osalt NaHCO3
• 20-30 ml/kg/t (2-3 bolust)
• vajadusel kardiotooniline ravi
• Dopamin 2-5 mkg/kg/min
• Dobutrex 5- mkg/kg/min
• K asendust kohe pole vaja
• sügav atsidoos korrigeerida
• pHlt 7,2 -- 0,3-0,7 mmol/kg
• pHlt 7,1 -- 0,5-1,0 mmol/kg
• pHlt 7,0 --1,0-1,5 mmol/kg

115
Patoloogilised kaod ja asendus

• Millise lahuga asendada?
• verekaotus
• täisveri
• värskelt külmutatud plasma
• 4 (5) albumiin
• dreenide eritus (sõltuvalt eritise koostisest!)
• värskelt külmutatud plasma
• 4 (5) albumiin
• nasogastraalaspiratsioon
• elektrol. lahu (Na, K!)
• aneemia (verekaotus)
• ülekantav erütrotsüütide mahtTVM x dHkt/50
• ajaline vs TVM85 (kuni 100) ml/kg
• enneaegne TVM80 (90) ml/kg
• laps TVM75 ml/kg
• dHkt oodatud Hkt tõus

116
Hüpovoleemilise šoki ravi

• edasine ravi
• säilitusvedelikvedeliku defitsiitjätkuvad kaod
• 50 esimese 8 tunni jooksul
• 50 järgneva 16 tunniga
• ravi efekti hindamine
• teadvus
• vereringe Fc, RR, pulsirõhk
• diurees norm gt1,0 ml/kg/t

117
Insensiibelsed vedelikukaod

• kaod naha kaudu
• enneaegsel vs epidermise sarvkiht puudulikult
  arenenud, vee kadu kuni 100 ml/kg/die
• iga ml veega energiakadu 0,58 kcal
• hingamine
• ajaline vs -- u. 1/2 insensiibelsetest kadudest
• enneaegne vs -- 6-8 ml/kg/die
• suureneb tahhüpnoe
• soe kuiv õhk
• väheneb sissehingatavad gaasid
  soojendatud-niisutatud

118
Füsioloogilised vedelikukaod

• Diurees
• ajaline vs 40-60 ml/kg/die
• enneaegne
• esimestel elupäevadel 15-25 ml/kg/die (0,7-2,0
  ml/kg/t)
• edaspidi vastavalt metaboolsetele vajadustele
• Na kaotus! (kuni 20 mmol/kg/die)
• laps norm. diurees 1,0-1,5 ml/kg/t
• Füsioloogilised kaod seedetraktist
• vastsündinu esimestel elupäevadel 5 ml/kg/die
• edaspidi 10 ml/kg/die

119
Termoregulatsioon I

• Soojuskadu
• naha pinnalt
• keskkonna temperatuur, niiskus
• kehapindala
• naha ja nahaaluse koe paksus, veresooned
• higinäärmed
• Soojuskadu hingamisteedes
• minutiventilatsioon
• sissehingatava gaasi niiskus ja temperatuur
• Termogenees
• põhiainevahetus
• skeletilihased lihasvärin
• pruun rasv värinateta termogenees (maks, rasv,
  lihas)