I CURSO DE CONDUTAS M

1
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS
EM PACIENTES INTERNADOS

• CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
• CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
• Câmara Técnica de Medicina Intensiva
• Câmara Técnica de Medicina de Urgência e
  Emergência
• FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

2

• Paciente internado apresentou cefaleia
• qual a conduta médica?

3

• 10ª principal causa de atendimento no consultório
  médico.

Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical
Care Survey Advance data from vital and health
statistics Hyattsville, Maryland National
Center for Health Statistics. 2002.

• 9ª principal causa de atendimento nos
  ambulatórios hospitalares.

Ly N., et al. National Hospital Ambulatory
Medical Care Survey Outpatient Department
Summary. Hyattsville, Maryland National Center
for Health Statistics. 2001.

• 4ª principal causa de atendimento nos serviços de
  emergência.

McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory
Medical Care Survey Emergency Department
Summary. Hyattsville, Maryland National Center
for Health Statistics. 2002.
4
entendendo a dor de cabeça
5
alarme
DOR
6
Cefaleias Secundárias
Cefaleias Primárias
90
10
N 2.264
PRONTONEUROUnidade 24 horas de Tratamento da Dor
de Cabeça Aguda
7

• cefaléias primárias
• Cefaleias secundárias
• doenças graves que requerem identificação e
  intervenção rápida
• doenças potencialmente graves mas que não
  necessitam de intervenção urgente
• doenças benignas e reversíveis cujo tratamento
  faz desaparecer a cefaleia

8
cefaleias primárias
9
História clínicacaracterísticas de cefaleia
primáriasinais de alarme (raros) Exame
neurológicoanormalidades (raras) Exames
complementaresanormalidades (raras)
10
Duração
Localização
Carater da dor
Intensidade
Atividade física
Náuseas / Vômitos
Foto e fonofobia
Enxaqueca
Disautonomia
Aura
11
ENXAQUECA

• Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D
• Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou
  tratadas sem sucesso)
• Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes
  características
• unilateral
• pulsátil
• moderada a severa
• se agrava por ou inibe atividades físicas
  rotineiras (p.ex. caminhar ou subir escadas)
• Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das
  seguintes
• náusea e/ou vômito
• foto e fonofobia
• História e exames físico e neurológico não
  sugerem cefaléia secundária

12
Irikura S et al. Avaliação de plantonistas em
unidades de urgência frente a um paciente com
enxaqueca Congresso SBCe, 2002
13
Duração
30 min a 07 dias
Localização
Bilateral
Carater da dor
Em peso, pressão
Intensidade
Leve a moderada
Não piora
Atividade física
Náuseas / Vômitos
Ausentes
Foto e fonofobia
Podem estar presentes
Cefaléia do tipo tensão
Disautonomia
Ausente
Aura
Ausente
14
CEFALEIA DO TIPO-TENSÃO

• A Pelo menos 10 crises
• B Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias
• C Pelo menos duas das seguintes características
  
• 1. Em aperto/pressão (não pulsátil)
• 2. Leve a moderada
• 3. Bilateral
• 4. Não agravada por atividade física
• D Ambos os seguintes
• 1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode
  ocorrer)
• Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas
  um deles está presente
• E História e exames físico e neurológico não
  sugerem cefaléia secundária

15
atendimento primário a cefaleias no Brasil
16
cefaléias no Brasil

• Duração média 10.89 anos
• Procuraram médico previamente 76.7
• Os pacientes procuraram 2.95 profissionais antes
  da consulta com o especialista.
• Intervalo entre aparecimento e consulta ao
  primeiro médico 4.64 anos

n414
M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache
care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19520-4
17
cefaleias no Brasil
n414
M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache
care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19520-4
18
cefaleias no Brasil
O diagnóstico foi correto antes do especialista
em apenas

• 44,8 dos enxaquecosos
• 6,7 dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão
• 26,6 dos pacientes com Cefaléia em Salvas

n414
M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache
care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19520-4
19
cefaleias no Brasil
n414
M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache
care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19520-4
20
cefaleias no Brasil
Foram realizados 501 exames (1,21 por paciente)
n414
M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache
care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19520-4
21
cefaleias no Brasil
n414
M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache
care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19520-4
22
cefaleias no Brasil
Comportamento verificado no estudo
Custo total R 95.000,00 Custo
por paciente R 214,00
Se todos os médicos reconhecessem e tratassem
Custo total R 12.420,00 Custo
por paciente R 30,00
23
cefaleias secundárias
24
Fatores de alarme

• A primeira ou pior cefaleia

• Início súbito ou recente

aneurisma

• Início após os 50 anos

• Intensidade e freqüência progressiva e
  persistentemente maiores

Arterite temporal
Tumor cerebral

• História de câncer e/ou SIDA

• Alterações no exame neurológico

Toxoplasmose
Abscesso cerebral
25
Fatores de alarme

• Febre e/ou outros sinais de doença
  sistêmica/sinais meningeos

Meningite

• Traumatismo craniano

Hematoma

• Mudança nas características

Tumor cerebral

• Cefaléias persistentemente unilaterais

Abscesso cerebral

• Cefaléia relacionada com esforço

Cisto colóide doterceiro ventrículo

• Refratariedade ao tratamento

Metástase cerebral
26
cefaléias secundárias a doenças graves que não
requerem identificação e intervenção rápida
27
Cefaléia associada à aneurismas cerebrais

• Intensidade
• Subitaneidade

• Alteração da consciência
• Sinais de irritação meníngea

28
Cefaléia na hemorragia subaracnóide

• Sinais de alarme (15)
• Thunderclap (30 - 60)
• Vômito
• Nuca rígida
• Tonteira
• Sonolência

n 1076
Hauerberg J. Acta Neurol Scand 19918361-4
29
cefaléias secundárias a doenças graves que não
necessitam de intervenção urgente
30
Neoplasia intracraniana
Cefaléia em 48

• Primário 34
• Metastático 66

Forsyth PA, Posner JB Headaches in patients with
brain tumors. A study of 111 patients Neurology
1993931678-83
31
Neoplasia intracraniana

• Idade 21-72 anos
• Duração 20 dias a 3 anos
• Localização
• Tipo
• Tamanho
• Edema ou HIC

N13
Maranhão Filho PA, Vincent MB.What on earth
generates headache in patients with brain
tumors?Cephalalgia 17(3) p378 1997
32
Neoplasia intracraniana
SEM CEFALÉIA COM
CEFALÉIA TIPO DE TUMOR (n115) (n
164) N N Astrocitoma benigno 4
44.4 5 55.6 Astrocitoma maligno 14 35 26
65 Glioblastoma multiforme 20 54 17
46 Meningioma 31 41.3 44 58.7 Adenoma de
Hipófise 15 71.4 6 23.6 Tumor metastático
12 22.6 41 77.4
Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf
J Headache in intracranial tumors Cephalalgia
199919787-790
33
Neoplasia intracraniana

• Mais comuns
• metástases e astrocitomas
• tumores infratentoriais e intraventriculares
• Menos comuns
• adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme
• Localização
• tumores hemisféricos cefaleia ipsilateral
• tumores infratentoriais cefaleia frontal,
  temporal ou parietal

Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf
J Headache in intracranial tumors Cephalalgia
199919787-790
34
cefaléias secundárias a doenças benignas que
desaparece após o tratamento das mesmas
35
Sinusite esfenoidal

• Dor intensa e pesada
• Localização variável (periorbital)
• Piora com movimento
• Interfere com o sono

Silberstein SD, et al.Headache in Clinical
Practice, 1998.
36
solicitando exames apropriados
37
Tomografia Computadorizada do Crânio
Com ou sem contraste ?
A injeção do meio de contraste revelou
anormalidades não evidentes na fase sem contraste
em apenas três casos (1), e esta informação não
alterou o manuseio dos pacientes ( n 322 )
Wood LP Parisi M Finch IJ. Value of contrast
enhanced CT scanning in the non-trauma emergency
room patient. Neuroradiology, 1990 324, 261-4
38
Tomografia Computadorizada do Crânio
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por
ruptura de aneurisma
Sensibilidade () Mesmo dia 95
Terceiro dia 74 Uma semana 50 Duas
semanas 30 Três semanas 0
van Gijn J, van Dongen KJ. The time course of
aneurysmal haemorrhage on computed
tomograms Neuroradiology 23153-156, 1982
39
Tomografia Computadorizada do Crânio
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por
ruptura de aneurisma
Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA. Sensitivity
of new-generation computed tomography in
subarachnoid hemorrhage Acad Emerg Med 316-20,
1996
40
Tomografia Computadorizada do Crânio
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por
ruptura de aneurisma
Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid
hemorrhage diagnosis Lumbar puncture is still
needed when the computed tomography scan is
normal Acad Emerg Med, 199603827-831
41
Exame do Líquor
Hemorragia subaracnoidea X Meningite
42
Exame do Líquor
Detecção de xantocromiapor espectrofotometria
43
tratamento
44
quais são as suas crenças?
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
como tratar?
48
Tratamento
Fatores a considerar
Dor Intensiddade AcompanhamentosNáuseas e/ou
vômitos Medicação préviaMedicações utilizadas
49
DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA
LEVE OU MODERADA - -
AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg)
ou NAPROXENO (825 a 1100 mg) ou NARATRIPTANO
(2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO
(10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO
50
DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA
MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS -
DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada,
EV BROMOPRIDA, 10 mg, EV
ou TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada,
EV BROMOPRIDA, 10 mg, EV
51
DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA
MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
BROMOPRIDA, 10 mg, EV
52
DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA
INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS -
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
BROMOPRIDA, 10 mg, EV
53
DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA
INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS SEM RESPOSTA
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
BROMOPRIDA, 10 mg, EV
54
STATUS ENXAQUECOSO

• Internar
• Excluir cefaléias secundárias
• Hidratação e reposição eletrolítica
• DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas
  (até 48 horas) CLORPROMAZINA, 0,1 mg/Kg EV, em
  3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9 e
  repetindo a cada 04 horas, se necessário ou
• MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e
  administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor
  ceder
• Alta com profilático

55
Papiro Egipcio(2500 AC)
56
muito obrigado!
jjcarvalho_at_gmail.com