INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS

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INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS

• María Laura Belzunce
• Neumonóloga Pediatra
• Hospital San Luis

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IRAB

• A pesar de los avances logrados con relación
  a 1994, cuando se redactó la primera versión de
  las Recomendaciones para el manejo de las
  infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en
  menores de 2 años, esta patología continúa
  siendo una importante causa de morbimortalidad en
  nuestro medio.
• Se ha puesto el énfasis en los menores de 2
  años de edad, pues es precisamente el grupo más
  vulnerable a esta patología.
• Recomendaciones para el tratamiento de las
  IRAB en menores de 2 años. Arch.argent.pediatr
  2006 104(2)159-176

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IRAB

• La influencia de factores locales (geográficos,
  climáticos, socioeconómicos, cultural es) hace
  necesario que cada región deba tener sus propias
  evaluaciones.
• El estudio de la epidemiología de las IRAB
  también incluye la identificación de factores de
  riesgo. Su importancia se basa en la posibilidad
  de implementar medidas efectivas de control o
  prevención.
• Recomendaciones para el tratamiento de las IRAB
  en menores de 2 años.
• Arch.argent.pediatr 2006 104(2)159-176

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IRAB

• Entidades clínicas
• Bronquiolitis
• Neumonía
• Neumonía con derrame

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BRONQUIOLITIS

• DEFINICIÓN
• Es la inflamación difusa y AGUDA de las vías
  aéreas inferiores, de etiología viral, expresada
  clínicamente por obstrucción de la vía aérea
  pequeña con grados variables de incapacidad
  ventilatoria obstructiva.
• También se la define como el primer episodio de
  sibilancias con evidencia de infección viral.
• La definición es la clave para llevar a cabo su
  diagnóstico y tratamiento.

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Bronquiolitis

• Edad de presentación
• Menores de dos años. Mayor frecuencia en menores
  de 6 meses.
• N de episodios
• Único episodio.
• Episodios reiterados de sibilancias pensar en
  diagnósticos diferenciales.
• Duración
• AGUDA. Los síntomas y signos persisten el tiempo
  que se requiere para la reparación de los tejidos
  (10 12 días)

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Bronquiolitis - Epidemiología

• Más frecuente en menores de 6 meses (mayor
  incidencia 2 3 meses)
• Otoño Invierno.
• Mayor frecuencia en varones (relación 21)
• Sin factores de riesgo
• Internación lt 3
• Mortalidad lt 1
• Con factores de riesgo
• Internación 35 lt 30 días (UCI-ARM)
• 25
  prematuros
• 50 DBP
• Mortalidad 35 cardiópatas

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(No Transcript)
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Bronquiolitis - Agentes etiológicos

• VSR 70 (mayor frecuencia en invierno)
• Influenza (mayor frecuencia en otoño)
• Adenovirus 10
• Parainfluenza
• Rinovirus
• Metapneumovirus

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Bronquiolitis - Factores de Riesgo

• Sexo masculino
• Edad 2 6 meses
• Nacimiento en otoño
• Falta de lactancia materna
• Madre fumadora / analfabeta / adolescente
• Hacinamiento
• Asistencia a guarderías
• Vacunación incompleta
• Prematurez / Bajo peso al nacer
• Desnutrición

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Factores de riesgo de BQL grave

• Edad menor de 3 meses
• Inmunodeficiencias
• Cardiopatías congénitas
• Enfermedad pulmonar crónica
• Prematurez / Bajo peso de nacimiento
• Desnutrición

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Bronquiolitis - Fisiopatogenia

• Incubación 2 a 8 días. El virus se elimina en
  secreciones respiratorias de 3 a 8 días.
  Replicación viral en la rinofaringe y luego en el
  tracto respiratorio inferior (epitelio cilíndrico
  ciliado). Hay descamación celular hacia la luz
  con aumento de secreciones y obstrucción de la
  vía aérea pequeña.
• Atelectasias Atrapamiento
  aéreo
• Alteraciones en el intercambio gaseoso
• Hipoxemia - Hipercapnia

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Bronquiolitis - Cuadro clínico

• 1ª etapa infección respiratoria alta 1 3 días
  previos (rinorrea, congestión, tos, fiebre
  escasa, eventualmente conjuntivitis y OMA)
• 2ª etapa síntomas de obstrucción bronquial
  periférica (taquipnea, tiraje, espiración
  prolongada, sibilancias, rales, tos. Aleteo
  nasal, claudicación. Apnea en pacientes más
  pequeños. La mayoría comienza a mejorar en 5 6
  días.
• 3ª etapa de convalescencia. Normalización
  gradual de la hipoxemia. Persistencia de tos.

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Bronquiolitis - Cuadro clínico

• Según el grado de incapacidad ventilatoria podrán
  determinarse diferentes grados de severidad.
• La valoración a través del puntaje clínico de Tal
  permite establecer los siguientes grados de
  gravedad
• lt o a 4 puntos Leve
• 5 a 8 puntos Moderada
• gt o a 9 puntos Grave

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Escala clínica de TAL (grados de severidad)
FC FR Sibilancias Uso de accesorios Puntos
lt 120 lt 30 No No 0
120-140 30-45 Fin espiración Leve intercostal 1
140-160 45-60 Inspir./Espir. Tiraje generalizado 2
gt 160 gt 60 Sin estetoscopio Tiraje aleteo nasal 3
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(No Transcript)
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Score de TALCorrelación clínica

• lt 4 Leve ---- 96
• 5 8 Moderada ---- 92 95
• 9 Grave ---- 91

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Bronquiolitis - Diagnóstico

• El diagnóstico es netamente CLíNICO
• Exámenes complementarios
• Hemograma poco valor diagnóstico.
• Examen virológico de secreciones nasofaríngeas
  en internación, para medidas epidemiológicas.
• Radiología no en ambulatorio. Signo constante
  HIPERINSUFLACIÓN.
• Gases en sangre arterial BQL severa, cuando se
  sospecha insuficiencia respiratoria

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Bronquiolitis - Tratamiento de sostén

• La mayoría de las infecciones por VSR son
  autolimitadas. El tratamiento se basa en las
  medidas de sostén
• Hidratación
• Alimentación Lactancia! Suspender vía oral con
  FR gt60 para disminuir el riesgo de aspiración.
• Mantenimiento de la temperatura corporal.

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Bronquiolitis - Tratamiento de sostén

• Kinesioterapia no está indicada en el manejo
  ambulatorio ni al inicio de la enfermedad.
  Aspirar la secreciones para mantener las fosas
  nasales permeables. Evitar el riesgo de
  atelectasias. Las ATL tienen mayor probabilidad
  de resolución en la etapa de convalescencia.
• Oxígeno suplementario Todos los pacientes
  internados se consideran hipoxémicos. El O2
  disminuye el trabajo cardiorrespiratorio, es
  broncodilatador y vasodilatador pulmonar. Único
  tratamiento, probablemente útil en esta
  enfermedad.

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Tratamiento de la Obstrucción Bronquial

• Broncodilatadores adrenérgicos si bien existe
  controversia sobre su beneficio, hay suficiente
  evidencia que justifica su uso. Dosis ½ - 1
  gota/kg/dosis 3 ml de SF. NBZ 15 min. (máx. 3
  dosis) y luego cada 4 6 hs. según evolución.
  Aerosol con aerocámara 2 disparos con igual
  frecuencia. Se debe ralizar prueba terapéutica al
  inicio de la enfermedad y suspender si no se
  observa mejoría.
• Adrenalina no se justifica su uso.
• Teofilina estrecho rango terapéutico. No se
  justifica su uso.
• Bromuro de Ipratropio no ha demostrado utilidad
  clínica.

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(No Transcript)
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Tratamiento de la Obstrucción Bronquial

• Corticoides no han demostrado efecto
  beneficioso. Puede considerarse su uso en
  pacientes con factores de riesgo para asma y en
  BQL severa para intentar limitar la progresión de
  la enfermedad. También en pacientes con buena
  respuesta a ß2.
• Corticoides inhalados no mejoran los síntomas en
  la etapa aguda ni previenen el desarrollo de
  sibilancias recurrentes.

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(No Transcript)
25
(No Transcript)
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Tratamientos no recomendados

• Corticoides inhalados
• Anticolinérgicos
• Furosemida aerosolizada
• Mucolíticos
• Solución fisiológica nebulizada

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Bronquiolitis - Criterios de internación

• Factores de riesgo para BQL grave
• Apneas
• Cianosis
• 9 puntos en la escala de TAL
• Falta de respuesta al tto. ambulatorio
• Imposibilidad de alimentarse / Deshidratación
• Edad lt de 6 semanas
• Ambiente familiar desfavorable

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Bronquiolitis - Complicaciones

• Apnea
• Deshidratación
• Atelectasia
• Escapes de aire
• Aspiración
• Sobreinfección bacteriana
• A largo plazo Sibilancias recurrentes
• EPC

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Sobreinfección Bacteriana

• Controversial.
• Poco frecuente en infecciones por VSR. Más
  frecuente en enfermedad por Adenovirus, Influenza
  y Sarampión.
• Tratamiento antibiótico solo en pacientes con
  síntomas atípicos o con evolución no habitual.

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Bronquiolitis - Criterios de alta

• Estabilidad clínica
• Saturación de Oxígeno gt 94
• Vía oral adecuada
• Mejoría de la dificultad respiratoria

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(No Transcript)
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NEUMONÍA

• DEFINICIÓN
• Infección aguda del parénquima pulmonar con
  signos clínicos de ocupación alveolar y
  radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen,
  de localización única o múltiple.

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Neumonía-Cuadro clínico

• Sugestivo de etiología bacteriana
• Comienzo súbito
• Toxemia, compromiso del estado general
• Fiebre elevada
• Semiología de condensación
• Sugestivo de etiología viral
• Pródromo gt 3 días
• Cefalea
• Fotofobia / Conjuntivitis
• Mialgias
• Síntomas gastrointestinales

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Exámenes complementarios

• Hemograma valor limitado.
• Reactantes de fase aguda VSG y PCR, indican
  infección pero no diferencian etiología viral de
  bacteriana.
• Hemocultivos positivos en el 10 15 de los
  pacientes ambulatorios. 20 en NMN por neumococo.
  Positivo aprox. 40 en pacientes internados.
• Diagnóstico etiológico IFI de aspirado
  nasofaríngeo (virus), pesquisa de antígenos
  (bacterias), serología (mycoplasma y chlamydia).
  No en ambulatorio.

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(No Transcript)
36
(No Transcript)
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Neumonía - Tratamiento

• Si bien la mayoría de las IRAB en la infancia y
  niños mayores son virales, la mayor parte de las
  neumonías se tratan con antibiótico porque el
  diagnóstico es dificultoso (lt 50)
• No existe pleno consenso para el tratamiento de
  la NMN bacteriana en el niño.

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Neumonía - Tratamiento

• Tener en cuenta
• Etiología según grupo etario
• Presentación clínica (severidad)
• Tipo de huésped
• Factores de riesgo para resistencia
  antimicrobiana
• Hospitalización reciente
• Niños que recibieron ATB ß lactámicos en forma
  prolongada en los últimos 3 meses
• Concurrencia a guardería

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Tratamiento empírico inicial

• Menor de 3 meses Internación
• Cefotaxima (200 mg/kg/día)
• ó Ceftriaxona (50 mg/kg/día)
• ó Ampicilina (200 mg/kg/día) Gentamicina (5
  mg/kg/día)

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Tratamiento empírico inicial

• Internación
• Ampicilina 200 mg/kg/día
• Ceftriaxona 50 80 mg/kg/día
• Cefotaxime 200 mg/kg/día
• Penicilina 200.000 UI/kg/día
• Ambulatorio
• 6 meses 5 años
• Amoxicilina 80 100 mg/kg/día c/8 hs
• Cefuroxima 40 mg/kg/día c/ 8 hs
• Ceftriaxona 50 80 mg/kg/día c/24 hs
• gt 5 años
• Penicilina 100.000 200.000 UI/kg/día c/6 8
  hs
• Amoxicilina 80 - 100 mg/kg/día c/8 hs
• Claritromicina 15 mg/kg/día c/ 12 hs

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Neumonía Criterios
de gravedad

• Se consideran criterios de gravedad en pacientes
  con neumonía
• Presencia de algún factor de riesgo de IRAB
  grave.
• Signos de sepsis.
• Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72
  horas).
• Insuficiencia respiratoria.
• Neumonía multifocal.

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Neumonía - Criterios de internación

• Edad lt 6 meses
• Enfermedad subyacente
• NMN complicada (bullas, abscesos, derrame
  pleural, neumatocele, NMN bifocal,
  bronconeumonía)
• Mala respuesta al tratamiento ambulatorio (48
  72 hs)
• Distress respiratorio
• Intolerancia oral

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(No Transcript)
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Programa de atención de IRAB según niveles

• Capacidad operativa
• a. Resolver la patología respiratoria ambulatoria
  a través del diagnóstico precoz y el tratamiento
  oportuno, lo que posibilitará la disminución de
  las internaciones por IRAB.
• b. Compensar la emergencia para su adecuada
  derivación al nivel de atención correspondiente.
• c. Realizar el adecuado seguimiento de los
  pacientes contrarreferidos de otros niveles.
• d. Capacitar a la comunidad en el reconocimiento
  de síntomas de alarma y concientizarla sobre el
  valor de la consulta precoz.

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(No Transcript)
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Gracias por su atención