Бltalбnos йrzйstelenнtйs Alapfogalmak

1
Általános érzéstelenítésAlapfogalmak
2
Általános érzéstelenítés ? altatás!
3
Warren megoperálja Mr. Abbott nyaki daganatát,
Morton éterrel altat
Az elso inhalációs anesztézia 1846.okt.16.
4
Az általános érzéstelenítés célja, kritériumai

• Narkózis/hipnózis
• A beteg aludjon, mutéti eseményekre ne
  emlékezzen
• Analgézia
• A fájdalomérzés teljes megelozése
• Antinocicepció
• Ártalmas vegetatív reflexek kikapcsolása
• Izomrelaxáció

5
Az általános anesztézia

• Módszerei
• Az altatószer beviteli útja szerint
• inhalációs
• intravénás
• Intravénás gyors elalvás, gyors ébredés,
  kevesebb posztoperatív probléma- elonyösebb volt
  sokáig
• új inhalációs szerek egyenértékuek ma már
• A lélegeztetés technikája szerint
• megtartott spontán légzés
• arcmaszkkal végzett asszisztált lélegeztetés
• laryngealis maszkkal végzett asszisztált vagy
  kontrollált lélegeztetés
• intratracheális tubussal végzett asszisztált
  vagy kontrollált lélegeztetés.
• Az intratracheális intubálás technikát jelöl, nem
  pedig a narkózis típusát! Az Anesztézia
  ITR. tehát semmitmondó!

6

• Mononarkózis alkalmával egyetlen szerrel
  érjük el a fenti célokat
• Példa klasszikus éternarkózis, rövid
  IV / inhalációs altatás
• Kombinált általános érzéstelenítés
• Több szer célszeru kombinálásával éri el a
  célját, ezért
• Egy-egy szerbol kevesebb szükséges
• Csökken a túladagolás veszélye, ártalmas
  koncentráció nem alakul ki
• Könnyebben kiválasztható az adott célnak
  leginkább megfelelo gyógyszerelés

7
A klasszikus éternarkózis szakaszai (stádiumai)
Guedel szerint
Reflexek
izomtónus
8
(No Transcript)
9
Mutéti anesztézia. Definíció, cél.

• Fo céljai
• a fájdalom kikapcsolása a mutét közben
• a káros reflexek kikapcsolása (reflexvédelem)
• a vázizmok ellazítása (testüregi, ill. végtag
  mutéteknél ) a jó feltárás céljából
• Nincs a felsorolásban az öntudatlan állapot az
  csupán a narkózis (általános anesztézia) ismérve,
  lehetséges, de nem szükségszeru, vagy
  elengedhetetlen feltétele annak, hogy a mutétek
  elvégezhetok legyenek.
• Az elso narkózis önkívülettel járó állapota
  azonban akaratlanul is összekapcsolta a mutét
  alatti fájdalmatlanságot (anesztézia) az
  öntudatlansággal. A tradició a
  gondolkodásban máig hat.

10
Hogyan viheto be az anesztetikum?

• A megcélozni kívánt helyek
• Központi idegrendszer megfelelo struktúrái,
  receptorai
• Perifériás receptorok (pl. neuromuszkuláris
  junkció)
• A gyógyszerek mindig a véráram útján jutnak a
  hatás helyére!
• A véráramba való juttatás lehetoségei
• Tápcsatorna felol (bélkapilláris-portális
  keringés/máj-vénás rendszer-jobb szívfél-tüdo-bal
  szívfél-arteriás rendszer)
• Egyéb nyálkahártyák felületérol
  (kapillárisok-vénák-J. szívfél-tüdo-B. szívfél)
• perifériás szövetekbe fecskendezés kapillárisok
  útján kerül a keringésbe (i.c., s.c., i.m.
  bevitel)
• Intravénás bevitel (v.cava-JP-JK-tüdo-BP-BK-arteri
  ák)
• Inhalációs bevitel (tüdokapilláirs-v.pulm.-BP-BK-a
  rteriák)

11
Az intravénás gyógyszerbevitel

• Egyszeri bólusban
• Folyamatos adagolás (pumpával, infúzióban)

12
IV bólusban való adagolás

• hatásos szint

concentráció
Elso dózis Második dózis
13
Folyamatos adagolás
Context sensitive half-time Tartam-érzékeny
felezési ido!
Bólusfolyamatos
X ml/óra
TCI pl. 4 mg/ml vérconc.
14
Context sensitive half time
fentanyl
200 perc
thiopental
100
midazolam
propofol
remifentanil
0
órák
15
Módszerek

• Teljes (Total) IntraVénás Anesztézia (TIVA)
• Intravénás bevezetés és fenntartás (infúziós
  pumpával)
• Lélegeztetés oxigén és levego keverékével
• IntraVénás Anesztézia (IVA) ilyen volt a NLA
  is!
• Intravénás bevezetés és fenntartás (folyamatos
  vagy bólus)
• Lélegeztetés oxigén és nitrogénoxidul keverékével
• Inhalációs anesztézia
• Bevezetés gyakran itt is IV (felnottek),
  fenntartás inhalációs
• VIMA Volatile Induction and Maintenance of
  Anaesthesia gyors inhalációs bealtatás,
  inhalációs fenntartás
• Balanszírozott anesztézia
• Intravénás és inhalációs módszer kombinációja

16
Az inhalációs anesztézia

• Elonyei
• Könnyu, folyamatos adagolás
• Vérkoncentráció bármikor változtatható
• Nagyrészt változatlan kiürülés a tüdon keresztül
• Allergia ritka

• Hátrányai
• Párologtatót igényel
• Bealtatás lassúbb, elhúzódó lehet
• Nagyrészt változatlan kiürülés a tüdon keresztül
• Környezetszennyezés

17
Milyen anesztézia választandó?

• Választást befolyásolja
• Beteg szempontjai
• beteg állapota (súlyos hipotenzió,
  szívelégtelenség, stb.)
• körülmények (pl. sürgos mutét)
• Sebészi szempontok
• mutét típusa
• mutét helye
• mutét tartama
• speciális igények (hipotenzió szükséges)
• aneszteziológus szempontjai
• elektív vagy sürgos mutét

18
Elokészületek anesztézia elott

• A beteg megérkezése elott
• Felszerelés összekészítése, ellenorzése
• (szívó, monitorok, infúzió, intubálás,
  légútbiztosítás eszközei, egyéb)
• Altatógép, gázellátás ellenorzése
• Gyógyszerek elokészítése
• A beteg megérkezése után
• Beteg üdvözlése, dokumentáció, személyazonosság
  ellenorzése, anesztézia jegyzokönyv
• Monitorok felhelyezése, kiindulási értékek
  regisztrálása
• Vénabiztosítás

19
Általános anesztézia gyógyszerei

• elokészítést szolgáló gyógyszerek
• szedatívum, fájdalomcsillapító, vegetatív szerek
• indukciós (bevezetést szolgáló, elaltató) szerek
• általában rövid hatású intravénás altatók
• anesztézia fenntartása
• intravénás vagy inhalációs anesztetikumok
• ébresztés céljára szolgáló szerek
• antagonisták opioid, benzodiazepin
• egyéb gyógyszerek
• fájdalomcsillapító, vegetatív stabilizáló,
  kiegészíto, potencírozó és egyéb hatású szerek

20
Az általános érzéstelenítés szakaszai

• Bevezetés ( indukció)
• A bealtatószer adagolásának kezdetétol a mutétre
  való alkalmasság eléréséig
• Fenntartás
• A szükséges anesztézia szint mutét alatti
  folyamatos fenntartása
• és a beteg életfontos funkcióinak folyamatos
  uralása (ellenorzés, tendenciák figyelése,
  sz.e. beavatkozás)
• Befejezés (ébresztés)
• A mutoasztalon
• Késleltetve teljes ébredés késobb
  az ébredoszobában vagy az intenzív osztályon

21
A narkózis bevezetésének lépései

• Vénabiztosítás, monitorozás, dokumentáció
• Gyógyszeres elokészítés
• Preoxigenizáció
• Bealtatás
• (Izomrelaxáció)
• Légútbiztosítás endotracheális intubálás,
  laringeális maszk,
• Felszerelés biztosítása, ( véna?) sz.e.
  invazív monitorozás kialakítása
• (Hólyagkatéter, CV kanül, egyéb)
• Betegelhelyezés, fektetés, stabilizálás
• Anesztézia mélyítése, kiegészítése

22
A narkózis indukciója

• A beteg gyógyszeres elokészítése (coindukció)
• pl. Fentanyl Midazolam (Korábban
  Fentanyl DHBP ld.NLA)
• Intravénás indukció (bealtatás)
• Bolus injekcióval
• Pl. Thiopenthal, Propofol, Ethomidate,(Ketamin)
  relaxans
• Folyamatos adagolás pumpával
• Inhalációs indukció
• Gyors bevezetés (single breath technika
  redszer feltöltését követo teljes vitálkapacitást
  kitölto légvételek)
• Folyamatos belélegeztetés (gyermekek)

23
Korábbi narkózis módszerek

• Éter/chloroform csepegtetos narkózis
• Intravénás anesztézia barbiturátokkal
• Gray módszer intubációs anesztézia (!)
  bealtatás thiopentallal, fenntartás
  N2O/O2, opioid, izomrelaxans
• NLA I. típusú anesztézia haloperidol
  phenoperidin (N2O/O2)
• NLA II. típusú anesztézia dehydrobenzperidol
  (DHBP)fentanyl (N2O/O2)
• DE CASTRO és MUNDELEER

24
A neurolept anesztézia/analgézia

• A neurolept anesztézia elonyei
• A neurolept analgézia fázisában a beteg
  kooperábilis, de érzelmileg közömbös
• mineralizált, egykedvu beteg, antinocicepció
• Kiegyensúlyozott anesztézia-vezetés lehetosége
• A neurolept anesztézia hátrányai
• DHBP szimpatikus (a) receptorblokkoló jelentos
  vérnyomásesés lehetséges, a szer hatása elhúzódó
• Viszonylag nehezen kormányozható anesztézia,
  gyors váltotatásokat nem tesz lehetové

25
A neurolept anesztézia további módosításai

• II.típusú neurolept anesztézia vezetése
• Bealtatás DHBP 0,25-0,5 mg/kg Fentanyl
  2-3mg/kg N2O/O2
• Fenntartás Fentanyl 1-1 mg/kg, N2O/O2, sz.e.
  izomrelaxans
• Módosított neurolept anesztézia
• Bealtatás DHBP 0,05-0,1 mg/kg Fentanyl
  1mg/kg N2O/O2 Thiopenthal
  szempillareflex eltunéséig
• Fenntartás Fentanyl 1mg/kg N2O/O2,
  izomrelaxans
• Coindukciós módszer
• Bealtatás Midazolam 0,05 mg/kg, Fentanyl 1-2
  mg/kg Thiopenthal - a szempillareflex
  eltunéséig
• Fenntartás Fentanyl, N2O/O2, izomrelaxans,
  sz.e. egyéb kiegészítés (balanszírozott)

neurolept analgézia
26
Intravénás anesztézia-vezetés gyógyszerei I.
Bealtatószerek

• Barbitursav származékai intravénás
  barbiturátok
• methohexital, thiopenthal, thiobutabarbital
• Csak bealtatásra, rövid IV anesztéziára
  alkalmazzuk
• (egyszeri adag!)
• Gyors hatásbeállás, redisztribúció, kumulációs
  hajlam
• Beadás gyorsasága is befolyásolja a hatás
  mélységét és tartamát
• Negatív inotróp értágító hatás (vérnyomás
  eshet!)
• Agyi metabolizmus és oxigénfogyasztás csökken
• Szövetkárosító hatás!
• Adag függ a kortól, ált. állapottól, elozetes
  gyógyszereléstol (DHBP vagy Midazolam, Fentanyl a
  szükséges dózist csökkenti)
• (1)-3-5 mg/kg hígítva (1-2,5), hatás szerint!
• Lassú, titrált beadás szükséges a
  szempillareflex eltunéséig!
• Ellenjavallat porphyria, megfelelo véna
  hiánya, légzési/lélegeztetési probléma,
  életveszélyes keringési állapotok

27
Intravénás anesztézia-vezetés gyógyszerei II.
Bealtatószerek

• Ethomidate
• Csak bealtatásra használjuk (egyszeri adag)
  rövid hatástartam
• Dózis 0,15-0,3 mg/kg 0,2-os oldatban (10 ml20
  mg)
• Keringési hatásai a barbiturátokénál kevésbé
  kifejezettek (Nagy kockázatú cardiovaszkuláris
  betegekben ajánlják) Spontán rángások
  lehetségesek
• Mellékvese depresszió!
• Ketamine
• Disszociatív anesztézia, hallucinogén hatások,
  analgézia
• Adagja 1-2 mg/kg IV (3-4 mg/kg IM), ismétlésre,
  szedálásra 0,1-1 mg/kg
• Alkalmazás gyermek-anesztéziára, kombinációban
  - hypotenzív állapotokban
• Véárnyomást, koponyaüri nyomást, szem belnyomást
  emeli, katekolaminok szintje no!
  Reflexingerlékenység fokozódik
• Propofol
• Egyéb, IV bevezetésre ill. coinductiora alkalmas
  szerek
• Midazolam
• Opioidok

• Clonidin

28
Intravénás anesztézia-vezetés gyógyszerei III.
Bealtatószerek

• Anesztézia indukció (és fenntartás) Propofollal
• (Diprivan)
• Jellemzoi
• Gyors hatásbeállás, rövid hatástartam, jó
  kormányozhatóság
• Vérnyomásesést okoz (cardiodepresszív, érátgító)
• Vénafal irritáló hatás
• Bolus-adagolás
• Bealtató dózis 2 mg/kg (lassan), ismétlés 0,5-1
  mg/kg
• Folyamatos adagolás
• Egyszeru infúziós pumpában 4-12 mg/kg/óra
• TCI (Target Controlled Infusion)
  cél-koncentrációt tart fenn (3-5 mg/ml)

29
Típusos anesztézia indukció koindukciós
módszerrel

• IV Midazolam (Dormicum) 0,1-(0,2) mg/kg
• IV Fentanyl 1-1,5 mg/kg
• Oxigén belélegeztetés
• IV bealtatószer a pillareflex eltunéséig (Thiopen
  thal v. Propofol v. Ethomidate)
• Izomrelaxans (ha jól lélegeztetheto)
• Endotracheális intubálás
• Mesterséges lélegeztetés

30
Típusos anesztézia indukció folyamatos
adagolással

• Oxigén inhaláció
• Propofol - TCI indul 5-6 mg/ml
  célkoncentrációval, melyet indukció után
  csökkentünk
• Remifentanil v. Sufentanil v. Fentanyl,
• (esetleg Fentanyl bolusban 1-2 mg/kg)
• Remifentanil 5mg-ot 50 ml-ben oldunk Adag1
  mg/kg bolust követoen 0,05-1 mg/kg/perc
• Fentanyl 500 mg-ot (10 ml) hígítunk 50 ml-re,
• Adag 1-2 mg/kg bolust követoen 100-150
  mg(5-7,5 ml)/óra
• Kumulálódik!
• A beteg elalvása után átlélegeztetés, majd
  izomrelaxáció
• Intubálás

31
Az anesztézia fenntartása

• Diprivan folyamatos/bolus v. inhalációs
  anesztetikum v. kombinált (balanszírozott)
  módszer
• Analgetikum (kábító fájdalomcsillapító) pl.
  Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil,
  Remifentanil - folyamatosan vagy bólusokban
• Izomrelaxans bolusban (v. folyamatosan) pl.
  atracurium (cis-atracurium), mivacurium,
  rocuronium

32
Ébresztés

• Ébresztés közvetlenül a mutét végén
• Kisebb anesztetikum igény
• Könnyebb, biztonságosabb betegszállítás
• Egyszerubb posztanesztéziás szak, rutin
  felügyelettel
• Prolongált, késleltetett ébresztés
  ébredoszobában v. ITO-n
• Elhúzódó gyógyszerhatás (opioid, relaxans)
• Lassú, kíméletes ébresztés szükségessége
• Felmelegítés szükséges
• Rossz általános állapot, posztoperatív
  lélegezetetés szükséges
• Reoperáció reális veszélye, valószínusége

33
Antidotumok használata ébresztéskor

• Relaxansok antagonizálása Prostigmin
• Adásától akkor tekinthetünk el, ha
  (relaxográffal igazoltan) teljesen visszatért az
  izomero, spontán légzés tartósan kielégíto és a
  posztoperatív monitorozás biztosított, illetve ha
  a beteget a továbbiakban respirátorral
  lélegeztetjük.
• Bridion (Sugammadex) csak a szteroid relaxans
  (rocuronium, vecuronium) hatását függeszti
  fel
• Szempontok
• Csak a relaxáció lecsengo fázisában adjuk
• Muscarinszeru hatásait antagonizálni kell
  (atropin, glycopyrrolat)
• Légutak átjárhatóságát, légzés típusát figyelni
  kell
• Extubálást követoen gondos megfigyelés szükséges!
• TOF guard v. egyéb neuromusculéaris monitor, de
  legalább a fej emelésének, megtartásának
  ellenorzése kötelezo! Spontán légzés tartósan 5
  ml/kg felett legyen!
• Benzodiazepin antagonizálása
• Flumazenil (0,1-0,2 mg IV) csak kivételesen
  indokolt esetben
• Opioidok antagonizálása
• Naloxon (0,1-0,4 mg IV) csak kivételes
  esetben!

34
Inhalációs anesztézia

• Az inhalációs anesztetikum gáz (N2O) vagy goz
  halmazállapotú, utóbbiak a párolgó
  inhalációs anesztetikumok
• Halothan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran,
  Desfluran
• A belégzett gázkeverék a tüdo alveolusaiba jut, s
  a koncentráció grádiensnek megfeleloen innen a
  capillárisok veszik fel, majd a keringéssel jut a
  bal szívfélen át az agyba.

35
Az inhalációs anesztetikum hatásbeállását
meghatározó tényezok

• Inhalációs anesztetikum koncentrációja a
  belégzett keverékben
• Légzés percventilláció, FRC
• Tüdo diffúzió, perfúzió
• Szer véroldékonysága, víz/gáz megoszlási
  hányados
• Szív perctérfogat
• Agyi keringés
• Olaj/víz megoszlási hányados, forráspont

36
Inhalációs szerek felvételére jellemzo

• Kétirányú
• Szabályozható ? pontos, biztonságos
• Dalton-törvény
• Megoszlási hányados (oldékonyság)
• Második gáz hatás
• Diffuziós hypoxia

37
Néhány fontos jellemzo

• Vér/gáz megoszlási hányados
• Halothan2,4 Isofluran 1,4 Sevofluran 0,6
  Desfluran 0,4
• MAC Minimális Alveolaris Concentratio
• Az inhalációs anesztetikumnak az az alveoláris
  koncentrációja, amelynél a vizsgált betegek fele
  nem érzékeli a bormetszés okozta fájdalmat.
• 1 MAC isofluran 1,15 tf
• 1 MAC sevofluran 2 tf
• 1 MAC desfluran 7,3 tf

Csökkenti premedikáció, szedatív gyógyszerek,
idos kor, terhesség, alkohol, hyptermia,
hyponatrémia N2O együttes adása
38
Az anesztetikum felvételét befolyásolja

• Belégzési koncentráció (parciális nyomás)
• Alveoláris ventilláció
• Vér-gáz megoszlási hányados (ha rossz az
  oldékonyság, hamar telítetté válik a vér)
• Szövetek felvétele, telítettsége
• A felvétel kinetikájára jellemzo az alveoláris
  (kilégzésvégi) és a belégzett anesztetikum
  közötti koncentráció-különbség FA/FI
  folyamatos adagolás esetén lassan egyensúly
  alakul ki

39
Inhalációs anesztézia vezetése

• Indukció
• nagy kezdeti gázáramlás, lehetoleg magas induló
  koncentráció, rendszer feltöltése inhalációs
  anesztetikummal
• Vitálkapacitás indukció (VCRII)
• Fenntartás
• fokozatosan csökkentett koncentráció, alacsony
  gázáramlás (belégzett koncentráció már nem
  egyezik a párologtatón beállítottal!)
• Befejezés
• Adagolás beszüntetése a gázáramlástól és a
  szertol függoen

40
Narkózis mélységének megállapítása

• Spontán légzo beteg légzési típusa, mélysége,
  frekvenciája
• Ingerekre adott autonóm idegrendszeri válaszok
  (vérnyomásemelkedés, pulzusszám fokozódása
  fájdalomra, izzadás, könnyezés, stb.)
• Mechanikai módszerek izolált kar, nyelocso
  motilitás
• Anesztetikum koncentrációja a vérben (ld. TCI)
• Kiváltott válaszok (AEP)
• Agyi elektromos tevékenység (EEG hullámok)
  analízise pl. BIS

41
Milyen is egy kiváltott válasz?

• A kiváltott válasz egy impulzusra adott
  reakció-sorozat.
• Pl. az EKG válasza egy puskalövésre

• The ECG is evoked
• A szívfrekvencia megno
• A vérnyomás megno
• Az agyi hullámok is megváltoznak

42
Auditory Evoked Potential Waves ( AEP )

-
43
(No Transcript)
44
Lokális anesztézia (helyi érzéstelenítés)

• Elso gyógyszer cocain
• Koller, 1884 cornea érzéstelenítés
• Einhorn, 1905 procain
• Löfgren, 1943 lidocain
• Topikális anesztézia nyálkahártya, szem
• Felületes bor infiltráció lokál anesztézia
• Neuron blokád perineuralális infiltráció
• egyszeri vagy folyamatos (beültetett kanülön)
• Centrális neuraxiális blokád
• Szubarachnoidális (spinális) blokk
• Epidurális (peridurális) blokk
• Kombinációban általános anesztéziával/szedálással

45
Végre vége!
Köszönöm a figyelmet! Dr.Méray Judit