High-output stomi / optimal ernжring

1
High-output stomi / optimal ernæring

• (Korttarmssyndrom / parenteral ernæring)

2
Typer af korte tarme
3
Årsager til fjernelse af tarm

• Kroniske betændelsestilstande (især Crohns
  sygdom)
• Svigtende blodforsyning
• Traumer
• Komplikationer til kirurgi

4
Definition of Intestinal Failure by Anatomy

• In general
• patients with lt 100 cm jejunostomy
• patients with lt 50 cm jejunum in a jejuno-colic
  anastomosis
• depend on parenteral support.
• Although many are obsessed by measurement of
  intestinal lenght, what counts at the end of the
  day is, whether an individual can survive without
  nutrition or fluid support or not.

5
Definition Short Bowel Syndrome

• "Short-bowel syndrome results from surgical
  resection, congenital defect, or
  disease-associated loss of absorption and is
  characterized by the inability to maintain
  protein-energy, fluid, electrolyte, or
  micronutrient balances when on a conventionally
  accepted, normal diet.
• O'Keefe SJ, Buchman AL, Fishbein TM, Jeejeebhoy
  KN, Jeppesen PB, Shaffer J.

O Keefe SJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol.
20064(1)6-10.
6
The Spectrum of Short Bowel Syndrome
Intestinal Failure
Intestinal Insufficiency
Parenteral Support
Hyperphagia
Diet Intake
Malabsorption
7
Measurements of Intestinal Function
Balance studies Diet Feces Absorption
8
Methods in Balance Studies

• Energy by bombcaloriemetry
• Fat by gas-chromatography
• Nitrogen by method of Kjeldahl
• Carbohydrate by method of Englyst
• Weights by simple measurements
• Electrolytes by Spectrometry

9
Frikost Undersøgelsen
10
Intestinal Insufficiency Non-HPN Patients
11
Intestinal Insufficiency Non-HPN Patients
95 borderline
1.41 kg/day
12
Intestinal Insufficiency Non-HPN Patients
95 borderlines
4900 kJ/day
1.41 kg/day
13
Intestinal Insufficiency Non-HPN Patients
95 borderlines

Wet Weight OK Energy OK
4900 kJ/day
1.41 kg/day
14
Intestinal Insufficiency Non-HPN Patients
Intestinal Failure HPN Patients
95 borderlines


?Wet Weight Energy OK
Wet Weight OK Energy OK
4900 kJ/day
1.41 kg/day
15
Intestinal Insufficiency Non-HPN Patients
Intestinal Failure HPN Patients
95 borderlines


?Wet Weight Energy OK
Wet Weight OK Energy OK
4900 kJ/day

Wet Weight OK ? Energy OK
1.4 kg/day
16
Intestinal Insufficiency Non-HPN Patients
Intestinal Failure HPN Patients
95 borderlines


?Wet Weight Energy OK
Wet Weight OK Energy OK
4900 kJ/day


?Wet Weight ? Energy OK
Wet Weight OK ? Energy OK
1.4 kg/day
17
Intestinal Insufficiency Non-HPN Patients
Intestinal Failure HPN Patients
95 borderlines
4900 kJ/day
1.41 kg/day
18
Intestinal Failure HPN Patients
95 borderlines
4900 kJ/day
1.41 kg/day
19
Intestinal Failure HPN Patients
95 borderlines
4900 kJ/day
1.41 kg/day
20
Hjemme parenteral ernæring (HPN)
21
Broviac Catheter for Parenteral Support
22
Oplæring i HPN

• HPN-team
• Sygeplejersker, diætist, læge, farmaceut
• Oplæring i afd. eller hjemme
• Oplæring af patienten/pårørende evt
  hjemme-sygeplejerske
• Hvad lærer patienten ?
• Steril teknik, kateterpleje, infusionsteknik, om
  komplikationer osv

23
(No Transcript)
24
Number of patients receiving HPN in Denmark
1970-2001.
n140
05
25
HPN i Danmark 1991-1995

• HPN prævalens i DK var 13.9 per million.
• 25 af patienterne var i HPN pga dysfagi eller
  pseudoobstruktion.
• Ingen patienter med manifest malign lidelse eller
  AIDS var i HPN.
• HPN medfører relativt få komplikationer.
• Kun 12.5 af dødsfald kunne henføres til HPN
  relaterede årsager.

Jeppesen, Staun and Mortensen, RH.
26
Diagnosis in 202 patients receiving HPN in
Denmark 1990-1996
27
Total catheter years arranged according to
primary diagnosis in patients receiving HPN in DK

28
Varighed af HPN(mean 5.3 år, range 27 dage -
35.0 år)
29
Aldersfordeling for patienter i HPN (mean 48.4
år, range 17.3-76.7)
30
Forløb for 129 HPN-patienter i perioden 1991-1995.

• HPN-periode
• Sepsis-episode

1991
1992
1993
1994
1995
1996
31
Hvor lang tid er patienter i HPN ?

• 30 lt 1 år
• 18 i 1-2 år
• 17 i 2-3 år
• 11 i 3-4 år
• 5 i 4-5 år
• 19 kontinuerligt i 5 år.

Jeppesen, Staun and Mortensen, RH.
32
HPN - ophør (1991-95)

• 24 patienter ophørte med HPN
• 17 pga intestinal adaptation efter 1.4 år (mean)
  i HPN (16 dage - 4.6 år)
• 6 efter reetablering af tarmkontinuiteten
• 1 efter kirurgisk lukning af fistel
• 32 patienter døde

33
Dødsårsag hos 32 HPN patienter 1991-95

• Cancer-recidiv (n 10)
• Medicinmisbrug (opiat) (n 5)
• Organ svigt ikke HPN relateret (n 4)
• HPN relateret årsag (n 4)
• Sepsis ej HPN relateret (n 3)
• Grundsygdommen (n 2)
• Postoperative kompl. (n 2)
• Ikke oplyst (n 2)

34
Komplikationer til HPN

• Katetersepsis
• Vene trombose
• Lever påvirkning

35
Metaboliske komplikationer - HPN

• Væske-overload
• Dehydrering
• Elektrolytforskydninger
• Hyper- og hypo-glykæmi
• Sporstof/vitamin - mangel
• Overfeeding

36
Intestinal Transplantation

• Only for patients who can not be maintained on
  HPN
• End-stage HPN-induced liver disease
• Recurrent life-threatening sepsis
• Progressively compromised vascular access
• The 5-year survival is approximately 50

37
Parenteral ernæring
38
Indikationer

• Tilstande, hvor tilstrækkelig ernæring ikke opnås
  per os eller via sonde.
• Den ernæringsmæssige fordel bør vægtes i forhold
  til forekomsten af komplikationer, samt den
  højere pris.

39
Produkt

• Der anvendes Structokabiven trekammerpose med
  fedtemulsionen structolipid
• Forefindes denne ikke i afdelingen, kan der
  alternativt gives en blanding uden fedtemulsion,
  som består af 1 l. elektrolytfri Vamin
  14g.N/l 1 l. RH elektrolyt SAD inf. væske 1
  l. Glukose-kaliumfosfat SAD inf. væske

40
Ordination

• Pt.s personlige læge ordinerer hvor meget
  parenteral ernæring, der skal gives pr. døgn
  udfra pt.s individuelle behov for energi og
  aminosyrer udfra HS ernæringsjournalAfdelingens
  standardsortiment er
• StructoKabiven 2100 kcal 1970
  ml.StructoKabiven 1600 kcal 1477
  ml.StructoKabiven 1100 kcal 986 ml.

41
Startregime og dosering

• Startdosis 50-75 af det skønnede behov gives i
  første døgn, 75 af det skønnede behov gives i
  2. døgn. Fuld dosis gives fra 3. døgn. Dosis
  gives de første dage i løbet af 20-24 timer. Hos
  børn gives 50 det første døgn og fuld dosis fra
  2. døgn.
• Herefter kan infusionstiden gradvis forkortes,
  således at den oppegående patient lettere kan
  mobiliseres. Sædvanligvis gives fuld dosis dog
  ikke under 10-12 timer.
• Den maksimale dosis af fedtemulsion (Intralipid)
  er 2 g/kg per døgn. Både lipidholdige
  færdigblandinger og 500 ml 10 Intralipid gives
  på mindst 10 timer.

42
Vitaminer

• Hvis patienten kan indtage tabletter, og ikke har
  malabsorption, gives en multi-vitamin-mineral
  tablet i stedet for i.v. vitaminer og
  sporstoffer. Hvis patienten ikke kan indtage
  tabletter og/eller har malabsorption gives.
  Vandopløselige vitaminer (10 ml Soluvit) og
  fedtopløselige vitaminer (10 ml Vitalipid)
  tilsættes dagligt Structokabiven 2100.
• Evt. kan man anvende Cernevit 10 ml dgl
  (kombination af både fedtopløselige og
  vandopløselige vitaminer)

43
Mineraler, elektrolytter og sporstoffer

• Det basale behov for elektrolytter hos voksne er
  
• Natrium 1,2 mmol/kg per døgn
• Kalium 0,8 mmol/kg per døgn
• Calcium 0,1 mmol/kg per døgn
• Magnesium 1,5 mmol/kg per døgn
• Chlorid 1,5 mmol/kg per døgn
• Fosfat 0,15 mmol/kg per døgn
• Zink 1 m mol/kg per døgn i.v.

44
Mineraler, elektrolytter og sporstoffer

• De færdigblandede poser indeholder tilstrækkeligt
  til at dække det normale behov hos en voksen med
  en vægt på ca. 70 kg, men ved forudgående svær
  depletering, eller ved større tab f.eks. gennem
  fistler, vil det ofte være nødvendigt at
  supplere.
• Jern er ikke tilsat de færdigblandede poser, idet
  det er vanskeligt at holde i opløsning. Ved
  behandling af jernmangel forsøges først peroralt
  jerntilskud. I sjældne tilfælde er i.v.
  jerntilskud indiceret.

45
Mineraler, elektrolytter og sporstoffer

• Andre sporstoffer (krom, mangan, molybdæn, selen,
  fluor) gives ikke ved kortvarig parenteral
  ernæring med færdigblandede poser. Ved mere end
  1-2 ugers parenteral ernæring med væsker uden
  mineraler/sporstoffer (f.eks. 50 glukose og
  Vamin 18 på afsnit for intensiv terapi) tilsættes
  10 ml Tracel dagligt, hvilket dækker behovet for
  jern, zink og selen.

46
Blodprøver

• Ved start Alle nedenfor nævnte prøver.Dagligt i
  første 3 dage P-Kalium, P-Magnesium, P-fosfat,
  stix af urin for sukker.
• X 2 ugentligt P-Kalium, P-Magnesium, P-fosfat
  stix af urin for sukker.
• X 1 ugentligt B-Hgb, P-Natrium, P-creatinin,
  P-carbamid. P-bilirubin, P-basisk fosfatase,
  P-alaninaminotransferase, P-PP (koagulationsfaktor
  er II, VII X).

47
Komplikationer til behandling med parenteral
ernæring
48
Kateterteknik

• Perifer stor vene - hyppig skift af indgang
• Central alm. subclavia/jugularis kateter
• eller ved permanet behov, et Broviac kateter
  eller et Porta-Cath.

49
Kateterrelaterede komplikation

• Ved kateteranlæggelse pneumothorax (1-12),
  hæmatom
• Katetertilstopning. heparinlås (500 ie i 5 ml)
• Luftemboli sjælden. 70 150 ml luft/sek er letal
  mængde

50
Centralvenøs trombose

• Centralvenøs trombose 0,05 0,1 /kateterår
• Klinik Dårlig indløb, hævelse af ansigt og
  tydelig venetegning på thorax.opadtil. Evt.
  samtidig lungeemboli med dyspnoe og smerter
• Diagnostik Angio CT, phlebografi
• Behandling Seponering af kateter. AK beh. med
  lavmolekylær hepatin marevan

51
Infektion

• Tunnel infektion lokal/systemisk beh.
• Katetersepsis 0,5 1,5 /kateterår
• Klinik feber, kulderystelser, træthed mm.
• Diagnose Central perifær dyrkning
• Behandling Bred antibiotika dække initialt
• evt. fjernelse af kateter

52
Katetersepsis incidens 1991-95

• 105 sepsis tilfælde i 5-års perioden - over ialt
  313.47 kateterår.
• Sepsis incidens på 0.33 / kateterår.
• Kateteret blev fjernet i 73 af tilfældene.
• Antibiotisk behandling med success i
• 27
• I perioden 1996 2000 sepsis incidens på
  0.5/kateterår (ikke publiceret)

Jeppesen, Staun and Mortensen, RH.
53
Mikrobiologi ved katetersepsis

• Hvilke mikroorganismer blev påvist ?
• Staphylococcus albus (n34)
• Candida species (n18)
• Klebsiella pneumoniae (n17)
• Eschericia coli (n6)
• Enterobacter chloachae (n6)
• Streptococcus faecalis (n5)
• another 9 different bacteria (n12)
• To eller flere mikroorganismer isoleredes i 9
  tilfælde

Jeppesen, Staun and Mortensen, RH.
54
The total sepsis incidence at the HPN-centres in
DK during the periods 1991-1996 and 1996-2001
55
The most common microorganisms in percentage
comparing the two periods from 1991 to 1996 and
1996 to 2001.
56
The sepsis incidence arranged according to
primary diagnosis in patients receiving HPN in DK
in the period 1991 to 1996 and 1996 to 2001.
57
(No Transcript)
58
Metaboliske komplikationer

• Kulhydratmetabolisme hyer/hypo glykæmi
• Fedtmetabolisme mangel på essentielle fedtsyre
  (hududslæt, nedsat sårheling)
•  
• Aminosyremetabolisme forhøjet Karbamid
•  
• Mineralmetabolisme hypomagnesiæmi, hypo/hyper
  fosfatæmi, Zinkmangelsyndrom og mange flere...
•  

59
Andre komplikationer

• Leveraffektion Steatose, intrahepatisk
  cholestase, cirrhose, galdesten, kronisk
  chylecystitis
• Metabolisk knoglesygdom
• Diagnose DXA skanning
• Behandling Aclasta? x 1 årligt i.v.

60
The refeeding syndrome

• Svært malnutrierede pt. kan ved aggressiv
  ernæringsterapi udvikle et syndrom bestående af
  hjerteinsufficiens og en række neurologisk
  komplikationer med coma, kramper, pareser
• NB. start langsomt, husk vitaminer, væskregnskab,
  vægt, biokemi

61
High-output stomi

• Væske/ Stoppebehandling

62
Væskebehandling

• Hydrerings status bedømmes ud fra
• Klinik,
• Biokemi,
• Væskeregnskab,
• Vægtkurve
• Tilstræber døgn-diurese gt 1250 ml
• Tynde væsker. Pas på NaCl overload

63
Stoppe-behandling

• PPI (Nexium 40 mg x 2)
• Kodeinsaft stærk 8 mg/ml (ca. 5 10 ml x 3)
• Imodium (ca. 2-4 mg x 3)
• Husk med kalk (ca. 1 måleske x 3)
• Sandostatin, (Sandostatin-Lar, Ipstyl)
• GLP-2 (I særlige tilfælde)