ANORMAL UTERIN KANAMALARDA SONOHISTEROGRAFI

1
ANORMAL UTERIN KANAMALARDA SONOHISTEROGRAFI

• Doç. Dr. Ismail Dölen

2
TANIM
3
Organik, hormonal ve diger nedenlerle olusan
uterin kaynakli tüm kanamalardir.
4
ANORMAL UTERIN KANAMALARDA KLINIK GÖRÜNÜM
5
MENSTRUASYON?
6

• Hipotalamus, hipofiz ve over arasindaki uyumlu
  çalisma sonucu hedef organ endometriyumun siklik
  olarak 21-35 gün arasinda (ortalama 28 gün) 2-6
  gün süreli ve ortalama 40 ml. (20-80 ml) uterin
  kan kaybi ile beraber olusan bir prosestir.

7
MENSTRÜEL SIKLUS

• Folliküler faz
• Degisken, 7-21 gün
• Luteal faz
• Stabil, 14 gün

8
AUK ETYOLOJI- I

• ORGANIK
• A. Lokal
• - Benign, malign tümörler
• - IUD
• - PID
• - Endometriozis
• - Ektopik gebelik
• B. Genel
• - Tiroid hastaliklari
• - Kan diskrazileri

9
AUK ETYOLOJI- II

• Hormonal
• - Disfonksiyonel uterin kanama
• Gebelik Komplikasyonlari
• Iatrojenik
• - Ilaçlara bagli

10
KANAMA SEKILLERI

• Menoraji- Siklik, uzun kanama
• Metroraji- Düzensiz, asiklik kanama
• Intermenstruel Kanama- Menstruasyon ortasi kanama
• Oligomenore- 35 günden fazla aralikli kanama
• Amenore- En az 6 ay süreyle kanama olmamasi
• Postkoital kanama

11
TANI

• Hikaye
• Fizik Muayene
• Sitolojik inceleme
• Biyopsi
• DC
• Histeroskopi
• HSG
• Laboratuvar incelemeleri

12
HIKAYE

• Yas
• Ilk adet yasi
• Son adet yasi
• Dogum kontrol yöntemi
• Menstruasyon düzeni
• Kanama sekli, miktari
• Postkoital Kanama
• Ilaç kullanimi
• Sistemik Hastaliklar

13
Fizik Muayene

• Dis genital organlar
• Iç genital organlar
• Rekto-vajinal tuse
• Genel durum ve vital bulgular

14
Sitoloji

• Vajinal
• Servikal
• Endo-servikal
• Endometriyal

15
Biyopsi

• Punch
• MR (menstruasyon regülasyon)
• Pipelle

16
DC

• Tani ve tedavi amaciyla kullanilir.

17
DC Endikasyonlari

• Premenopozal dönemdeki AUK
• 35 yas altinda medikal tedaviye yanitsiz olgular
• Postmenopozal kanama
• Postmenopozal dönemde histerektomi öncesi
• Postmenopozal dönemde histerektomi disindaki
  vaginal cerrahi uygulamalardan önce

18
HISTEROSKOPI

• Tani
• Gözlem altinda biyopsi

19
HSG

• Uterin kavitedeki dolma defektleri dolayisiyla
  myom, polip, sinesi tanisinda yardimci olur.

20
Laboratuar Incelemeler I

• Beta hCG, gebelik testi
• ( Tubal gebelik, iu gebelik)
• USG (end.kalinlik, pelvik kitle)
• Bulgulara özgü inceleme
• Hematolojik incelemeler

21
Laboratuar Incelemeler II

• Idrar LH
• Tiroid fonksiyon testleri
• hCG, FSH, LH, PRL gerekirse androjen ve
  progesteron ( 3 ng/ml gt )
• Tam kan sayimi
• Kanama zamani
• HSG
• Sonohisterografi

22
SONOHISTEROGRAFI
23
Sonohisterografinin ilk gelisiminde ultrason
yapilirken spontan uterus sivisinin ve amnios
sivisinin uterus içindeki olusumlarin ince
detaylarini daha iyi göstermesi yol gösterici
olmustur (1,2). Tübalarin sonografik tespiti
kul-de-sak içinde bulunabilecek periton içi sivi
ile kolaylasabilir (3). Ilk olarak transabdominal
yolla yapilan ultrason esliginde sonohisterografi
yapilmis ve daha sonra vajinal yolla yapilan
ultrasonlarin yayginlasmasi ile sonohisterografi
de vajinal yolla yapilmaya baslanmistir.
24
i. Transabdominal Teknigin Tarihi
Gelisimi Önceleri yapilan, gebe olmayan
kadinlarda transabdominal ultrason sirasinda sivi
verilmesi islemi, etkili fakat sikici idi. Ve bu
islemler bir yayin seklinde yapilmamisti.
25
Dünyada ilk sonohisterografi birçok makalede
yazildiginin aksine, Italyan arastirmacilar
Nanini ve ark. tarafindan, Dynamic
Echohysteroscopy adiyla, 1981 yilinda,
transabdominal sonohisterografi olarak, infertil
hastalardan olusan populasyonunda yapilmistir
(4).
26
1984te Richman ve ark. HSG öncesi 34 hastaya
rijid uterus kanülü ile 70 Dekstran vererek
transabdominal görüntüleme ile incelediklerini
açikladilar (5). Uterus kavitesi ile ilgili
olarak elde ettikleri gözlem, tübalarin tikali
olmasi halinde uterus kalitesindeki genislemenin
uzun sürmesi idi. Peritoneal sivi olusmasinin
gözlemlenmesi ise, 34 hastadan 25inde en azindan
bir tübanin açik oldugunu 97 dogrulukla
saptamisti.
27
ii. Endovajinal Sonohisterografi
TeknigininTarihi Gelisimi Dünyanin çesitli
yerlerindeki arastirmacilar, birbirinden bagimsiz
olarak, uterus kavitesinin endovajinal yaklasimla
daha iyi görüntülerini elde etmek için, çesitli
sivilari ve özellikle steril serum fizyolojigi
ince kataterler ile ultrason görüntülemesi
altinda verdikleri metodlar gelistirdiler.
28
1987de Deichert ve ark. uterus kavitesi
içindeki sivilarin etkilerini belirten Alman
literatütüründe öncü olan gözlemlerini daha sonra
da pozitif kontrast kullanarak tubal
geçirgenlikle ilgili çalismalarini rapor ettiler
(6,7,8).
29
1991de Mitri ve çalisma çalisma arkadaslari
Güney Afrika Cumhuriyetinde, servikse 8 Fr
(French) çapinda Foley sonda koyarak yaptiklari
SHGnin konvansiyel HSGden daha fazla bilgi
verdigini belirttiler. Her iki metodla 50 normal
kavite degerlendirildigi, fakat 9unda sadece
ultrason ile saptanabilen kavite disi myom oldugu
görüldü. Dört submukoz myom, her iki yöntemle de
saptandi. Her iki metod bir intrauterin sinesi
olgusunda ayni taniyi koydurdu. Bir HSG, kontrast
maddenin invaze olmasi nedeni ile yapilamadi,
ayni olguda SHG ve laparoskopi ile normal kavite
ve bilateral hidrosalpenks saptandi (9).
30
1993de Parsons ve Lense, anormal kanamasi ve
anormal endometrial görüntüsü olan 39 hastada
100 dogrulukla intrakaviter anomalileri
belirlediler ve bulgularini histeroskopi veya
histerektomi ile dogruladilar (10). Polipleri,
myomlari, sinesi ve endometrial hiperplazi ya da
kanser oldugu ispatlanan düzensiz endometrial
kalinlasmalari dogru olarak belirlediler.
Endometrial kanser veya hiperplazinin ikiside,
endometrial yüzeyde düzensiz kalinlasmalar
yaptiklari için, bu yöntem ile ayirt
edilemediler. SHG normal kaviteye sahip olduklari
düsünülen 20 infertilite olgusundaki bulgular
histeroskopi, HSG veya her ikisi ile dogrulandi.
31
1994te Goldstein anormal kanamasi olan 21
postmenopozal kadinda SHG ile dogru sonuçlar elde
ettigini açikladi (11). 11 fokal lezyon saptadi
ve histeroskopi ile dogruladi. Bu lezyonlarin 8i
endometrial polip, 3ü submukoz myom idi. Geri
kalan 10 hastadan 9unun biopsi, histeroskopi ve
dilatasyon küretaj ile erken proliferatif faz
degisikliklerine sahip olduklari saptandi. Kalan
bir hastadaki simetrik kalin endometriumun,
endometrial hiperplazi oldugu dogrulandi. Son
hastadaki atrofik endometrium bulgusu biopsi ile
kanitlandi. SHG, 5 adet tamoksifen tedavisi alan
hastada uygulandi(12). Bir hastada bal petegi
gibi ve kalin bir endometrium görülmesine ragmen
biopside az miktarda doku alinabildi. Ama
infüzyon sonucu endometrial degisikligin aslinda
myometrial degisiklik oldugu ve endometrial
duvarlarin aksine ince oldugu saptandi.
32
Genel Bilgiler Endovajinal ultrason real-time
izleme esnasinda, anormal endometrial sonografik
görüntünün etiolojisinin belli olmadigi
durumlarda serviksten geçebilen ince bir elastik
kanül (intrauterin inseminasyon kanülü, plastik
HSG katateri, pediatrik Foley katater, bebek
beslenme tübü vb. gibi) serviks yoluyla
endometrial lümene yerlestirilir yardimi ile
miktari genelde 3-60 ml arasinda degisen serum
fizyolojik infüzyonu ile uterusta bir genisleme
ve vizuel kontrast saglar.
33
1993de Parsons ve Lensein intrauterin
lezyonlarin sonohisterografik görünüsü için
tanimladigi kriterler vardir (10). Bunlar
sunlardir 1. Normal kavite Kavite boyunca ayni
kalinlikta olan, düzgün kenarli endometrium ve bu
endometriumun kavite ve myometriumla düzgün
kenarlari olmasi.Bak bir tablo 1 Parsons ve
Lensein tanimladigi uterusun normal
sonohisterografik görünümleri (10). Normal
endometrium1. Düzgün yüzeyli2. Ön-arka duvar
kalinliklari arasinda 1.2 mmden az fark
var.  Normal kavite1. Protrüde olmus, yer
kaplayan lezyon yok.2. Kontürler midsagital
planda düzgün ig seklinde 
34
2. Endometrial polipler Düzgün
kenarli, degisken boyut ve sekilde olan ve
oldukça homojen yapisi olan ekojenik kitlelerdir.
Endometriumdan kaviteye dogru çikinti yaparlar ve
myometrial-endometrial siniri bozmazlar.
35
3. myomlar Karisik ekojenitede Submukoz olan
solid, yuvarlak yapida , myometriumda çikan ,
myometriumun iç sirküler tabakasini ayiran ve
uterus kavitesi içine çikinti yapan yapidir bu
protrüde kisim intakt epitelyum ile kaplidir
(pedinküle submukoz myomlar uterus duvarina,
endometriumu açik sekilde ayiran yapilari köprü
yapilari ile bagli olabilirler).
36
4. Endometrial hiperplazi Diffüz ve irregüler
olarak intakt endometrial-myometrial aralikla
beraber olan kalinlasmis endometriumdur ayni
zamanda kavite boyunca kalinlikta olan
farkliliklar hiperplazinin bulgularidir. Yani,
boylu boyunca homojen bir kalinlik artisi yoktur.
37
5. Endometrial kanser Degisken ekojenik dokusu
olan, irregüler kalinlasmis endometriumdur
invazif endometrial kenarda endometrial-myometrial
sinir ayrilmistir.
38
6. Intrauterin sinesi Kavitede ince ve/veya
kalin doku bantlaridir.Bu nedenle kavite tam
olarak distansiyone olamaz.
39
Sonohisterografi için gereçler
(ekipman) Ayakliklari olan ve bas kismi
ayarlanabilir bir jinekolojik muayene masasi ile
ultrason disinda birkaç gereç daha olmalidir.
Bunlar
40
1. Spekulum tercihen Graves spekulumu gibi
yanlari açilabilen müdahele spekulumlari, 2.
Serviksi temizlemek için ucu gazli tampon ve
10luk povidon iyodür, 3. Ring forseps (yoksa,
herhangi bir agzi dissiz olan atravmatik forseps),
41
4. Steril serum fizyolojik, 5. Serum seti
veya enjektör (literatürde steril serum
fizyolojik agirlikli olarak uterus büyüklügüne
bagli olarak 3-60 cclik enjektörler ile infüze
edilmesine ragmen, serum seti ile infüzyonu daha
pratik ve yararli olmasi açisindan tercih
ettik), 6. Kataterler Literatürde kullailan
kataterler iki türlüdür 6a) Balonsuz düz
kataterler 6b) Balonlu kataterler.
42
6a) Balonsuz düz kataterler ultrason
transdüseri yardimi ile atravmatik bir girisim
yapilabilmesi için, kataterlerin fleksibl, ince
ve en azindan 25 cm uzunlugunda olmasi gerekir.
43
Düz ve 2 mm çapindaki herhangi bir steril
katater, örnegin Amerika Birlesik
Devletlerindeki satis fiyati 6 A.B.D.dolari olan
(yaklasik 3,720,000 T.L.) Soules intrauterin
inseminasyon katateri (Cook Co.,Spencer, IN,
A.B.D.) kullanilabilir. Bu kataterin servikse
dayanan ve ucundan itibaren 7 cmde duran bir
belirteci vardir. Bu katater, internal osu normal
olan küçük uteruslar için uygundur ve olgularin
90inda kullanilabilmektedirler (13). Prematür
bebeklerin beslenmesinde kullanilan plastik
besleme tüpü (Davol Inc., Cranston, RI, A.B.D.),
38 cm uzunlugunda ve 5 Fr çapinda olup, Amerika
Birlesik Devletlerindeki satis fiyati 1.40
A.B.D.dolari olup (yaklasik 870,000 T.L.) ve bu
amaçla kullanilabilmektedir. Davol kataterinin
ucunun 8 inç (20.32 cm) gerisinde belirteci
vardir (13).
44
Iki mmlik yari fleksibl plastik biopsi
katateri, örnegin, Miles Exploracuret (Miles
Product Inc., Chicago, IL, A.B.D.)
kullanilabilirse de, biraz daha fazla rahatsizlik
verebilir (13). Düz kataterler verilen sivinin
serviksten geri akmasina izin verdiklerinden,
asiri distansiyon, tübal reflü ve kramplar daha
az görülür.
45
6b) Balonlu kataterler Serviksi genis olan ve
uterusu 8 cmden uzun olan kadinlarda
distansiyonun saglanmasi için balonlu katater
gerekir. Üç mllik lateks balonu olan 5-7 Frlik
histerosalpingografi katateri (Ackard Co.,
Cranford, NJ, A.B.D.) bu islem için
kullanilabilir. Bu katater, Asherman sendromundan
süphelenildiginde, yüzeylerin birbirinden
ayrilmasi amaciyla tercih edilebilir. Bu balonlar
ayrica servikal kanalin dilatasyonu amaci ile de
kullanilabilir (13,14).
46
A.K. Parsons tarafindan 1993-1994 yillarinda
yapilan 264 infüzyon incelendiginde, SHG yapilan
olgularin 5inde ve tüba açikligi
degerlendirilecek olan hastalin tamaminda ( 100)
balonlu katater kullanildi (13). Sonografik
histerosalpingografi sayesinde, HSGde maruz
kalinan iyotlu allerjik kontrast madde ile temas
önlenmekte iken, bazi hastalarin katater
balonlarinin yapildigi latekse de allerjik yapida
oldugu unutulmamalidir.
47
Sonohisterografi teknigi Kontrastli
endovajinal sonografi, detayli yapisal bilgi
saglarken floroskopik olarak ölçümü yapilmadan
verilen iyonizan radyasyon ve iyotlu kontrast
maddeye maruz kalmayi önler. Küçük bir ultrason
odasinda yapilabilir. Ayakligi ve çekmecesi olan
standart jinekolojik muayene masasi yeterlidir.
Bir asistan yeterli olup, ekipman ucuz ve kolay
bulunabilmektedir. Ultrason için ayak pedali
yeterli olur.
48
Ultrason ve ayni teknoloji ile yapilan
sonohisterografi güvenli ve ucuz bir teknoloji
olmasina ragmen, sonuçlar büyük oranda operatöre
baglidir. Bunun ötesinde, görüntülerin
yorumlanmasi, hastanin jinekolojik öyküsünün
bilinmesi ve bunun üreme fizyolojisi ve anatomi
ile iliskilendirilmesine baglidir. Histeroskopide
oldugu gibi, endometrium en iyi postmenstrüel
dönemde degerlendirilebilir. Mens gören
kadinlarda sonohisterografi çalismasinin
zamanlamasi Israilde Wolman ve ark tarafindan
1999da çalisilmis sekretuvar fazda yalanci
pozitif sonuçlarin olmasi ve bunun proliferatif
fazda görülmemesi üzerine adetin ilk 10 gününde
bu çalismalarin yapilmasini önermislerdir (15).
49
Anamnez alinir ve islem hakkinda hastaya bilgi
verilir. Gebelik olasiligi varsa idrarda human
chorionic gonadotropin hormonuna (HCG)
bakilmalidir. Hasta litotomi pozisyonunda muayene
edilir. Vajinal ultrasonla uterus, overler,
tübalarin morfolojisi, mobilitesi ve kul-de-sakta
sivi varligi degerlendirilir.
50
Vajina kanama açisindan ve klamidya
düsündürecek sari renkli akinti açisindan
degerlendirilir. Eger akinti ve pelvik agri,
pelvik enfeksiyon süphesi uyandirirsa islem
ertelenmelidir.
51
Sivinin serviksten hizla geri gelmemesi için
longitüdünal inceleme sirasinda internal os
üzerine prob ile basi yapilabilir. Eger
distansiyon saglanamaz ise balonlu katater
kullanilabilir. Kavite içerisine 2-8 ml sivi
verilmesi yeterli olabilir, bazi vakalarda 100 cc
kadar sivi gerekebilir .Histeroskopideki gibi
asiri distansiyona gerek yoktur. Az miktarda sivi
yeterli olsa da, bazen tekrar sivi vermek
gerekebilir. Bu nedenle, balonlu katater veya bir
asistanin olmasi islemi, kolaylastiracaktir.
52
Eger sivi vermeden önce büyük miktarda hava
lümen içinde kalmissa sorun çikarabilir. Lümen
tamamen hava ile dolu ise islemden vazgeçilir ve
islem daha sonraki günlerde tekrarlanabilir.
Bazen de enjekte edilen hava aspire edilebilir.
53
Sonohisterografi Endikasyonlari i.
Anormal uterin kanamalar ii. Endometrial
kitleler (polip, hiperplaziler vb.) iii.
Endometrial sinesi iv. Infertilite çalismalari
v. Myomlarin lokalizasyonunda
54
vi. Postmenopozal endometriumlarin taranmasi
ve tamoksifen vb. tedavisi alan kadinlar vii.
Çikartilamayan RIA lokalizasyonu ve
çikarilmasiviii. SHG ile yönlendirilmis
(directed) biopsi ix. Süpheli uterus
perforasyonlari x. Diger endikasyonlar
55
Anormal uterin kanamalar Kadindan kadina
degismekle birlikte ortalama 28 (21-40) gün
süren, 4 (3-7) gün kanayan ve toplam kanama
miktari 35 (30-80) olan adetler normaldir. Bunun
disindaki bütün kanamalar anormaldir.1.
Hipermenore (menoraji) düzenli intervalli,
miktari artmis kanamadir.2. Hipomenore
(kriptomenore) düzenli intervalli, miktari
azalmis kanamadir.3. Polimenore adet süresinin
21 günün altina düserek, adetlerin
siklasmasidir.4. Oligomenore adet süresinin 40
günün üzerine çikarak, adetlerin
seyreklesmesidir.5. Metroraji (intermenstrüel
kanama) düzensiz intervalli, artmis kanamadir.6.
Menometroraji düzensiz intervalli, artmis
kanamadir.7. Kontakt kanama erezyon, polip,
servikal lezyon ve enfeksiyon predispozisyonu ile
olan kanamalardir.
56
Anormal uterin kanamalarda tani yöntemlerinden
biri de dilatasyon ve küretajdir. Dilatasyon ve
küretaj ilk defa 1843de Recomier tarafindan
uygulanmistir. Bu endometrial patoloji
endometriumu evren olarak düsünürsek nerdeyse tüm
endometriumdan örnek almaktadir. Degisik
intrauterin lezyonlarda dogru tani orani 90
civarinda bildirilmistir (16,17). Yüksek tani
oranina sahip oldugundan dilatasyon ve küretaj
gold standart olarak kullanilmaktadir
(16,17,18).
57
Dilatasyon ve küretaj invazif bir yöntemdir ve
anestezi uygulanmasini gerektirir. Uterin
perforasyon, enfeksiyon, kanama vb. gibi
komplikasyonlar olusabillir (16). Bu nedenlerden
dolayi 1970lerden sonra endometriumdan Pipelle,
Vabra aspiratör vb. gibi ofis sartlarinda
anestezi ve dilatasyon gerektirmeyen,
endometriumdan sadece örnekleme alan yöntemler
gelistirilmis ve çok popüler olmustur.Ilk popüler
olan Vabra aspiratörü ile teshiste 86lik
dogruluk orani bildirildi (19). Daha sonra Vabra
ile benzer etkinlikte ve daha iyi bir hasta
uyumuna sahip Pipelle aleti kullanilmaya baslandi
(20,21). Rodriguez ve arkadaslari (22) 25
histerektomi materyalini incelediler ve bir
patolojik çalisma yaptilar. Kürete edilen
endometrium yüzdesi Pipelle için 4 ve Vabra
aspiratör için ise 41 olarak bulunmustur (22).
58
Dilatasyon ve küretaj endometrial lezyonlarinda
10 hatali negatif orani ile olgular gözden
kaçabilir ve bu vakalarin 80i fokal
lezyonlardir. Stoch ve Kanbour histerektomi
öncesinde küretaj yaptiklari çalismada 16
olguda kavitenin kürete edilen kisminin tüm
kavitenin 25inden azini, 60 olguda 50den
azini ve 84 olguda ise 75den azini
kapsadigini bildirdiler (19). Bu bölümde
anlatilanlardan anlasilacagi gibi, kanamanin
nedeni kanser bile olsa dilatasyon ve küretaj
veya endometrial örnekleme yöntemleri ile
taninamiyabilir.
59
SHGde histeroskopi gibi en sik olarak anormal
uterin kanamalar için kullanilabilir. Klasik
ultrasonografi, periovulatuvar dönemde
yapildiginda genellikle hizli sekilde tani
koydurur. Örnegin, hormon üretimindeki sorunlara
bagli disfonksiyonel uterin kanamalar,
periovulatuvar çok katli endometriumun ya da
ovulasyon belirtilerinin görülmesi ile teyid
edilebilir, poliplerin, myomlarin,ve diger
tümörlerin lokalizasyonlari saptanabilir.
Endometrium asimetrik ve beklenmedik sekilde
kalin veya yetrsiz görüntülenebiliyorsa SHG
anatomiyi netlestirecektir. Hata olmasini önlemek
için pihtilarin aspire edilmesi daha iyi sonuç
verse de, SHG, uterus kanamasina ragmen
yorumlanabilir görüntü saglar fakat ayni durum
ofis histeroskopisi için söz konusu degildir.
60
Sono-Histero-Grafinin Kontrendikasyonlari 1.
Gebelik olasiligi 2. Pelvik enfeksiyonu
düsündüren bulgular veya akut pelvik
agrilar. 3. Servikal stenoz 4. Endometrial
kanser 5. Diger Örnegin virginite.
61
Uterin ve Tübal Infüzyonun Olasi
Komplikasyonlari1. Islem sonrasi pelvik
enfeksiyon gelisme atagi (PID).2. Siddetli ama
geçici agri.3. Uterus perforasyonu.4. Vazovagal
reaksiyon.5. Kaviteye girememe.6. Endometriumun
görüntülenememesi.7. Neoplastik epitelin
peritoneal kaviteye retrograd dökülmesi
62
Materyal Çalismada S.S.K. Ankara Dogumevi ve
Kadin Hastaliklari Hastanesi jinekoloji bölümüne
ana sikayet olarak kanama sikayeti ile basvuran
ve küretaj olacak veya histerektomi olacak
hastalar seçildi. Sirasiyla Mart 2000-Nisan 2000
tarihleri arasinda hastanemiz jinekoloji bölümüne
kanama ana sikayeti ile basvuran hastalar
çalismaya katildi. Çalisma klinik, prospektif,
deskriptif (tanimlayici), tek bagimli grupta iki
testin dogruluk degerlerini karsilastiran çalisma
idi.
63
Gebelik süphesi veya gebeligi olan, endometrial
kanser süphesi veya kanseri olan, pelvik
inflamatuvar hastaligi veya benzer klinigi olan,
servikal stenozu olan, virgin olan veya çalismayi
kabul etmeyecek hastalar çalismaya
katilmayacakti. Hastalara yapilacak islemler
detayli ve anlayabilecegi kelimeleri kullanarak
anlatildi. Hastalarin rizalari alindi.
Hazirlanan tez bilgi ve bulgu formlarinda
hastalarin ad-soyad, yas vb. gibi karekter
bilgileri ve sonohisterografi, ultrason ve
patoloji sonuçlari gibi bulgulari kaydedildi.
64
Metod Hastalar jinekoloji bölümü muayene
odasinda, litotomi pozisyonunda muayene
edildikten sonra, yandan açilan tipte bir vajinal
spekulum uygulandi. Inspeksiyon muayenesinin
ardindan serviks 10luk povidon iyodürle
temizlendi. Pediatrik Foley katater ring
forsepsle tutularak, serviks geçildi ve katater
fundusa kadar ilerletildi. Ardindan balonu 0.5 cc
steril serum fizyolojik ile sisirilerek servikse
dogru geri çekildi. Balon takilmazsa, balonu
sisiren serum hacmi arttirildi ve tekrar servikse
dogru geri çekildi. Takilma olunca spekulum
çikarildi ve hastalara kataterin ultrason
sirasinda kullanilacagi söylenerek üstlerini
giymeleri söylendi. Bundan sonra hastalar
ultrason odasina davet edildi.
65
Ultrason odasinda ilk olarak hastalara vajinal
ultrason yapildi. Vajinal ultrasonu takiben
pediatrik foley katater ucu Kocher klembi ile
kapatilarak, ucunda 500 cclik steril serum
fizyolojigi bulunan serum seti foleyin mansonuna
saplandi. Sonohisterografi islemi ilk serum
fizyolojikle beraber basladi ve tam vizualizasyon
elde edilinceye kadar salin verilmeye devam
edildi. Vajinal ultrasonun tüm uterusu
gösteremedigi olgularda, transabdominal
ultrasondan yardim alindi. Bu yardim özellikle
hastalarda 12 gebelik haftasindan daha büyük
uterus cesameti oldugunda gerekli
oldu. Çalismanin bu bölümü bittikten sonra probe
küretaj ve histerektomi patolojileri takip
edildi.
66
BULGULAR Hastalarin Genel Karekter
Özellikleri Çalismamizda toplam 72 hasta var
idi. Hastalarin karekteristik özelliklerinden
bazilari tablo 1.de verilmistir.


67
Bulunan Patolojiler Çalismaya katilan hastalarin
61 tanesinde önceden tani konulmus intramural
myomlari vardi.
68
Hastalarimizda önceden tani konulmus
intramural myom, tedaviye cevap vermeyen kanama
vs. gibi hastaliklar disinda, önceden tani
konulmamis submukoz myom, endometrial polip,
endometrial hiperplazi, intrauterin sinesi, rest
plasenta vb. gibi diger patolojiler transvajinal
ultrason ve sonohisterografi ile saptanmaya
çalisilmistir. Bu nedenle hastanin dosyasi
incelenmemis tarafli bir çalisma olmamasina
gayret gösterilmistir.
69
Hastalarin Sikayetleri Hastalarin hepsinde
anormal uterin kanama sikayeti vardi. 72 hastadan
56 ( 77.8)sinda menometroraji, 15 ( 20.8)
hastada metroraji ve bir ( 1.4) hastada
oligomenore sikayeti vardi.
70
Tablo 1. Hastalarin karekteristik
özelliklerinden bazilari. Degerlerden ilk sütun
aritmetik ortalama s.h.(standart hata) ve s.s.
standart sapmadir.
71
Tablo 2. Hastalarda bulunan ek patolojilerin
dagilimi
 
72
Tablo 3. Patoloji referans alindiginda ek
patolojilerde ultrason bulgularinin dagilimi.
Tüm patolojiler dikkate alindiginda ultrason
için yalanci negatiflik hizi 23.53 ve yalanci
pozitiflik hizi 4.76tür.
73
Tablo 4. Patoloji referans alindiginda ek
patolojilerde sonohisterografi bulgularinin
dagilimi.
Tüm patolojiler dikkate alindiginda
sonohisterografi için yalanci negatiflik hizi
2.1 ve yalanci pozitiflik hizi 0dir. Yalanci
negatiflik yönünden ultrasonun hizi
sonohisterografinin hizindan daha yüksektir
(p0.0024) Yalanci pozitiflik yönünden iki test
arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark
yoktur (p0.1129)  
74
Tablo 5. Polipler için ultrason ve
sonohisterografinin tanisal dogruluk
parametreleri.
75
sens.sensitivite, spes.spesifite, ppdpozitif
prediktif deger, npd negatif prediktif deger,
acc.accuracytanisal toplam dogruluk degeri,
endom. hiperpl. endometrial hiperplazi. (a)
Sonohisterografi polipleri, ultrasondan daha
dogru olarak tanir. Fisherin kesin X2 testi, p lt
0.00001. (b) Sonohisterografi submukoz myomlari,
ultrasondan daha dogru olarak tanir. Fisherin
kesin X2 testi, p lt 0.00001. (c)
Sonohisterografi endometrial hiperplazileri,
ultrasondan daha dogru olarak tanir. Fisherin
kesin X2 testi, p 0.0012. (d)Sonohisterografi
ve ultrasonun sinesileri tanimada
karsilastirilmasi , sinesi tanisinin 1 olmasindan
dolayi yapilamamaktadir. 2x2 düzenindeki X2, V2,
Fhr2, Fisherin kesin X2testi testler bir
sütundaki veya bir satirdaki degerlerin
ikisininde 0 olmasindan dolayi uygulanamamaktadir.
Iki yüzde arasindaki farkin önemlilik testi, p
0.5tir ve hiç bir anlami yoktur. . Ultrasonun
sinesi için ppdsi 0/0anlamsiz, sonsuz
çikmaktadir.
76
Sonohisterografinin Özellikleri ve Yan
Etkileri. Çalismamizda sonohisterografi için
harcanan zaman 11,54 dakika (0.27 s.h. ve
s.s.2.88 ) ortalama 10-15 dakika idi. Kullanilan
serum fizyolojik miktari 45,43 cc (1.90 s.h. ve
s.s.16.85) ortalama 30-60 cc idi.
Sonohisterografi yapilirken 5 hastada agri oldu.
Bunlardan üçü hafif, biri orta ve digeride
siddetli agri idi. Hastalarimizda diger yan
etkilr görülmedi.
77
1996da Wolman ve ark. 47 postmenopozal hastayi
prospektif olarak çift kör çalismis ve hastalari
ilk olarak sonohisterografi ve daha sonra
histeroskopi ile degerlendirmisler. Wolman bu
çalismasinda endovajinal sonohisterografinin
postmenopozal anormal uterin kanamasinda etioloji
tanisi için dogru yöntem oldugunu, bu yöntemin
intraluminal kitleler için 86 sensitivite ve
100 spesifitesini bularak gösterdiler (23).
78
1996da Wildrich ve ark. sonohisterografi ile
ofis histeroskopisi kullanarak endometrial polip,
submukoz myom, sinesiler, endometrial
hiperplaziler-kanserler ve normal uterin kavite
tanilarini degerlendirmisler ve
degerlendirdikleri 130 hastadan 113ünde her iki
testide uygulamislar ve SHG ile 61 hastada (54)
patoloji saptamislar. SHGnin sensitivitesi 96
ve spesifitesi 88 olarak bulunmus ve bu
bulgular histeroskopi bulgularindan farksiz
olarak bulunmustur (p8.18).(24).
79
1997de Barnard ve ark. 159 anormal uterin
kanamali hastada patoloji sonucuna göre,
sonohisterografinin sensitivitesini 87olarak
bulmuslardir (25). 1997de Bronz ve ark.
premenopozal anormal uterin kanamasi 83 hastada
patoloji sonucuna göre sensitiviteyi 74.7
olarak bulmuslardir (26).
80
1997de Saidi ve ark. anormal uterin kanamasi
olan 40 olguda SHG uyguladi. SHG sonuçlarini
operatif histeroskopi, histerektomi ve probe
küretaj sonuçlari ile karsilasririldiginda SHG
için sensitiviteyi 90, spesifiteyi 83,
pozitif prediktif degeri 90 ve negatif
prediktif degeri 16 olarak buldu (28).
81
1998de OConnell ve ark. üç yil süren
çalismasinda endometrial biopsi ve endovajinal
sonohisterografi uygulanan anormal uterin
kanamasi olan 104 hastada hastalarda cerrahi
bulgular, sonohisterografik bulgular ile 95ten
fazla oranda uyumlu bulundu. Ve böylece hastalar
fraksiyonel küretaj cerrahi risk ve maliyetinden
kurtuldular.Bu çalismada endometrial hiperplazi
veya kanseri olan hiçbir hastada tani atlanmadi.
OConnelin bu çalismasinda intraluminal kitle
tanisi için endovajinal sonohisterografi için,
sensitivite 94 ve spesifite 96 olarak bulundu
(28)
82
OConnell ve ark.postmenopozal kanamasi olan
endovajinal ultrasonun ve endometrial biopsinin
tanida uygun araçlar olmadigini vurgulayarak
asagidaki algoritmin kullanilmasini önermislerdir
(28).
83
Sekil OConnelin önerdigi post menopozal hasta
yönetimi (28) Bu algoritmi kullanarak hem
cerrahi risk azalir, hem de maliyet azalir. Ama
sonohisterografi testi endometrium kanserinde
tarama testi olarak kullanilmaz çünkü erken,
belki de invazif olmayan endometrium kanseri
tanisi atlama ve gecikme potansiyel riski vardir.
84
1998de Williams ve ark. çalisma yaptiklari
medikal olarak kanamasi tedavi edilemiyen 39
hastada endovajinal ultrason ve endovajinal
histerosonografiyi karsilastirmislar ve 12
hastada intrauterin kitle bulunmustur, bunun
dördünün rutin endovajinal ultrason ile
saptanamayan kitleler oldugu gözlendi.
Sonohisterografi intrauterin patolojilerin
hiçbirini atlamadi. H/S gibi altin standart
kabul edilirse birçok vakada H/Sye gerek kalmaz
(29).
85
1998de Schwarzler ve ark. anormal uterin
kanamalarda sonohisterografiyi ,transvajinal
ultrason ve diagnostik H/S ile karsilastirdiklari
104 hastadan 52 hastada intrauterin patolojiyi (
53), 25 hastada sayisi en azindan bir olan polip,
17 hastada submukoz myom, 7 hastada endometrial
hiperplazi ve 3 hastada endometrial kanser tanisi
koymuslardir. Schwarzler ve ark. sonohisterografi
sayesinde transvajinal ultrasonun, anormal uterin
patolojileri saptamada sensitivitesini 67den
87ye, spesifitesini ise 89dan 99a, pozitif
prediktif degerini 88den 92ye, negatif
prediktif degerini ise 71den 86ya
yükseldigini rapor etmislerdir. Ayrica
sonohisterografi ile polip ve myom lokalizasyonu
ve büyüklük bilgilerinin daha dogru saptandigi
belirtilmistir. Endometrium adeno Ca olan 3 vaka
transvajinal ultrason ile taninmis, endometrial
hiperplazi olan 7 hastadan 4ü transvajinal
ultrason ile taninmis, sonohisterografi ile 5
hasta, yani ultrasonun atladigi bir hastada da
hiperplazi tanimlanmistir. Diagnostik H/S ile
polipte 90, myomda 88, sensitivite saptanmis.
H/S ile 2 polip, 2 myom ve 1 hiperplazi
atlanmistir (30).
86
2000 yilinda Misirdan Kamil ve ark.anormal
uterin kanama sikayeti olan 106 kadinda ultrason
ve sonohisterografinin endometrial polipleri
saptamada diagnostik dogruluk degerlerini
karsilastirmislardir. Ultrasonun yalanci pozitif
ve yalanci negatif hizlari sirasiyla 25.8 ve
36.2 olarak bulunmustur. Sonohisterografi ile bu
hizlar sirasiyla 5.4 ve 8e düsmüstür fakat
aralarinda anlamli bir istatistiksel fark yoktur
(p gt0.1). Ultrasonun sensitivite ve spesifitesi
sirasiyla 64.5 ve 75.5tür ve
sonohisterografi ile bunlar sirasiyla 93.1 ve
93.9a yükselmistir ve bu istatistiksel olarak
anlamli bulunmustur (p lt0.001) (31).
87
Literatürde intrauterin lezyonlar için
sonohisterografinin sensitivite ve spesifitesi
yaklasik 75-100 arasinda degisir ve bütün
çalismalarda spesifite sensitiviteden 2-20
oraninda daha yüksek çikmaktadir. Ve hatta birçok
çalismada özellikle polip ve submukoz myom basta
olmak üzere, intrauterin lezyonlarda
sonohisterografi altin standart olarak kabul
edilmekte ve H/S kontrendikasyonlarinda, hasta
yönetim maliyetini azaltmak için veya H/S imkani
veya becerisi olmayan doktorlar sözkonusu
oldugunda uygulanmasi önerilmektedir. Bizim
yaptigimiz çalismada tüm intrauterin patolojiler
dikkate alindiginda sonohisterografi,
konvansiyonel ultrasonun sensitivitesini
62.5tan 969a, spesifitesini 97.5tan
100e, pozitif tahmin degerini 95.2den 100e
, negatif tahmin degerini 76.5tan 97.6ya ve
toplam tani dogruluk degerini 81.9dan
98.6ya yükseltmistir. Bizim buldugumuz oranlar
literatürdeki oranlar ile benzerdir. Buldugumuz
oranlar arasindaki farklarin istatistiksel olarak
anlamli olup olmadigi bulgular bölümünde
tablolarin altinda verilmistir.
88
SONUÇ Sonohisterografi intrauterin
lezyonlarda konvansiyonel ultrasonun tani
dogruluk parametrelerini yükseltir. Literatürdeki
çalismalarin hepsinde ayni sonuç ortaya
çikmistir. Bizim buldugumuz sonuçlar kisa kisa ve
madde madde söyledir. Sonohisterogarfi
ultrasonun intrauterin lezyonlardaki
sensitivitesini 62.5tan 96.9a
(p0.0006),spesifitesini 97.5tan 100e
(p0.1587),pozitif tahmin degerini 95.2den
100e (p0.1902),negatif tahmin degerini
76.5tan 97.6ya (p0.0024),toplam tani
dogruluk degerini 81.9dan 98.6ya
yükseltmistir (p0.0003). Bu nedenle ultarsonun
tani deger ve gücünden emin olmadigimiz veya
gücünü arttirmak istedigimiz olgularda
sonohisterografi uygulamaliyiz.
89
ÖNERILER 1.  Ultrason kontrasti olan SHG
literatürde ve Türkiyede hakkettigi önemi
kazanmamistir. Bunu arttirmak için herkes kendine
düsen görevi yapmak zorundadir.2.Jinekolojik
ultrason ögrenmek isteyenlerin bunu en rahat
anlayabilecegi görüntüyü (nerdeyse elle çizilmis
gibi sematik) SHG verir. Ögrenmek isteyenler ve
egitim klinikleri buna dikkat etmelidir.3.Ilk
bulundugu yildan bu zamana kadar yaklasik 20 yil
geçmesine ragmen çalismalar tekdüzedir. 3 boyutlu
ultrason ve infüzyon kombinasyonu ile kisitli
doku karekterizasyonu (yani dokular arasindaki
kontarstin arttirilmasi ve ayni ekoda farkli doku
olmamasi), belki de MRI düzeyine gelecektir. Bu
konuda çalismalarin arttirilmasi
gerekmektedir.4.Islemin minimal invazif oldugu
unutulmamali ve hastadan islem için riza
alinmalidir.5.Anormal uterin kanamalarda
küretaj, H/S vb. gibi invazif islemlerden önce
tani basamagi olarak kullanilmasina destek
verilmelidir. Bu konuda hastalarin infüzyonlu
ultrasona öncelik verecegini ummaktayim.
90
TEDAVI

• Standart tedavi modeli yoktur.
• Her hastada yas, çocuk arzusu ve diger sistemik
  sikayetler gözönüne alinarak bireysel tedavi
  planlanir.

91
Benign Tümörler

• Myom, polip
• - Medikal
• - DC
• - Histeroskopik cerrahi
• - Myomektomi
• - Histerektomi

92
Malign Tümörler

• Cerrahi
• Medikal
• Radyoterapi

93
Tiroid hastaliklari Hipotiroidide 50 olguda
kanama düzensizligi ().

• Kan diskrazileri Adelösanlar- 20 ().
• Gebelik Kanamalari Abortus, iu ex fetus,
  plasenta previa
• Iatrojenik
• - Kullanilan ilaçlarin kesilmesi veya
  degistirilmesi
• -Medikal
• - Cerrahi
• a. Histeroskopik

94
IUD- Klamidya enfeksiyonu ekarte edilmeli

• PID- Uygun antibiotik tedavisi
• Endometriozis
• - Medikal
• - Cerrahi
• Ektopik Gebelik
• - Gözlem
• - Medikal
• - Cerrahi

95
DISFONKSIYONELUTERIN KANAMA
96
TANIM

• Organik bir nedene bagli olmayan anormal uterin
  kanamalardir.

97
INSIDANS

• Tüm jinekolojik sikayetlerin 10-15ini
  olusturur.
• 70 oraninda menars sonrasi dönemde ve
  perimenopozal dönemde görülür.
• 50si 40 yasindan sonra
• 30u reprodüktif dönemde
• 20si adölesan dönemde görülür.

98
DUK - ETYOLOJI

• KRONIK ANOVULASYON SENDROMU
• PCOD
• Hipertiroidizm
• Hipotiroidizm
• Hiperprolaktinemi
• Cushing
• Hormon salgilayan over tümörleri
• Diger nedenler

99
KLINIK

• Disfonksiyonel uterin kanamalar (DUK) menstruel
  kanamalarin ya ritminin veya miktarinin ya da her
  ikisinin birden bozulmasi ile karakterizedir.

100
MENSTRUEL SIKLUS BOZUKLUKLARI (1)

• Oligomenore 35 günden uzun aralarla olusan
  irregüler kanamalardir.
• Polimenore 21 günden kisa aralarla olusan
  regüler kanamalardir.
• Hipomenore Menstruel kanama miktarinin az
  olmasidir.
• Hipermenore Menstruel kanama miktarinin normal
  sürede fazla olmasidir.

101
MENSTRUEL SIKLUS BOZUKLUKLARI (2)

• Menoraji Mens süresi normal, kanama miktari ve
  süresi artmistir.
• Metroraji Irregüler araliklarla olusan
  kanamalardir.
• Menometroraji Irregüler araliklarla olusan asiri
  kanamalardir.
• Ovulasyon kanamasi Siklus ortasinda görülen
  hafif kanamadir.

102
MENSTRUEL SIKLUS BOZUKLUKLARI (3)

• Premenstruel kanama Mens öncesi görülen uterin
  kanamalardir.
• Spotting Lekelenme tarzinda olan kanamalardir.
• Juvenil kanama Menars veya hemen sonrasinda
  görülen anovulatuar kanamalardir.

103
DUK lar ovulasyon faktörüne göre iki grupta
incelenir

• ANOVULATUAR DISFONKSIYONEL UTERIN KANAMALAR
• OVULATUAR DISFONKSIYONEL UTERIN KANAMALAR

104
ANOVULATUAR DUK

• DUKlarin 90i bu gruba girer.
• Daha çok menars sonrasinda ve perimenopozal
  dönemde görülür.
• Östrojen kirilma kanamasi ve östrojen çekilme
  kanamasi seklindedir.
• Kanamanin nedeni endometrium üzerine
  progesteronla karsilanmamis yüksek ve devamli
  östrojen etkisidir.
• Kanama miktari ve süresi giderek artar ve kanama
  devamli bir hal alir.

105
OVULATUAR DUK

• DUKlarin 10unu olusturur.
• Daha çok reprodüktif dönemde görülür.
• Progesteron kirilma kanamasi seklindedir.

106
OVULATUAR DUKTA KANAMA ANOMALILERI

• Polimenore
• Oligomenore
• Ovulasyon kanamasi
• Luteal faz yetmezligi
• Persiste corpus luteum

107
DUKLARIN SINIFLANDIRILMASI

• Östrojen çekilme kanamasi
• Östrojen kirilma kanamasi
• Progesteron çekilme kanamasi
• Progesteron kirilma kanamasi

108
ÖSTROJEN ÇEKILME KANAMASI (WITHDRAWAL BLEEDING)

• Östrojenle uyarilmis endometriumda östrojen
  seviyesinin aniden düsmesi sonucu endometriumun
  dökülmesi ile olusan kanamalardir.
• Ortamda progesteronun etkisi yoktur.

109
Östrojen çekilme kanamasi su durumlarda görülür

• Bilateral ooforektomi sonrasi
• Foliküler dönemdeki matür folikülün radyasyona
  maruz kalmasi sonrasi
• Eksojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi
• Menstruasyon ortasinda görülen ovulasyon kanamasi

110
ÖSTROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough Bleeding)

• Ortamda progesteron yokluguyla beraber artmis
  endometrial doku kitlesi nedeniyle östrojenin
  relatif olarak düsük kalmasi sonucu olusan
  kanamalardir.
• Östrojen düzeyinde azalma yoktur.
• Anovulatuar DUK bu gruba girer.

111
ÖSTROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough Bleeding)

• Ortamda progesteron yokluguyla beraber artmis
  endometrial doku kitlesi nedeniyle östrojenin
  relatif olarak düsük kalmasi sonucu olusan
  kanamalardir.
• Östrojen düzeyinde azalma yoktur.
• Anovulatuar DUK bu gruba girer.

112
ÖSTROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough Bleeding)

• Ortamda progesteron yokluguyla beraber artmis
  endometrial doku kitlesi nedeniyle östrojenin
  relatif olarak düsük kalmasi sonucu olusan
  kanamalardir.
• Östrojen düzeyinde azalma yoktur.
• Anovulatuar DUK bu gruba girer.

113
Türkiyede DUKlarin yas gruplarina göre dagilimi
(Sahmay S. DUK.Istanbul,1994)
114
DUK - Histopatoloji

• Sekretuar endometriyum 17
• Endometriyal Hiperplazi 63
• Proliferatif, atrofik, menstrüel endometriyum
  20. (Sezer Aksel ve ark.)

115
TANI

• DUK tanisi kanama nedeni olabilecek organik
  lezyonlarin ekarte edilmesi ve detayli bir
  anamnez ile konur.

116
TANI YÖNTEMLERI

• Anamnez
• Gebelik testi
• Endokrin testler
• Tiroid fonksiyon testleri
• KCTF
• Böbrek fonksiyon testleri
• Pihtilasma faktörleri
• Endometrial biopsi
• USG
• HSG
• Histeroskopi

117
DUK - Üreme Dönemi

• AYIRICI TANI (insidans 5)
• Gebelik
• Over kaynakli neoplazmlar
• Genital travma
• Koagulopati ( ITP, Lösemi, Von Willebrand
  Hastaligi, Talasemi, vs.)

118
DUK - Perimenopozal Dönem

• AYIRICI TANI
• Akut - gebelik, Ex-u , GTN
• Kronik
• 1. LO-CAH
• Bazal 17 alfa hidroksi progesteron gt 200
  ng/dl ise 21 hidroksilaz enzim yetmezligi ()
• ACTH testi
• 2. Hormon salgilayan over tümörleri
• 3. Submüköz myom, polip
• 4. PCOD

119
DUKTA MEDIKAL TEDAVI
120
AMAÇ

• Akut kanamalari durdurmak
• Kanamalarin tekrarini engellemek

121
ÖSTROJENLER

• Daha çok östrojen kirilma ve progesteron kirilma
  kanamalarinda etkilidirler.
• Iki sekilde kullanilirlar
• Yüksek doz östrojen tedavisi
• Düsük doz östrojen tedavisi ve/veya progesteronla
  kombine tedavi

122
.YÜKSEK DOZ ÖSTROJEN TEDAVISI

• Su durumlarda kullanilmalidir
• Kanama miktari fazla ve uzun süredir devam
  ediyorsa
• Küretaj materyali az ise
• Hasta progesteron kullaniyorsa (endometrium
  atrofik oldugundan)

123
Nasil kullanilmalidir?

• Ilk 12 saat içinde kanama durana kadar 25 mg.
  parenteral konjuge östrojen her 4 saatte bir iv.
  yolla verilir.
• Kanamanin azalmasi iyilestirici etkinin
  basladigini gösterir.
• Akut kanamalarin çogu 24 saat içinde düzelir (10
  mg/gün dozaji ile)

124
Ardisik östrojen-progesteron tedavisi

• Normal menstruel siklusu taklit eder.
• Kanama miktari az ise 1.25 mg. konjuge östrojen
  veya 2 mg. östradiol / 7-10 gün.
• Kanama miktari fazla ise ilk 24 saatte her 4
  saatte bir 1.25 mg. konjuge östrojen veya 2 mg.
  östradiol verilir. Daha sonra 7-10 gün boyunca
  tek doz devam edilir.
• Bu iki tedaviye siklusun son 12 günü
• 10 mg. MPA eklenir

125
PROGESTERONLAR (1)

• DUK tedavisinde esas tedavi seçenegini
  olusturmalarina ragmen akut DUK tedavisinde
  östrojenler kadar etkili degillerdir.
• Yeterli endojen östrojen düzeyi olanlarda MPA
  5mg/gün / 5-10 gün veya Norethindrone 5 mg/gün
  /5-10 gün kullanilabilir.

126
PROGESTERONLAR (2)

• Oligomenore tedavisinde MPA 10 mg/gün / 10 gün
  her ay verilerek çekilme kanamasi saglanir.
• Polimenore ve disfonksiyonel menometroraji
  tedavisinde MPA 10 mg/gün / 10-14 gün verilir.
• Hastanin kontrasepsiyon arzusu varsa OCler
  tercih edilebilir.

127
Kombine östrojen - progestin tedavisi (OC
tedavisi)

• OCler menorajide kan kaybini 50 oraninda
  azaltir.
• Iki sekilde kullanilir
• Yüksek doz OC protokolü
• Düsük doz OC protokolü

128
Kombine östrojen - progestin tedavisi (OC
tedavisi)

• OCler menorajide kan kaybini 50 oraninda
  azaltir.
• Iki sekilde kullanilir
• Yüksek doz OC protokolü
• Düsük doz OC protokolü

129
Yüksek doz OC protokolü

• Ilk 12-24 saatte 4 tb/gün (en az 50 mcg E2
  içermeli) uygulanmasi akut kanamayi durdurur.
• Kanama kesildikten sonra 2 tb/gün / 5-7 gün devam
  edilir.
• 2 hafta boyunca 1 tb/ gün dozunda tedaviye devam
  edilir.
• Daha sonra düsük doz protokole geçilir.

130
Düsük doz OC protokolü

• Kanamanin 3-5.günü günde tek doz OC baslanir. 3
  hafta boyunca devam edilir.1 hafta çekilme
  kanamasi için ilaca ara verilir.
• Bu tedaviye 3 siklus devam edilir.
• Hasta kontrasepsiyon istiyorsa düsük doz OC
  protokolü uygulanir.
• Hasta kontrasepsiyon istemiyorsa gebelik ekarte
  edildikten sonra her ay ilk 10 gün 10 mg/gün MPA
  önerilir.

131
NSAID TEDAVISI

• Bu tedavi ile menorajili kadinlarda kanama
  miktari 50 oraninda azaltilabilir.
• NSAIDler endometrial vaskülarizasyonu ve
  hemostazi saglarlar.
• Özellikle ovulatuar DUKta ve RIAlarin neden
  oldugu kanamalarda etkilidir.
• Naproksen sodyum 550 mg x 2
• Mefenamik asid 500 mg x2

132
GnRH Analoglari

• DUK tedavisindeki yeri klasik tedavi
  seçeneklerinden sonra gelir.
• Akut tedavide yeri yoktur.
• Gerekli supresif etki için 3-4 haftalik bir
  süreye ihtiyaç vardir.
• Üç ay boyunca ayda bir kez goserelin injeksiyonu
  ile beraber siklik HRT basarilidir ancak tedavi
  maliyeti yüksektir.

133
GnRH Analoglari Kimlerde Kullanilmalidir?

• KBYli olgular
• Karaciger transplantasyonu sonrasi
• Hematolojik hastaliklarda
• Steroid kullanimi için kontraendikasyon varsa
• Steroid tedavisi ile sonuç alinamiyorsa
• Preoperatif olarak (Histeroskopi ve myomektomi
  öncesi).

134
PROGESTINLI RIA KULLANIMI

• Progesteron veya levonorgesterol salan RIA ile
  endometrium üzerine progestasyonel ajanin direkt
  etkisi saglanir.
• 96 oraninda kanamayi azalttigi gösterilmistir.
• KBYli olgularda görülen kanamalarda
  seçilebilecek bir yöntemdir.

135
Desmopressin ile Tedavi

• Desmopressin, arginin vasopressin analogudur.
• Koagulasyon defektlerine bagli DUKta son seçenek
  olarak kullanilir.
• 0.3 mg/kg 50 ml. izotonik içinde 15-30 dk.da
  infüzyon tarzinda verilir.
• Faktör VIII düzeyini artirir.

136
Desmopressin ile Tedavi

• Desmopressin, arginin vasopressin analogudur.
• Koagulasyon defektlerine bagli DUKta son seçenek
  olarak kullanilir.
• 0.3 mg/kg 50 ml. izotonik içinde 15-30 dk.da
  infüzyon tarzinda verilir.
• Faktör VIII düzeyini artirir.

137
ANEMI TEDAVISI

• Oral demir tedavisi
• Kan transfüzyonu
• Danazol veya GnRH-a. (Geçici amenore olusturmak
  için)

138
OVULATUAR DUK TEDAVISI

• Hormonal tedaviye daha az yanit verir.
• Nüks etme olasiligi daha fazladir.
• Menorajide NSAID ler kullanilabilir.
• Progesteron dominant OC kullanilabilir.
• OCler kontrendike ise GnRH analogu
  kullanilabilir.
• Fertilitesini tamamlamis olgularda endometriyal
  ablasyon kullanilir.

139
ANOVULATUAR DUK TEDAVISI

• Akut ve kisa süreli kanamalarda progestinler
• Kronik ve uzun süreli kanamalarda ardisik
  östrojen-progestin tedavisi.

140
OVULATUAR DUK TEDAVISI

• Amaç fazla olan kanamanin en kisa sürede
  durdurulmasidir.
• Adölesan dönemde medikal tedavi ön planda
  olmalidir.
• Parenteral Konjüge östrojenler
• Oral Konjüge Östrojenler
• Progestatif ajanlar
• OCler
• Küretaj

141
KRONIK DUK TEDAVISI (1)

• Amaç kanamalarin nüksünü önlemektir.
• Akut kanama yüksek doz östrojen tedavisi ile
  durmussa kanama kesildikten sonraki 21 gün
  0.625-1.25 mg. oral konjüge östrojen ile devam
  edilir. Son 12 gün 10 mg/gün MPA ilave edilir.
• Akut kanama yüksek doz progesteron tedavisi ile
  durmussa 21 gün 5-10 mg Norethidrone veya MPA
  ile tedaviye devam edilir.

142
KRONIK DUK TEDAVISI (2)

• Akut kanama yüksek doz OC ile durmussa 5-7 gün 4
  tb/gün OCyi takiben 21 gün 1 tb/gün OC verilir.
• Östrojen düzeyi normal olan olgularda siklusun
  16-25.günlerinde 5-10 mg/gün MPA veya 5 mg/gün
  Norethidrone kullanilir
• Hipoöstrojenik olgularda ardisik
  östrojen-progesteron tedavisi kullanilir.
• Nüksleri önlemek için 3-6 siklus boyunca tedaviye
  devam edilir.

143
ENDOMETRIAL ABLASYON TEDAVISI

• Son yillarda histerektomiye alternatif olarak
  sunulan bir yöntemdir.
• H/S olarak endometriumun ortadan kaldirilmasi
  islemidir.
• Menorajiyi 90 oraninda düzeltir.
• 50 olguda amenore olusur.
• Sivi yüklenmesine neden olabilir.

144
Endometriyal Ablasyon

• Nd YAG lazer
• Topuz uç
• Kesici uç
• Termal balon

145
Histerektomi

• Tekrarlayan DC ve hormonal tedaviye
  cevapsizlikta.

146
KAYNAKLAR 1. Fleicher AC, Kepple DM. Benign
conditions of the uterus cervix and endometrium.
In Nyberg DA, Hill LM, Bohm Velez M, et al. eds
Transvaginal Ultrasound. St. Louis. Mosby-Year
Book199235-37.2. Lewit N, Thaler I, Rottem S.
The uterus A new took with transvaginal
sonography. J Clin Ultrasound 199018331-336
(picture, page 334).3. Timor-Tritsch I, Rottem
S. Transvaginal ultrasonographic study of the
fallopian tube. Obstet Gynecol 198770424-428.4.
Nanini R, Chelo E, Branconi F, Tantini C,
Scerselli GF. Dynamic echohysteroscopy a new
diagnostic tecnique in the study of female
infertility. Acta Eur Fertil 198112165-171.5.
Richman TS, Visconi GN, deCherney A, et al.
Fallopian tubal patency assessed by ultrasound
following by fluid injection. Radiology
1984152507.6. Deichert U, Van de Sandt M, et
al. Vaginal hysterokontrast sonographie zur
differetial-diagnostischen Abklarung eines
Pseudogestations-sackes.(Vaginal contrast
hysterosonography for clarification of the
differential diagnosis in a pseudo-gestastional
sac.) Ultraschall Klin Prax 19872245-248.7.
Deichert U, Van de Sandt M, Lauth G, et al. Die
transvaginal Hysterokontrastsonographie (HKSG).
Ein neues diagnostisches Verfahren zur
differenzierung intrauteriner und myometrial
Befunde. (Transvaginal contrast
hysterosonography. A new diagnostic procedure for
differentiating intrauterine and myometrial
findings.) Geburtshilfe Frauenheilkd
198848835-844.8. Deichert U, Schlief R, Van de
Sandt M, et al. Transvaginal hystero-contrast-
sonography (Hy-Co-Sy) compared with conventional
tubal diagnosis. Hum Reprod 19894418-424. 9.
Mitri FF, Andronikou AD, Perpinyal S, Hofmeyer
GJ, Sonnnedecker EWW. A clinical comparison of
sonographic hydrotubation and hysterosalphingograp
hy. B J Obstet Gynecol 1991981031-1036.10.
Parsons AK, Lense J. Sonohysterography for
endometrial abnormalities Preliminary results.J
Clin Ultrasound 19932187-95.11. Goldstein SR.
Use of ultrasonogrphy for triage of
perimenopausal patients with unexplained uterine
bleeiding. Am J Obstet Gynecol 1994170565-570.
12. Goldstein SR. Unusual ultrasonographic
appereance of the uterus in patients receiving
tamoxifen. Am J Obstet Gynecol 1994170447-451.1
3. Parsons AK, Cullinan JA, Goldstein SR.
Fleicher AC. Sonohysterography,
sonosalpingography and sonohysterosalpingography
A map of normal and abnormal findings. In
Fleicher AC ed Sonography in obstertics and
gynecology principle and practise. 5 th ed.
1996.Tennesse. Appleton ? Lange. 14. Cohen LS,
Valk RF. Role of vaginal sonography and
hysterosonography in the endoscopic treatment of
uterine myomas. Fertil Steril 200073197-204.15.
Wolman I, Groutz A, Gordon D, Kupferminc MJ,
Lessing JB, Jaffa AJ. Timing of sonohysterography
in menstruating women. Gynecol Obstet Invest
199948254-258.16. Grimes D. Dilatation and
curettage. A reapprasial . Am. J.Obstet. Gynecol
19821421-6.17. MacKenzie I, Bibby J Critical
assessment of dilatation and curettage in 1209
women. Lancet 19782566-568.18. Stoch RJ,
Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet
Gynecol 197545537-541.19. Vuopola S.
Diagnostic accuracy and clinical applicability of
cytological and hystological methods for
investigating endometrial carcinoma. Acta Obstet
Gynecol 19777022-2520. Eddovas HA. Pipelle A
more accectable tecnique for outpatient
endometrial biopsy. Br J Obstet Gynecol
199097961-962.21. Kaunitz AM, Mosciello AJ,
Ostrowsky, Rovvira EZ. Comparision endometrial
Pipelle and Vabra aspirator. J Reprod Med
198833427-431.22. Rodriguez MH, Platt VD,
Medearis AL, Lacaria M, LObo RA. The use of
transvaginal ultrasound for evaluation of
postmenopausal size and morphology. Am J Obstet
Gynecol 1988159810-814.23. Wolman I, Jaffe AJ,
et al.Sensitivity and specifity of
sonohyterography for the evaluation of the uterus
cavity in postmenopausal patients. J Ultrasound
Med 199615188-298.24. Wildrich T, Bradley LD,
Mitchinson AR, Collins RL. Comparision of saline
infusion sonohysterography with office
hysteroscopy for the evaluation of the
endometrium. Am J Obstet Gynecol 1996
1741237-1334.25. Bernard JP, Lecuru F, Perlos
C, Robin F, de Pievre D, Taurelle R. Saline
contrast sonohysterography in first-line
investigation for women with abnormal uterine
bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol
19972121-125.26. Bronz L, Suter T, Rusca T.
The value of transvaginal ultrasonography with
and without saline instillation in the diagnosis
of uterine pathology in pre and postmenopausal
women with abnormal bleeding or suspect
sonographic findings. Ultrasound Obstet Gynecol
1997953-58.27. Saidi WH, Sadler RK, Theis VD,
Akright BD, Forhert JA, Vilenueva GR. Comparision
of sonohysterography and hysteroscopy for the
evaluation of evaluation of abnormal uterine
bleeding. J Ultrasound Med 199716587-591.28.
OConnell LP, Fires M, Zeringue E, Brehm W.
Triage of abnormal postmenopausal bleeding A
comparision of endometrial biopsy and
transvaginal sonohysterrography versus fractional
curettage with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol
1998,178956-961.29. Williams CD, Marshburn PS.
A prospective study of transvaginal
sonohysterography in the evaluation of abnormal
uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol
1998179272-278.30. Williams CD, Marshburn PS.
A prospective study of transvaginal
sonohysterography in the evaluation of abnormal
uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol
1998179272-278.31. Kamel HS, Darwish AM,
Mohamed SA. Comparision of transvaginal
ultarsonography and vaginal sonohysterography i,n
the detection of endometrial polyps. Acta Obstet
Gynecol Scand 20007960-64.