RESISTENCIA BACTERIANA JUAN VILLENA VIZCARRA HNGAI UNMSM *

1
RESISTENCIA BACTERIANA

• JUAN VILLENA VIZCARRA
• HNGAI UNMSM

2
Fenotipo salvaje
3
Fenotipo Multi-drogo-resistente
4
Resistencia Antibiótica Perspectiva Global




S. aureus V. R. JAPON 2004





5
ORIGEN DE LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA

• Resistencia cromosomica
• Resistencia por plasmidios o transposomas

6
Emergencia de Resistencia Antimicrobiana
Bacteria Susceptible
7
Selección de Cepas Resistentes
8
Pérdida de la Resistencia a los Antibióticos

• Las bacterias resistentes a los antibióticos
  están en una desventaja selectiva - Pueden gastar
  mucha energia y recursos para sintetizar
  proteinas que confieren resistencia
• La prevalencia de resistencia bacteriana
  disminuye después de disminuir el uso de
  antibióticos

9
Mecanismos deResistencia Antibiótica
Antibiótico
Alterando lapermeabilidad
Alterando el sitio de unión
Inactivación enzimática
10
Resistencia Antibiótica

• Produciendo enzimas que destruyan las moléculas
  de antibióticos
• Alterando la permeabilidad de la pared celular
• Alterando los sitios de unión del antibiótico,
  BLANCOS

11
MECANISMOS DE RESISTENCIABETALACTÁMICOS

• Mutación de blancos (PBPs)
• Permeabilidad disminuida
• Betalactamasas

12
INHIBICIÓN ENZIMÁTICA

• Ej, TEM-1, TEM-2 y SHV-1 son las beta-lactamasas
  mediadas por plásmidos predominantes en los
  bacilos Gram negativos . Su diseminación es
  consecuencia de la presión selectiva ejercida por
  la introducción de ampicilina, carbenicilina y
  las primeras cefalosporinas en los años 60.
• ß-lactamasas de amplio espectroBLES
• Estas ß -lactamasas son enzimas que se han
  originado desde las enzimas TEM-1, TEM-2 o SHV-1
  luego de diversas mutaciones

13
MECANISMOS DE RESISTENCIAAMINOGLICÓSIDOS

• Enzimas modificadoras (acetilación,
  adenilación, fosforilación)
• Permeabilidad o captación dependiente de
  energía disminuidas
• Menor fijación a los ribosomas

14
MECANISMOS DE RESISTENCIAQUINOLONAS

• Mutación de blancos (ADN girasa)
• Reducción de la Permeabilidad
• Eflujo activo

15
MECANISMOS DE RESISTENCIAGLUCOPÉPTIDOS

• Mutación en el sitio de fijación al
  precursor de peptidoglicano

16
MicrorganismosEpidemiologicamente importantes

• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter baumannii
• Candida albicans

17
MicrorganismosEpidemiologicamente importantes

• Staphylococcus coagulasa negativo
• S. aureus resistente a oxacillina
• E. coli y K. pneumoniae productoras de
  betalactamasas de espectro extendido (ESBL o
  BLEE)

18
MicrorganismosEpidemiologicamente importantes

• Enterococcus spp resistente a Vancomicina (VRE)
• Enterobacter spp resistente a cefalosporinas
• Candida NO albicans

19
Resistencia Antimicrobiana entre los Patógenos
que causan Infecciones Intrahospitalarias
Staphylococcus aureus Meticillino
(oxacillin)-resistente
Enterococo Vancomicino-resistente
de resistencia
de resistencia
Unidades de Cuidados No-Intensivos Unidades de
Cuidados Intensivos
Fuente National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS) System
20
Resistencia Antimicrobiana entre los Patógenos
que causan Infecciones Intrahospitalarias
Pseudomonas aeruginosa resistente a
Fluoroquinolonas
Klebsiella pneumoniae resistente cefalosporinas
de 3ra generación
de resistencia
de resistencia
Unidades de Cuidados No-Intensivos Unidades de
Cuidados Intensivos
Fuente National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS) System
21
Prevalencia de Patógenos-Resistentes (R) Que
causan infecciones adquiridas en las Unidades de
Cuidados Intensivos 1999 versus
1994-1998

• Organismos Aislamientos Incremento
• Fluoroquinolonas-R Pseudomonas spp. 2,657 49
• 3ra generación cefalosporinas-R E. coli
  1,551 48
• Meticilino-R Staphylococcus aureus 2,546 40
• Vancomicina-R enterococci 4,744 40
• Imipenem-R Pseudomonas spp. 1,839 20

Porcentaje de incremento de resistencia a los
antimicrobianos indicados
Fuente National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS) System
22
Evolución de la Resistencia en S. aureus
Penicilina
Penicilino-resistente
S. aureus
1950s
S. aureus
( 2004 ) S. aureus Vancomicino resistente
23
DISTRIBUCIÓN DEL MRSA EN EL MUNDO
Staphylococcus aureus/Staphylococcus C. Neg
Antibióticos EUA Canadá Europa
A. Latina Cuba Penicilina 90
91 89 96
93 87 80
89 98
96 Amoxicilina 89 90
- - -
82 78 -
- - Oxacilina
26 3 24
50 - 57
51 59 68
-
24
Agentes antimicrobianos aprobados desde 1999 con
actividad in vitro contra Staphylococcus
aureus Antimicrobiano Mecanismo de
acción Actividad Primaria Quinupristin-
Inhibe síntesis proteica Bacteriostático, o
dalfopristina bactericida si
el organismo es susceptible a
ambos componentes Linezolid Inhibe
síntesis proteica Bacteriostático
Daptomycin Despolarización de membrana
Bactericida Tigecyclina Inhibe síntesis
proteica Bacteriostático Bacteriostático y
bactericida son algo arbitrarios, y
pueden reflejar tanto la velocidad
como el ratio de muerte de la población
bacteriana.
25
Actividad n vitro de vancomicina y otros en
investigación contra cepas meticilino sensibles
y meticilino resistentes de Staphylococcus
aureus. MIC90 (µg/mL) contra
Antimicrobiano MSSA MRSA
Vancomicina 1-2 1-2
Dalbavancina 0.06
0.06 Telavancina 0.5 0.5
Ceftobiprole 0.5 2 MIC es
la menor concentración de la droga que inhibe al
90 de aislados en la colección estudiada. Se
testó cada una de las drogas en investigación así
como Vancomicina, e incluidos en los resultados.
26
Antibióticos y probabilidad de seleccionar
resistencia durante el tto frente a P. aeruginosa

• Ceftazidime y cefepime 0.8
• Piperacillin y Pip/taz 5.2
• Ciprofloxacin 9.2
  (similar para otras quinolonas )
• Imipenem 44

27
Resistencia durante tratamiento
Céph Péni Quin Ipm AGs Ass Total E.
coli 0 2.7 0 0 8 0.6 0.7 Proteus
sp. 0 0.9 0 1.6 4 0 0.5 Klebsiella 3.2 6 2.8 1.4 1
.5 lt2 2.7 Enterobacter 10.1 10 4.1 4.1 26.1 2.4 6.
8 Serratia 5.8 20 11.7 4 21.7 5 7.8 Acinetobacter
16.7 25 Nd Nd Nd Nd Nd P. aeruginosa 10.6 14.4 15.
5 34.7 13.4 14.3 15.4
28
De-escalonamiento

• Con cultivo positivo se cambia de un amplio
  espectro a un antibiotico de espectro reducido.
• Se disminuye dosis ? despues de tto por 72 hrs y
  signos de mejoria en el pte se puede bajar la
  dosificacion ( ej de 6 gm/d a 4 gm /d ).
  EXCEPTO en P.aeruginosa

29
Quinolonas y Resistencia cruzada en P. aeruginosa

• CIPRO-R
• Gent 66
• Caz 40
• Imi 38
• Amik 26
• Probablemente es por adquisición sequencial de
  mutaciones múltiples bajo presión selectiva.
• Neuhauser JAMA 2/19/03
• 1990-1993 vs. 1994-1998
• Ciprofloxacin 11 to 21, p0.001, OR2.2

• CIPRO- S
• Gent 22
• Caz 14
• Imi 11
• Amik 5
• No hay vínculo con otros mecanismos como
  plásmidos llevando otros genes (BLEES) o enzimas
  modificadoras de aminoglicosidos.

30
Colistina resurrección en el siglo XXIQué
hizo necesario el revivir de las
polimixinas?

• Multirresistencia de BGN NF a todos los ATB
  incluyendo carbapenemes
• En Ps.aeruginosa
• En complejo Acinetobacter baumannii-calcoaceticu
  s
• Futuro en enterobacterias?

31
Nuevos agentes (1)
Tachyplesin polipéptido con actividad frente a
BGN, Gram positivos y antifúngico.
2 cepas Ps. Aeruginosa ATCC27853 (sensible)
clinical isolate panresistente
32
Tachyplesin III antimicrobial peptid
Cirioni et al, AAC 2007
33
Nuevos agentes (2)
50 cepas, de ellas 22 MDR, con una CMI para
CSA-13 de 8 mg/L. Sinergia en combinación con
cefepime y quinolonas. Mecanismo de
permeabilización de la membrana?
34
Nuevos agentes (3)
Tritrpticin polipéptido de 13 AA. 20 cepas PAMR.
Conclusiones Potente actividad
bactericida frente PAMR, comparable con
colistina. Posible la
coadministración con B-lactámicos.
35
ENTEROCOCCUS SPP

• Segunda causa de Infecciones del tracto
  urinario.
• Tercera causa de bacteriemias nosocomiales
• Endocarditis
• Infecciones de heridas intra-abdominales
• Infecciones pélvicas
• Sepsis Neonatal

36
Aparición de la resistencia
Adquirida en el hospital
S. aureus
Gram-negative rods
Enterococcus sp.
Adquirida en la comunidad
Shigella sp.
N. gonorrhoeae
H. influenzae
M. catarrhalis
Enterococcus sp.
S. pneumoniae
1950
1960
1970
1980
1990
37
(No Transcript)
38
EVOLUCIÓN DE LOS ENTEROCOCOS DE
INOFENSIVOS E INOCUOS HABITANTES DEL
TRACTO GASTROINTESTINAL A IMPORTANTES
PATÓGENOS NOSOCOMIALES
AVOPARCIN (ANTIBIOTICO GLÚCOPÉPTIDO), FUE
APROBADA SU UTILIZACIÓN COMO ADITIVO DE LA
ALIMENTACIÓN ANIMAL Y ESTIMULANTE DEL
CRECIMIENTO.
1975
EUROPA
1987
PRIMER REPORTE DE EVR
INGLATERRA FRANCIA
EVR SE DETECTA EN VARIOS HOSPITALES DE ESTADOS
UNIDOS
1989
39
ENTEROCOCO MULTI-RESISTENTE DECLARADO PATÓGENO
EMERGENTE POR EL CDC
1990
PRIMER REPORTE DE AISLAMIENTO DE EVR EN LA
COMUNIDAD
1993
PRIMER REPORTE DE Enterococus faecium RESISTENTE
A VANCOMICINA EN ARGENTINA
1998
PRIMER REPORTE DE Enterococus faecium RESISTENTE
A VANCOMICINA EN BRASIL
1998
40
PRIMER REPORTE DE Enterococus faecium RESISTENTE
A VANCOMICINA EN CHILE
2000
PRIMER REPORTE DE Enterococus faecium
RESISTENTE A VANCOMICINA EN ECUADOR
2001
ESTADOS UNIDOS EUROPA
PRIMER REPORTE DE Enterococus faecium RESISTENTE
A VANCOMICINA EN PERÚ
2001
41
Resistencia a vancomicina Europa-EEUU

• Infecciones nosocomiales EEUU gt Europa
• Amplia utilización de vancomicina
• Colonización extrahospitalaria Europa gt EEU
• Empleo de avoparcina en animales

42
Importancia de la resistencia

• Brotes intrahospitalarios
• Dificultad en su detección por el laboratorio
• Problemas de tratamiento
• Posibilidad de extenderse a otros gram

43
Medidas ecológicas
1997 La OMS recomendó prohibir el uso de
antimicrobianos como promotores de crecimiento
en animales
Enterococo faecium resistente a vancomicina
avoparcina
44
Resistencia de Acinetobacter a Sulbactam

• 2003
• 43 Disco sulbactam-cefoperazona
• 46 (25 intermedio) Disco ampicilina sulbactam
• Datos del Laboratorio de Microbiología del
  Hospital de Clínicas.

• 1997 8
• 1998 23
• 1999 36
• 2000 48
• 2001 54
• 2002 60
• 2003 63
• Datos Sociedad Argentina de Bacteriología
  Clinica (SADEBAC)

45
Actividad de Sulbactam (SB) contra Acinetobacter

• SB es intrínsecamente activo contra Acinetobacter
  spp.
• Se comercializa combinado con ampicilina ó
  cefoperazona. OJO dosis de SB es de 4 gr por día.
• Villar et al (2) publicó acerca de la actividad
  bactericida contra Acinetobacter spp y del
  excelente futuro de esta droga para este
  propósito
• Casellas et al(3) publicó acerca de que la
  actividad bactericida no era real y observó un
  aumento de la resistencia a SB si era usado solo
  para las infecciones por este microorganismo.
• 1.- Livermore DM. Clin Microbiol Rev (1995) 8
  557
• 2.- Villar He et al. Enf Infecc Microbiol Clin
  (1996) 14 524
• 3.- Casellas JM and Dana R. Enf Infecc Microbiol
  Clin (1997) 15 335

46
Acinetobacter sp.Sensibilidad a ATB de cepas
aisladas en CTI Abril - Diciembre
2003Gentileza de Dras. V. Seija y C. Bazet.
Dpto. Microbiología

• PIPERACILINA-TAZOBACTAM 11
• IMIPENEM
  96
• MEROPENEM 96
  
• SULBACTAM CEFOPER. (? 21 mm) 57
• AMPICILINA SULBACTAM 54 (25
  - I)
• CEFTAZIDIME
  26
• CIPROFLOXACINA 0
  
• CEFEPIME
  8
• AMIKACINA
  27
• Estudio por disco difusión de 72 aislamientos
  consecutivos.
• Aislamiento de 4 cepas (pac CF, MM, JM y WS)
  resistentes a carbapenem enzimática (en
  estudio).

47
Resistencia de Acinetobacter

• Ante la multiresistencia incluyendo carbapenemes
  se han intentado otras soluciones
• Sulbactam a dosis altas
• Mantener concentración elevada de carbapenem
  (prolongando su tiempo de infusión) utilidad
  clínica limitada.
• Combinaciones con rifampicina de sulbactam y
  minociclina (bacteriostática y no hay en
  Uruguay).
• Tratamiento con nebuliz. en inf pulmonar.
• Ninguna de ellas ha resultado plenamente
  satisfactoria

48
Acinetobacter MR

• Qué podemos hacer?
• Prevenir la colonización y subsecuente infección.
• Aislamiento precauciones de contacto
• Otras estrategias preventivas (estudios
  genotípicos de las clonas)
• Limitar el uso de carbapenems para tratar otras
  infecciones bacterianas.
• Polimixinas

• Algunos pacientes tratados con fármacos no
  activos en estudios in vitro, han tenido una
  respuesta clínica satisfactoria, esto enfatiza
  acerca de la baja virulencia de este gérmen en
  huésped normal o poco grave.
• Clinton K. Curr.Opin.Infect Dis 2005 18502
• Experiencia personal

49
Otras alternativas terapéuticas en Acinetobacter

• Futuro tigeciclina? 98 activa
• Aerosolización preventiva con colistina ( RFP?).

50
EL MEJOR ANTIBIÓTICO NO ES EL ÚLTIMO QUE SURGE
EN EL MERCADO, SINO EL MÁS EFECTIVO ANTE EL
GERMEN A TRATAR
51
Fuente SERV. MICROBIOLOGÍA Elaboración
SERV. EPIDEMIOLOGÍA
Dr A. Irey
52
Fuente SERV. MICROBIOLOGÍA Elaboración
SERV. EPIDEMIOLOGÍA
Dr A. Irey
53
Fuente SERV. MICROBIOLOGÍA Elaboración
SERV. EPIDEMIOLOGÍA
Dr A. Irey
54
Fuente SERV. MICROBIOLOGÍA Elaboración
SERV. EPIDEMIOLOGÍA
Dr A. Irey
55
Fuente SERV. MICROBIOLOGÍA Elaboración
SERV. EPIDEMIOLOGÍA
Dr A. Irey
56
Fuente SERV. MICROBIOLOGÍA Elaboración
SERV. EPIDEMIOLOGÍA
Dr A. Irey
57
Fuente SERV. MICROBIOLOGÍA Elaboración
SERV. EPIDEMIOLOGÍA
Dr A. Irey
58
Fuente SERV. MICROBIOLOGÍA Elaboración
SERV. EPIDEMIOLOGÍA
Dr A. Irey
59
AISLAMIENTO DE SECRECIONES

RESPIRATORIAS I semestre 2007 ( Fuente
Servicio de Microbiología HNG Almenara) Mic
roorganismo Frecuencia Porcentaje P
aeruginosa 103 35 S aureus
62 21 Ac baumann/haem 38 13 K
pneumoniae 34 11 S maltophilia
13 4 E coli 10 3 Otros
37 12 Total 297 100
60
Incidencia Bacteriana en Secreciones
Respiratorias Hospitalizados HNGAI I
Semestre 2007 ( Fuente Servicio de
Microbiología HNG Almenara) Pseudomonas
a. Aislamientos 103 Probados
de Sensibili. Piperacil/tazo 103 77 Amika
cina 103 53 Imipenem 103 44 Meropenem
103 41 Gentamicina 103 32 Ceftazidime
103 31 Cefepime 103 30 Ciprofloxacina
103 22 Aztreonam 103 21
61
Incidencia Bacteriana en Secreciones
Respiratorias Hospitalizados HNGAI I
Semestre 2007 ( Fuente Servicio de
Microbiología HNG Almenara) S. aureus
Aislamientos 62 Probados de
Sensibilidad Vancomicina
62 100 Rifampicina 62 84 Tetraciclin
a 62 84 Cloramfenicol
62 84 Sulfamet/ trimetoprim
61 80 Oxacilina 62 10 Gentamicina
62 5 Cefalotina 62 5 Ciprofloxac
ina 62 5 Eritromicina
62 5 Clindamicina 62 5
62
ES TODO, CREO.... MUCHAS GRACIAS
63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
(No Transcript)