Az evйszavarok aktuбlis kйrdйsei

1
Az evészavarok aktuális kérdései
PTE ÁOK PSZICHIÁTRIAI ÉS PSZICHOTERÁPIÁS KLINKA
2
Elnevezés

• Az evés a pszichológiai értelemben vett
  táplálékfelvételi viselkedés ezt használjuk.
• Az étkezés a szociális rítusokra utal, a
  táplálkozás túlságosan tág fogalom.
• Két klasszikus forma anorexia nervosa (AN) és
  bulimia nervosa (BN)
• Obesitas sok belgyógyászati vonatkozás, magas
  prevalencia (hazai adatok szerint legalább 30).
  Ezt is egyre gyakrabban tárgyalják a
  pszichoszomatikus zavarok között.

3
(No Transcript)
4
TörténetAnorexia nervosa I.(an-orexis vágyak
hiánya)

• 13. sz.-tól "éhezo szentek" vezeklés,
  megtisztulás (Sienai Katalin, Margit hercegno).
• 15-17. sz. a koplaló megszállott, vagy
  boszorkány (boszorkánymérleg!) (1976.
  Klingenberg, Németo. - 23 éves lány meghalt, mert
  "ördöguzéssel kezelték") Cél az aszkézis, a
  szent élet elérése.
• Nem féltek kövérségtol! A közös tünetek a tartós
  koplalás következményei.
• . 19.sz. éhezomuvész ffí-k (különleges
  teljesítmény .-látványosság, kenyérkereset")
  Nincs titok, buntudat (F. Kafka)
• 1689. R. Morton "ideges felemésztodés"

5
TörténetAnorexia nervosa II.

• 1873. Laségue elnevezés
• Sir William Gull elnevezés - kié az elsoség?
• 1914. Simmonds hypophiser cachexia
• 1930. Berkman 117 beteg ismét pszichológiai
  interpretáció
• Freud melankólia, fejletlen szexualitás
• 1960. Hilde Bruch leírja a testképzavart
• 1980- tól biopszichoszociális modell",
  integratív terápia"
• 1990 -tol alcsoportok differenciálódása
• Jeles anorexiás (életet élo) személyek Erzsébet
  királyné, Lord Byron, Twiggy, Lady Diana, Goethe,
  F. Kafka

6
(No Transcript)
7
TörténetBulimia nervosa

• Limos éhség Boüsz ökör
• ie. 4-5. sz. Hippokrátesz - boülimosz" (beteges
  étvágy) - normál étvágy
• Ókori Róma vomitorium - titok és buntudat nélkül
  
• Bell a középkori szentek a böjtök során idonként
  bulimiás vonásokat mutattak (Szt. Veronika -
  éjjelente)
• 1979 Russel 30 beteget írt le, AN variációjának
  tartotta
• 1980 megjelenik a DSM-III rendszerében
• 1995 Van Deth és Vandereycken
  diagnosztikai kritériumok

8
Epidemiológia I.

• Sokáig úgy vélték, hogy az evészavarok a 3W
  betegségei (white western women fehér nyugati
  nok).
• Ma terjednek feketék között, nem nyugati
  országokban és férfiakban is.
• A nok 10x50x gyakrabban betegszenek meg.
• Egyes szerzok szerint a nemi különbség 2050-re
  eltunik a karcsúságideál szerepe terjed a
  férfiak között is.
• Fokozott kockázatú populációk diákok (foleg
  egyetemisták), a karcsúság követelményének kitett
  csoportok (pl. táncosok, manökenek, atléták,
  tornászok, zsokék), diabetes mellitusban
  szenvedok, férfiakban a homoszexuálisok.
• Tizenévesekben a leggyakoribb betegségek
• obesitas asthma
  bronchiale AN
• Mindhárom pszichoszomatikus zavar!

9
Epidemiológia II.

•   Pontprevalencia fiatal (18-35 éves) nok között
  1-4.
• A BN ma már 3x gyakoribb, mint az AN.
• Hazai adatok hasonló arányok
• Incidencia
• AN 6-24/100 ezer lakos/év
• BN 10-26/100 ezer lakos/év
• Betegségkezdet az AN 12-18 éves korban, a BN
  17-25 éves korban kezdodik.
• Az evészavarok gyakorisága no, emellett
  látszólagos morbiditás-növekedés is van egyre
  több beteg jelentkezik kezelésre.
• Rejtett zavarokról van szó a BN-sok 80-a nem
  kap kezelést!

10
(No Transcript)
11
Etiopatogenezis

• Az evészavarok a pszichoszomatikus betegségek
  között paradigmatikus értékuek.
• Multidimenzionális megközelítés szükséges, mely
  a rendszerszemléleten alapuló cirkuláris modellel
  jellemezheto.
• Predisponáló tényezok családi elofordulás,
  alacsony önértékelés, szociokultúrális kockázati
  tényezok (karcsúság ideál, teljesítménykényszer
  nyomása)
• Precipitáló tényezok diétázáshoz és fogyáshoz
  vezeto stresszorok
• Fenntartó tényezok a malnutrició
  következményei, környezeti és kognitív megerosítok

12
Az evészavarok kontinuum hipotézise

• Statikus kontinuum a különbözo
  evészavar-kategóriák és altípusok leírása.
• Dinamikus kontinuum egyetlen betegnél a
  kórlefolyás során jelentkezo idobeli változások
  leírása (a statikus kategóriák idobeli
  egymásutánja).
• Súlyossági kontinuum a szubklinikai és klinikai
  formák átmenetei.
• Komordibitási spektrum rokonságok, átmenetek
  egyéb pszichiátriai zavarok felé.

13
Biológiai tényezok

• Genetika
• Stabilizációs pont, hipotézis
• Hypothalamus
• Liposztatikus szabályozás (Leptin 1993 óta
  ismert)
• Glükosztatikus szabályozás ( a vércukor
  homeosztázisát biztosító rendszer inzulin,
  glukagon, stb. )
• Neurotranszmitterek
• Neuropeptidek

14
Szociokultúrális tényezok

• Média
• Barbie baba
• Modellszemélyiségek
• Teljesítménykényszer

15
A Playboy címlapfotóin szereplo nok és a Miss
America címet elnyertek testtömeg-adatai 1958-88
között
16
Pszichológiai tényezok

•         Pszichoanalítikus elméletek oralis és
  anális regresszió, kényszeres, perfekcionista
  személyiség. Patológiás anya-gyerek kapcsolat,
  kötodési problémák. Szexualitás, felnott noi
  identitás hárítása (gyakori a szexuális abúzus!).
•         Családdinamikai modell autonómia harc,
  szüloktol való leválási képtelenség. Kontroll
  probléma. A családokra jellemzo (Minuchin)
  összemosottság, túlvédés, rigiditás, a gyermek
  bevonása a szüloi konfliktusokba.
•         Feminista modell A hagyományos noi
  szerep elleni lázadás.

17
Klinikai tünetek

• Anorexia nervosa I.
• Alaptünetek súlyhiány, súlyfóbia, testképzavar,
  amenorrhoea.
•  
• Súlyhiány legalább 15 -os.
• A normális testsúly gyakran használt mutatója a
  testtömeg-index a testsúly (kg) osztva a
  testmagasság négyzetével (m2) - normális
  tartománya 20-25 kg/m2.
• Súlyfóbia az elhízástól való félelem súlyos
  soványság esetén is.
• Testképzavar a betegek önpercepciója torzult,
  kövérnek tartják magukat. Mások alakját azonban
  jól meg tudják ítélni, a testképzavar csak a
  saját testre vonatkozik.
• Amenorrhoea bizonyos testsúlyhiány mellett
  szinte automatikus. A javulás fázisában a
  testsúly visszanyerése nem jár azonnal a menzesz
  visszatértével.

18
Klinikai tünetek

• Anorexia nervosa II.
• Személyiség perfekcionizmus, teljesítmény-orientá
  ció, túlkontrolláltság, kényszeresség, dac,
  depresszió. Kerülik az érzelmeket, a
  szexualitást is. Betegségbelátás nincs.
  Az evés visszautasítása
  a családon belüli manipuláció formája lesz.
• Édes sós bulimia. Ízérzés zavar.
• Száraz, lanugóval fedett bor, hajhullás.
• Bradycardia, alacsony vérnyomás, lassult vitális
  funkciók.
• Osteoporosis, hormonzavarok, emésztési zavarok,
  obstipatio lép fel.
• A vitális funkciók lassulása ellenére mozgásos
  hiperaktivitás gyakori.
• Restriktív és purgáló típus

19
(No Transcript)
20
Klinikai tünetek

• Bulimia nervosa I.
• Alaptünetek falásrohamok, testsúlycsökkento
  manipulációk (önhánytatás, hashajtózás,
  vízhajtó), aggodalmaskodás a testsúly és alak
  miatt, valamint a tünetek bizonyos gyakorisága
  (legalább heti két falásroham).
• A BN minden tápláltsági állapotban megjelenhet.
•  
• Falásrohamok
• rövid idotartam
• akár 50 000 kalória is
• kontrollvesztés érzése
• titokban zajlik
• szénhidrátpreferencia jellemzi
• naponta többször is jelentkezhet
• néha éjszaka jelentkeznek (transz állapot).

21
Klinikai tünetek

• Bulimia nervosa II.
• Extrém mértékuek lehetnek naponta 10-20
  önhánytatás.
• A fogak belso felszínén a gyomorsav miatt
  zománchiány alakulhat ki.
• Kálium- és egyéb ionvesztés életveszélyes
  szívritmuszavarok, görcsös rosszullétek.
• Gyomor-ruptura is elofordul.
• Purgáló és nem purgáló típus

22
Multiimpulzív bulimia/anorexia

• Elterjedése az utóbbi évekre teheto.
• Jellemzoje az impulzuskontroll társuló zavara
  alkoholizálás, drogfogyasztás, öndestrukció
  (sokféle ok!), szexuális gátlástalanság, lopás
  stb.
• Borderline személyiségzavar talaján áll

23

• Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus
  kritériumai I.(Pope és mtsai, 1997)
• A személy túlzottan sokat foglalkozik azzal a
  gondolattal, hogy a teste nem eléggé szikár és
  izmos. A jellemzo társult viselkedések magukba
  foglalják az órákig folytatott súlyemelést és az
  étrendre fordított túlzott figyelmet.
• 2. Az aggodalmaskodás klinikailag jelentos
  distresst vagy rosszabbodást okoz társas,
  foglalkozásbeli, vagy más fontos téren, amelyet a
  következo négy kritérium közül legalább ketto
  jelez
•  

24
Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus
kritériumai II.(Pope és mtsai, 1997)

• 2a. Az egyén gyakran felad fontos társas,
  foglalkozásbeli, vagy rekreációs
  tevékenységeket, mert kényszeres szükséget
  érez, hogy betartsa edzési és étkezési
  menetrendjét.
• 2b. Az egyén kerüli az olyan helyzeteket,
  amelyekben teste ki van téve mások
  tekintetének, vagy ilyen helyzeteket csak
  jelentos distress-szel vagy szorongással vállal.
• 2c. A testméret vagy az izomzat elégtelensége
  miatti aggodalmaskodás klinikailag
  jelentos distresst vagy rosszabbodást okoz
  társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos
  téren.
• 2d. Az egyén annak ellenére folytatja az edzést,
  speciális étkezést, vagy ergogen
  (teljesítménynövelo) szereket használ
  annak ellenére, hogy tudomása van a
  nemkívánatos testi és lelki következményekrol.

25

•  
• Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus
  kritériumai III.(Pope és mtsai, 1997)
• 3. Az aggodalmaskodás és a viselkedések
  elsodleges központja az, hogy a személy túl
  kicsinek vagy elégtelen izomzattal rendelkezonek
  tartja magát. Ez elkülönítheto a kövérségtol való
  félelemtol, mint az anorexia nervosában
  észlelheto, vagy a külso megjelenés más
  szempontjai miatt fennálló elsodleges aggódástól,
  mint a testdiszmorfiás zavar más formáiban.
•  

26
megint váltott a személyiségem, a racionális
énem jelenleg már csak 10 -ban van jelen
dominál az anorexiás énem, ami megint lecsapott
rám félek saját magamtól, másrészt kell a
koplalás hatása, az egyedüli öröm ami eltölt
most pedig tudom, hogy nem jó ez így
27
Az evészavarokkal kapcsolatban álló pszichiátriai
zavarok
depresszió kényszerbetegség addikciók
  impulzuskontroll zavarai disszociatív
zavarok EVÉSZAVAROK dysmorphophobia hypochond
ria   személyiségzavarok pszichózisok szociális
fóbia pánikzavar
28
(No Transcript)
29
AN kezelése

• Szomatikus terápia
• Nutritív rehabilitáció
• a testsúly helyreállításában extrém fogyás esetén
  szerepe lehet a
• parenteralis vagy szondával történo táplálásnak,
  de ennek a leheto
• legrövidebb ideig kell tartania.
• Farmakoterápia
• Specifikus testsúlynövelo hatása nincs.
• Komorbiditás a megfelelo pszichofarmakonok adása
  indokolt.
• Depresszió esetén, és a már elért hízás
  stabilizálására antidepresszívumok
• Pszichotikus tünetek antipszichotikumok
• Krónikus AN-ban oestrogenpótlás is ajánlott.
•  
• Étvágyfokozó gyógyszerek (például inzulin)
  hatástalanok, csak a beteg
• ellenállását fokozzák!

30
Pszichoterápia

• Egyéni pszichoterápia
• pszichodinamikusan orientált terápia
  mélylélektani megalapozottság (pl. traumatikus
  elozmények, szexuális viktimizáció,
  személyiségfejlodés diszharmóniái esetén)
• viselkedés- és kognitív terápia a tüneti
  viselkedés, az ítéletalkotás torzulásainak
  korrekciója a célja
•  Csoportterápiák
• a hatékony megküzdo viselkedés elsajátítását
  szolgáló csoportok
• testorientált terápiák (mozgásterápia,
  videokonfrontáció) az érzelmi kifejezést és a
  testképzavar oldását segítik elo.
• Családterápia
• A tünetek kialakulásában szereplo (sokszor
  centrális
• jelentoségu) családi diszfunkciók
  korrekciójában, a
• szeparáció- individuáció elosegítésében nyújt
  segítséget.
• 18 éves kor alatti betegek számára hatékonyabb,
  mint az egyéni pszichoterápia.

31
A bulimia nervosa kezelése

• Enyhébb zavarokban
• a táplálkozási szokásokat célzó pszichoedukáció,
• önsegíto kalauzok,
• önsegíto csoportok.
•  
• Az utóbbiak veszélye szubkultúra-képzodést,
  pszeudoidentitás kialakítását serkenthetik.
• Ha ez nem elég ambuláns kezelés, farmakoterápia,
  csoportterápia

32
Szomatikus terápia

• Elso teendok a testi szövodmények
  (alultápláltság, káliumvesztés) korrekciója.
• Farmakoterápia
• Antidepresszívumok igazoltan hatékonyak,
  függetlenül a depresszió egyideju jelenlététol.
• Leginkább a szelektív szerotonin-reuptake-inhibito
  rok (SSRI) ajánlottak.
• A dózis a depresszióban megszokottnál nagyobb
  lehet.
• Ezek közül fluoxetinnel végezték a
  legmegbízhatóbb tanulmányt (1993).
• A klasszikus triciklusos szerek és MAO-bénítók
  (RIMA-szerek) is alkalmazhatók.
• Javasolt pszichoterápia egyideju alkalmazása.

33
Pszichoterápia

• Többféle terápiás megközelítésnek van értéke.
• Pszichodinamikus terápiák szerepük különösen a
  traumatikus élmények feldolgozásában van (pl.
  szexuális abúzus esetén).
• A szexualitással kapcsolatos problémák gyakoriak.
• Viselkedés- és kognitív terápiák a jelentosen
  megváltozott táplálkozási szokások korrekciójában
  hasznosak.
• Különösen fontos az expozíció és válaszmegelozés
  módszere a beteg túlevését nem akadályozzák meg,
  de a következményes hányást igen.
• Hipnózis a BN disszociatív altípusában. A
  betegek kifejezetten fogékonyak is a hipnotikus
  tudatállapot-módosulásra.
• Családterápia a fiatalabb, 18 éves kor alatti
  betegek esetében gyakorlatilag megkerülhetetlen.
•  Testorientált terápiák az AN-hoz hasonlóan
  lényegesek.
• Csoportterápiák különbözo orientációval
  muködnek.
• A terápiás gazdaságosság is fontos tényezo.

34
Integratív terápiás megközelítés

• Az evészavarok komplex volta az egyes terápiás
  módszerek kombinálását
• is szükségessé teheti speciális
  evészavar-klinikák alakultak integratív
• szemlélettel.
• Foleg a következo eljárásokat kombinálják
• farmakoterápia
• egyéni dinamikus terápia
• családterápia
• viselkedés- és kognitív terápia
• csoportterápia
•  
• Az egyes módszerek egymás hatását felerosítik jó
  tervezés szükséges
• nem géppuska-terápia!
• Különbözo lépcsozetes ellátási formák, integratív
  programok vannak.

35
A tünetek súlyosságának megfelelo kezelési formát
kell választani

• enyhe esetekben tanácsadás és önsegíto
  kézikönyvek,
• mérsékelten súlyos kórképekben ambuláns csoport-
  vagy családterápia,
• súlyos zavarokban kórházi kezelés, intenzív
  pszichoterápia.

36
PrognózisAN

• Az evészavarok a súlyos pszichiátriai zavarok
  közé tartoznak.
• Az AN mortalitása tíz éven belül 8 körüli, 20
  éves követés után a 20-ot is eléri.
• A halálozás oka súlyos alultápláltság,
  interkurrens fertozések, öngyilkosság,
  szívmegállás.
•  

37
PrognózisBN

• A tünetek jelentos csökkenése a kezelt betegek
  kétharmadában észlelheto.
• A teljes tünetmentesség azonban ritka, jóval
  gyakoribb, hogy egyes tünetek évekig fennállnak
  (a testsúllyal és étkezéssel kapcsolatos
  aggodalmak, furcsa étkezési szokások).
• Az enyhébb tünetekkel járó, ambulánsan is
  kezelheto formák prognózisa jobb.
• A kezeletlen betegek egyharmadában spontán
  tünetcsökkenés is regisztrálható, de a krónikus
  és hullámzó lefolyás a BN-ra is jellemzo.

38
Evészavarok art-terápiájának jellegzetességei

• Az alkotáshoz használt anyagok és az
  alkalmazott tápanyagok közti analógia.
• Egyéni és csoport art-terápia is lehetséges.
• A kreatív tevékenységben az intellektualizáció,
  az elhárítás kevésbé van jelen.
• A terápeuta rugalmas, jelen van, támogat, de
  bíztatja a függetlenedésre a pácienst-elég jó
  anya.
• Az art- és kognitív terápia integrálása kognitív
  megértés és az affektív élmény.

39
Evészavarok art-terápiájának jellegzetességei

• Az alkotás feletti kontroll az evési magatartás
  kontrollja helyett.
• A páciens itt megtarthatja a kontrollt nem úgy,
  mint a verbális terápiában, ahol a terápeuta a
  kontrolláló szülo.
• Spontaneitásra és kreativitásra ösztönöz, de
  vannak biztonságot nyújtó kiemelt fókuszok,
  amikhez mindig vissza lehet térni.
• A muvészeti tevékenység alternatív eszközt
  biztosít, ami lehetové teszi az öndestruktív
  magatartás (evészavar) feladását.

40
Evészavarok art-terápiájának jellegzetességei

• Az art-terápiás tevékenység puffer a páciens és a
  terápeuta között, így a negatív érzések a
  produktumra irányíthatók.
• Az art-terápiás alkotás átmeneti tárgy, mely
  korrektív élményt nyújt.
• A test, mint átmeneti tárgy szerepel a cél, hogy
  a terápia keretében a test pozitív objektté
  váljon, és egészséges szeparáció,
  individualizáció jöjjön létre.
• Képes foglalkozni a testképzavarral ez a terápia
  késobbi szakaszában szelektált direktívák
  segítségével (rajzold le magad, rajzold le
  amilyen szeretnél lenni, stb.)

41
Mit és miként használnak?

• Anorexiások extrém módon szelektíven válogatnak
  az anyagok között.
• Kezdetben ismeros, nem fenyegeto anyagok
  (ceruza, pasztell).
• Kis dimenziók.
• Pasztell színek.
• A lapról eltunés vágya
• Ritkán rajzol spontán humán figurát
• Sokszor izolációt sugall az alkotás

42
Mit és miként használnak?

• Bulimiások pazarlóan bánnak az anyaggal
• Vastagon hordják fel a festéket
• Az egész lapot használják és gyakran az sem
  elég számukra
• Vadul kontrollálatlanul dolgoznak
• Gyakran kérodznek alkotásaik felett