Slitgigt н ъtlimaliрum (Osteoarthritis, Artros)

1
Slitgigt í útlimaliðum(Osteoarthritis, Artros)

• Helgi Jónsson

2
Slitgigt - skilgreining
Slitgigt er hópur skyldra sjúkdóma sem oft fara
saman. Þeir geta haft mismunandi orsakir en valda
líkum líffræðilegum, myndfræðilegum og klíniskum
niðurstöðum. Sjúkdómsferillinn veldur breytingum
í brjóski, beini, liðböndum, liðpoka, liðhimnu,
og aðlægum vöðvum. Með tímanum skemmist
liðbrjóskið með trosnun, sprungum, sárum og að
endingu eyðist allur liðflöturinn.
3
Slitgigt í útlimaliðum (hendur, hné, mjaðmir)
  Algengasti gigtarsjúkdómurinn (og algengastur
allra króniskra sjúkdóma) 15 vestrænna þjóða
hafa einkenni á hverjum tíma, en þau eru
algengari hjá konum Algengið eykst exponentiellt
með aldri.   Algengasti valdur bæklunar meðal
stoðkerfissjúkdóma (47/1000. Bak og háls 25/1000,
Mjúkvefjagigt 18/1000, Iktsýki 4/1000)
  Kostnaður gríðarlegur, hagtölur frá USA benda
til amk 3-falds kostnaðar miðað við
iktsýki. (Rannsóknarfé á Norðurlöndum
iktsýki/slitgigt 21)
4
Slitgigt - faraldsfræði
Með vaxandi aldri vestrænna þjóða hefur vægi
slitgigtar sem orsök bæklunar farið
hraðvaxandi. Talinn meðal fjögurra meginsjúkdóma
sem valda bæklun 70 ára (Hjartabilun, slitgigt,
heilablóðföll og dementia). Algengasta orsök
þess að fólk kemst ekki milli hæða. Hlutfallslega
meiri bæklun hjá konum. Oft erfitt að bera
vandann saman í Evrópu og USA vegna
ofþyngdarvandans í USA.
5
Algengi slitgigtar
Með einkenni
Án einkenna
6
Flókið ferli niðurbrots og viðgerðar í brjóski,
beini og synovium
Eyðing brjósks Sklerósa og cystur í aðlægu
beini Beinnabbar (osteofýtar) Bólga í
synovium Aflögun liðflata
7
Slitgigt algengustu liðir
Hné 41 FgtM Hendur 30 FgtM Mjaðmir 19 FltM Ökk
lar 4 FltM Axlir 3 FgtM Olnbogar
2 FltM Sjúklingar sem leita á sérhæfða
slitgigtarmóttöku Meðalaldur 63 ár
8
Slitgigt röntgenbreytingar aldur og einkenni
Slitgigt í hné eftir aldri (úr Framingham
rannsókn) Rtgbreytingar Einkenni Konur 63-69
25 8 70-79 36 13 80 53 16 Karlar 63-6
9 30 6 70-79 31 8 80 33 5
9
Slitgigt - sjúkdómseinkenni
Verkir í liðum (oft tengdir áreynslu) ATH
aðaleinkenni Stirðleiki Bólga Brak Aflaganir   Sve
iflukennt ástand, ekki síst í byrjun Erfitt að
spá fyrir um horfur   Svonefnd "Heberdens"
slitgigt hefur nokkra sérstöðu, en hún einkennist
af rauðum bólguhnútum á ystu fingurliðum (DIP en
PIP og CMC1 fylgja oft). Þessi tegund slitgigtar
byrjar oft um tíðahvörf og leggst langoftast
(90) á konur.
10
Slitgigt - greining
Greiningaraðferðir við slitgigt eru því miður
fremur frumstæðar, Röntgenmyndir eru helsta
greiningaraðferð í dag, en þær sýna ekki brjósk
og það er mjög lélegt samband á milli
röntgenbreytinga og einkenna.   Helstu
röntgenbreytingar eru Lækkað liðbil Beinnabbar
(osteofýtar) Þétting beins undir brjóski Blöðrur
(cystur) Ójafnir liðfletir   Liðvökvarannsóknir
og blóðprufur (sökk og gigtarpróf eðlileg) hjálpa
einnig við greiningu. Unnið er að því að staðla
nákvæmari aðferðir Segulómun, liðspeglun
og ísótóparannsóknir  
11
Slitgigt liðdreifing í höndum
ATH mismunur á höndum við slitgigt og
iktsýki SLITGIGT IKTSÝKI DIP PIP PIP MCP C
MC1 Úlnliðir
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Slitgigt í þumalrót
17
(No Transcript)
18
Þrátt fyrir gífurlega vinnu við að staðla
röntgenmynda-tökur eru tengslin við einkenni og
færni lítil.
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23

24
Bjúgblettir í beinmerg (bone marrow edema)
25
Slitgigt - prognósa
  Við staðfesta slitgigt í hné eru eftirtaldir
þættir tengdir hraðari versnun         
Slitgigt í höndum        Verkir í hnjám       
Brak (crepitus)        Bólga       
Instabilitet        Kondrokalsínósa   (Lítil
neysla antioxidant vítamína, C og E, hjá öldruðu
fólki) (Lág serumgildi vítamíns D)  
26
Slitgigt - orsakir
Allt sem breytir liðfletinum og álagi hans getur
leitt til slits í liðnum síðar meir, t.d.
áverkar, meðfæddir gallar ofl. Ýmsir endocrin
og metaboliskir sjúkdómar valda slitgigtarlíkum
sjúkdómi eða auka slitgigtarlík einkenni  Í
flestum tilfellum er þó ekki að finna einfalda
skýringu, en við vitum um vissa áhættuþætti
Aldur Kvenkyn Erfðir (slitgigt í nánum
ættingjum) Líkamsþyngd Líkamleg
vinna Ofhreyfanleiki (þumalrótarslitgigt, CMC1)
27
Slitgigt - orsakir
Erfðir eru langmikilvægasta orsök
slitgigtar   Orsakir slitgigtar í burðarliðum
()   Konur Karlar   Atvinna
0? 8-15 Áverkar 7-10 10-15 Líkamsþyngd
10-15 5 Erfðir 50-70 50-70?    Dæmi Þegar
íbúar Hrafnistu voru skoðaðir með tilliti til
handarslitgigtar var enginn munur á sjómönnum og
þeim sem stundað höfðu léttari störf.  
28
Slitgigt - orsakir
Atvinna og slitgigt   Mun minni tengsl eru milli
atvinnu og slitgigtar í hnjám og mjöðmum en
margir hafa haldið (5-15)   -Bændur fá slitgigt
í mjaðmir -Erfið verksmiðjuvinna leiðir til
slitgigtar í hnjám og mjöðmum    
29
Sjúkdómsvaldandi gen Talsverður fjöldi
stökkbreytinga sem valda slitgigtar syndrómum
eru þekktar, flestar í kollagen-genum. Í þessum
tilfellum er um að ræða alvarleg form af slitgigt
sem ekki líkjast venjulegri slitgigt.
(Spondyloepiphyseal dysplasia ofl sjd) Nýlega
var þó lýst fyrstu stökkbreytingunni sem virðist
valda venjulegri handarslitgigt. Hún er í MATN3
geninu en það gen framleiðir Matrilin-3 sem er
utanfrumuefni í brjóski. Stökkbreytingin skýrir
þó eingöngu 2- 3 af handarslitgigt og tengist
sérstaklega þumalrótarslitgigt. (Stefánsson,
Jónsson et al 2003)
30
Tengslagreining




Genið sem stjórnar framleiðslu Matrilin-3 (MATN3)
er staðsett í toppnum á litningi 2. Matrilin-3
er utanfrumuefni í brjóski. Það er nauðsynlegt
við myndun brjósks á fósturstigi, en einnig eykst
framleiðsla (expression) á því við slitgigt. Árið
2003 var lýst fjölskyldu með stökkbreytingu í
MATN3 geninu sem hafði alvarlegan
misþroskasjúkdóm í liðum (Multiple epiphyseal
dysplasia)(Chapman 2003).
31
Raðgreining á MATN3 geninu
Á einum stað í geninu fannst stökkbreyting þar
sem amínósýran methionin kom í stað threonins
(T303M). Þessi breyting er til staðar í um 2.5-3
af handarslitgigtarsjúklingum en um 1
Íslendinga. Engin tengsl fundust við slitgigt í
hnjám og mjöðmum.
32
Slitgigtarferillinn

• Ferillinn Niðurstaðan
• Breytilegt Ósamræmi
• jafnvægi á milli á milli
• Niðurbrots Brjóski Líffæraskemmda
• Viðgerðar Í Beini Einkenna
• Bólgu Liðpoka Færni

33
Slitgigt - hvað á að meðhöndla?

• Einkenni
• Mikið vandamál hve illa við skiljum verki. Í
  sumum rannsóknum er sterkara samband er milli
  félags- og sálfræðilegra þátta og einkenna en td.
  röntgen og einkenna. Betri greiningaraðferðir
  (segulómun) gæti leyst hluta vandans.
• Anatómía (liðskemmdir)
• Mjög erfitt að sýna fram á vegna þess hve hægfara
  sjúkdómurinn er. Mikill fjöldi sjúklinga í nokkur
  ár. Gæti líka breyst með betri greiningaraðferðum.
  

34
Leitin að sjúkdómshemjandi lyfjum

• Miðað við þann gífurlega vanda sem slitgigt er,
  hafa framfarir í meðferð sjúkdómsins verið
  ótrúlega hægar
• Hornsteinar lyfjameðferðar við slitgigt í dag eru
  verkjalyf og bólgueyðandi lyf eins og verið hefur
  alla síðustu öld. Mikil leit fer nú fram að
  lyfjum sem geta haft áhrif á gang sjúkdómsins,
  þ.e. lyfjum sem geta hægt á slitgigtinni. Í dag
  er vitað um nokkra tugi lyfja sem virðast geta
  hægt á slitgigt í dýrum og/eða hafa jákvæð áhrif
  á brjóskfrumur í ræktun. Í þessum flokki má telja
  innihaldsefnin í liðaktíni, glúkósamín og
  kondroitin.

35
Leitin að sjúkdómshemjandi lyfjum (2)

• Eðlilegt er að leita leiða sem ekki eru mjög
  kostnaðarsamar og nauðsynlegt að hægt sé að beita
  lyfjunum mjög almennt án mikillar hættu á
  aukaverkunum.
• Rannsóknir á dýrum og lifandi brjóskfrumum hjálpa
  mikið, en erfitt hefur reynst að heimfæra
  niðurstöður úr dýratilraunum á fólk.

36
Slitgigt - meðferð
Non-pharmacological   Fræðsla     
Megrun       Sjúkraþjálfun og fysikalisk
meðferð       Stafur      Skóbúnaður       
(Móralskur stuðningur)       (Plástrun
hnéskeljar)   Liðspeglunaraðgerðir (snyrting?,
liðþófaaðg.) Skurðaðgerðir (fleygskurður,
gerviliðir)
37
Slitgigt - meðferð
Pharmacological Analgetica þ.e. paracetamol eru
kjörlyf í dag. Mælt er með 1gx3 í Evrópu og 1gx4
í USA. Miklu minna toxisk en NSAID lyfin en virka
svipað á meirihluta einkum meðal aldraðra.
Ópiatskyld lyf (kódein, tramadol). Notkun fer
vaxandi einkum tramadol
38
Slitgigt - meðferð
NSAID eru öflugari en analgetica þegar bólga er
til staðar, en aukaverkanir tíðar, einkum hjá
öldruðum. Nauðsynlegt að átta sig á muninum á
litlum analgetiskum skömmtum sem hafa litlar
aukaverkanir (og lítil bólguáhrif) og
inflammatoriskum skömmtum sem eru mun toxiskari.
Intermittent bólgueyðandi meðferð oft nægjanleg.
Virðast vernda gegn Alzheimer og
ristilkrabba Mikil idiosyncrasía, sjálfsagt að
breyta til við ónóg áhrif. Skilja þarf sérstöðu
lyfjanna td helmingunartíma Skammvirk lyf
PN Langvirk lyf við stöðuga þörf COX 2
selektívir blokkarar mun minna toxískir fyrir
maga. Litlir skammtar af Celebra eða Arcoxia
virðast ekki hafa cardiovaskular aukaverkanir.
(Miklu dýrari, minna bólgueyðandi í núverandi
skömmtum (Arcoxia þó gagnlegt við gout í stórum
skömmtum 120mgx1). Ekki antikoagulant áhrif og
ekki áhrif á astma. Arcoxia getur hækkað
blóðþrýsting).
39
NSAID-aukaverkanir

• Magaaukaverkanir NSAID eru mikið heilsuvandamál á
  Vesturlöndum. ATH áhrif á maga eru fyrst og
  fremst prostaglandin medieruð en sum lyfin eru þó
  einnig ertandi staðbundið. Fyrir flest lyfin
  gildir að magaaukaverkanir eru næstum jafnmiklar
  við stikkpillunotkun. Einnig áhrif á smágirni.
  Ranitidin og omeprazol beita nokkra vernd.
• Aðrar aukaverkanir NSAID
• Antikoagulant
• Nýru (vökvaretention, minnkuð filtration) ath
  sérstaklega hypovolemiska eða pre-renal bilaða
• Lifur
• Ofnæmi
• Agranulocytosis
• Astmi
• Cerebral einkenni (Indometacin, Ibuprofen)
• ATH tíðni aukaverkana eykst exponentiellt með
  aldri (virðast 13-faldast milli 50 og 65 ára).

40
Slitgigt - meðferð

• Útvortis meðferð oft gagnleg, capsaicin, NSAID
• Sterasprautur (Triamcinolon effektívast, meiri
  bati ef effusion er til staðar) Enn er deilt um
  skaðleg áhrif á brjósk.
• Hyaluronan sprautur virðast hafa sambærileg áhrif
  á einkenni og sterasprautur en áhrif vara lengur.
  Nýleg rannsókn benti til sambærilegs árangurs á
  einkenni eins og við stöðuga NSAID meðferð í amk
  8 mánuði. Deilt er um hugsanleg brjóskverndandi
  áhrif og gildi mólekúlstærðar hyalurans. ATH
  sýkingarhætta

41
Slitgigt - meðferð
Slow acting drugs (SYSADOA) Glucosamine Chondroiti
n ASU Diacerhein Pentosan Þessi lyf virðast öll
draga úr einkennum og hafa litlar sem engar
aukaverkanir, en áhrifin eru ekki mjög öflug.
Niðurstöður úr stórum rannsóknum
væntanlegar    Ígræðsla fruma, vefja eða
gerviefna (Virðist í dag ekki hafa þýðingu fyrir
slitgigt í eldra fólki) Rannsóknir í gangi á
genalækningum, nitric oxide inhibitorum og
metalloproteinösum og mörgu öðru.  
42

• Slitgigt í hné brjóskverndandi meðferð.Fjórar
  nýlegar rannsóknir
• (Reginster 2000/2003) mm/ár mm/ár
• 139 sjúklingar, 3 ár
• Glucosamine sulfat 1500 mg/dag 0,02 -0,10
• (Michel 2003)
• 300 sjúklingar, 2 ár
• Chondroitin sulfat 800 mg/dag 0 -0,07
• (Brandt 2003)
• 307 feitar konur, 3 ár
• Doxycycline 200 mg/dag -0,12 -0,18
• (Spector 2003)
• 285 sjúklingar, 1 ár
• Risendronat 5/15 mg/dag -0,06 -0,12
• ) bara 15mg skammturinn

43
GAIT trial 1258 sjúklingar með slit í hné

• Verkir voru metnir eftir VAS mælikvarða.
• Svörun miðaðist við 20 minnkun á verkjum.
• Svörunarprósenta eftir meðferðarhópum.
• Allir Verkir 301-400mm Verkir 125-300mm
• Lyfleysa 60.1 54.3 61.7
• Celebra 70.1 69.4 70.3
• Glúkósamín 64.0 65.7 63.6
• Chondroitin 65.4 61.4 66.5
• liðaktínGCS 66.6 79.2 62.9
• )ca p0.05
• )ca p0.01

Mikilvægt að muna að þetta er bara fyrri hluti
(einkenni) rannsóknar. Niðurstöður úr Disease
modifying hlutanum koma seinna
44
Vangaveltur um þróun meðferðar á slitgigt

• Minnkandi notkun á bólgueyðandi lyfjum (NSAID og
  Coxíbum) einkum í elsta hópnum.
• Aukning á notkun paracetamols sem verkjameðferð í
  staðinn.
• Aukning á staðbundinni meðferð (áburðir,
  sprautur, fysikalisk meðferð).
• Aukning á notkun á liðaktínum bæði lágmólekúleru
  kondroitin súlfati og glúkósamín.

45
Vangaveltur um þróun meðferðar á slitgigt (2)

• Aukning á notkun sterkra iktsýkilyfja (Plaquenil,
  methotrexat) í bólgufasa handarslitgigtar.
• Aukning á rannsóknum og notkun beinvirkra lyfja
  (bisfosfonöt, estrogen, calcitonin ofl).
• Hvetja skal til notkunar á omega -3.
• Nokkur ný lyf gætu verið á leiðinni (ekki þó
  alveg á næstunni)

46
Slitgigt - brjósk
Brjósk samanstendur af 2 aðalkomponentum
kollageni og proteoglykönum. Kollagenið myndar
geysisterkt net sem varnar þenslu, en
proteoglykanarnir eru mjög vatnssæknir og vilja
soga til sín vatn og þenjast út. Um 70 af þyngd
brjósks er vatn. Á yfirborðinu er síðan hýalúran
semvirkar sem smurning þannig að viðnám í
heilbrigðum lið er mjög lítið. Í hvert sinn sem
þrýstingur kemur á brjóskið seitlar út vatn sem
jafnharðan sogast inn aftur þegar þrýstingi
léttir. Þannig sækir brjóskið næringu út í
liðvökvann.
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
Slitgigt endurnýjun brjósks
Framleiðsla próteoglykan matrix Stöðug
framleiðsla alla ævi (50 um nírætt) Stærð (gæði)
proteoglykan keðja minnkar þó með
aldri Helmingunartími próteoglykana í hnjábrjóski
ca. 100 dagar Framleiðsla kollagens um 20 sinnum
hægari Framleiðsla í mjaðmarlið um helmingi
hægari Lítið vitað um aðra liði en eiginleikar
brjósks úr talo-crural lið virðast vera verulega
frábrugðnir   Áhrif álags á brjósk Endurtekið
hæfilegt álag eykur próteoglykan framleiðslu um
50 Mikið stöðugt álag minnkar próteoglýkan
framleiðslu Bæði of mikið álag og immobilisering
leiða til minnkunar á próteoglýkan matrix
framleiðslu.              
50
Slitgigt - Viðhald brjósks
Aukið
Hæfileg hreyfing Lyf?
Þyngd - Bólga - Áverki Rangt álag - Ójafnir
liðfletir
Viðgerð Niðurbrot
Aldur - Of lítil notkun Sterasprautur Asperín -
Indometacin
Vöðvastyrkur - Sterasprautur Bólgueyðandi lyf? -
Aðgerðir Brjóskverndandi lyf?
Minnkað
51
Slitgigt - hreyfing 
Hjólreiðakappar fá slit í hné Ballerínur fá slit
í mjaðmir Topp langhlauparar fá slit í hné og
mjaðmir Fótboltaspilarar fá mikið slit í
hné Kvenfótboltaspilarar virðast fá enn meira
slit í hné Lömun leiðir til skemmda á
brjóski   Skokkarar hafa heilbrigt
brjósk Golfspilarar fá sjaldan slitgigt (RR
0.4) Sundfólk fær sjaldan slitgigt Nýleg framvirk
rannsókn á "gömlum" skokkurum bendir ekki til
þess að þeir slíti brjóskinu meir en aðrir. Fólk
sem hreyfir sig finnur minna til.   Niðurstaða He
ilbrigður liður er gerður til þess að nota hann
! Hreyfingin verður að vera innan "eðlilegra"
marka