Cervix cancer prevention

1
Cervix cancer prevention

• Lena Marions
• Överläkare
• Kvinnokliniken/WHO center Karolinska
  Universitetssjukhuset

2
Humant Papilloma Virus HPV

• Virus som orsakar papillom
• Vårtor - hud och slemhinna
• Mer än 120 olika HPV typer identifierade

3
Kondylom

• Acuminata vårtor- Spetsiga keratiniserade
• Papulomatösa vårtor - mjuka
• Platta (ofta på cervix)
• Inkubationstid 3 v 8 mån

4
HPV genital infektion

• Vanligaste sexuellt överförda infektionen
• Oftast asymptomatiskt
• Läker oftast ut spontant
• Mer uttalat om immunbrist

5
Hur överförs HPV?

• Hud slemhinnekontakt
• Kräver vävnadsskada ofta mikroskopisk
• Samlag
• Fingrar
• Sexleksaker
• Förlossning

6
(No Transcript)
7
HPV - typer

• Genitala vårtor 6 och 11(90) omvandlas EJ till
  cancer
• Neoplasier cervix, penis, anus 16 (50-60) 18,
  31,
• Högrisk HPV förefaller läka ut långsammare än
  lågrisk HPV

8
Symptom

• Ofta inga
• Kosmetiska
• Klåda
• Smärta
• Blödning

9
Hur vanligt?

• Ungefär 70 av alla sexuellt aktiva individer har
  någon gång varit exponerade för HPV
• De flesta läker ut spontant
• Saminfektion med t.ex klamydia förlänger tiden
  för spontan utläkning

10
Riskfaktorer för HPV

• Ålder
• Antal sex partners, samlagsdebut
• Sexuellt beteende hos individ och sex partner(s)
• Bristande kondomanvändning
• Immunförsvar

11
Winer et al 2003
12
(No Transcript)
13
HPV transmission och epidemiologi

• Överförs framför allt vid genitaI kontakt
• I USA 6.2 milj nya HPV per år (14-44 år)
• Papillomavirus ofta tysta och läker ut
• 70 läker ut inom 1 år. 90 inom 2 år
• HPV 6,11,16 och 18 är de virus som oftast orsakar
  kliniska symtom

14
Cervix cancer

• Globalt näst vanligaste cancer formen hos kvinnor
• 500.000 nya fall/år
• 290.000 döda/år
• 80 i utvecklingsländer

15
Cancertyp hos fertila kvinnor inom EU år 2002
16
Cervix cancer i Sverige

• 450 fall per år
• 150 dödsfall per år
• 30.000 konstaterade cellförändringar
• 700.000 prov per år
• 8.000 koniseringar
• Screening programmet viktigt
• Knappt 80 täckning

17
Incidens cx cancer i Europa

• 6.2/100.000 Finland - 30-60 år (v 5e år)
• 11.6/100.000 Italien - 25-64år ( var 3e år)
• 14.7/100.000 Tyskland - rek. fr 20 år
• 24.8/100.000 Polen - rek. 25-59år årligen
• 9.3/100.000 Sverige - 23år

18
Cervixcancer definition

• Cervixcancer uppstår efter en malign omvandling
  av de celler som finns i livmoderhalsens
  slemhinna
• Den maligna omvandlingen sker oftast i
  transformationszonen
• Maligna förändringar av cellerna i
  livmoderhalsens slemhinna framkallar
• Skivepitelcancer 80
• Adenocarcinom 15-20

Invasiv cancer i cervix
Adenocarcinom i cervix
19
Cellförändringar i cervix

• Cervical intraepitelial neoplasi CIN I-III
• Transformations zonen känsligast övergången
  mellan 2 epitel

20
P-piller och cx cancer - review

• 16.573 kvinnor med cx ca
• 35.509 kvinnor utan
• 24 studierInternational Collaboration of
  Epidemiological Studies of Cervical Cancer Lancet
  10 nov 2007

21
Resultat 10 års användning

• Ökar risken från 7.3 till 8.3 per 1000 i
  utvecklingsländer
• Ökar risken från 3.8 till 4.5 per 1000 i
  utvecklade länder

22
Symtom vid cervix cancer

• Blödningar
• Flytningar
• Smärta och övriga kompressions symtom (sena
  symtom)

23
Hur vet vi att HPV är en nödvändig orsak

• HPV negativa kvinnor låg risk för cervix cancer
• HPV uttrycker s.k onkoproteiner (E6, E7) i
  cancer Uttryck av dessa har visats krävas för
  malign potential (binder tumör suppressorer p53
  och pRb)

24
HPV hög risk typer

• 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
  68, 73 och 82 högrisk
• 26, 53 och 66 troliga högrisk
• 16 o 18 i ca 70 av cx cancer och 40-55 av CIN
  II/III
• Cervarix (16/18) har visat 50 korsimmunitet med
  HPV 31

25
Förloppet av HPV-infektion till cervixcancer
1 år
gt10 år
Upp till 5 år
Papillom-virus- infektion
CIN 2/3(HSIL)
Beståendeinfektion
Cervix- cancer
CIN 1(LSIL)
90
Utläkt HPV-infektion
CIN cervical intraepithelial neoplasia HPV
human PapillomaVirus HSIL high grade squamous
intraepithelial neoplasia LSIL low-grade
squamous intraepithelial neoplasia.
26
HPV vaccin

• Viruslika partiklar mot 16,18, eller 6,11,16,18
• gt50.000 vaccinerade i studier
• Ej levande eller avdöda virus! tomma partiklar

27
Hur fungerar vaccinet?

• Ett viruslikt ämne injiceras och stimulerar ett
  kraftigt antikroppssvar
• Vaccinet innehåller varken försvagat eller
  avdödat virus! Helt ofarligt
• Kraftigare immunförsvar än vid naturlig infektion

28
Vaccinet efterliknar virus, men utan genetiskt
material1
Typ 18
Virus-Lik Partikel (VLP)
L1-kapsomer
Typ 16
L1-protein
5 x L1
72 kapsomerer
Typ 11
Typ 6
(Atommikroskopisk bild av en enstaka VLP)
Fyrvalent papillomvirus vaccin
HPV-virus L1 externt protein L2 internt
protein
Bildning i jäst
1. Schiller JT and Davies P. Nat Rev Microbiol
20042343347.
29
Resultat

• Höga antikropps titrar (särskilt hos unga) hos gt
  99 av vaccinerade
• Högre AK svar än vid naturlig infektion
• 100 skydd mot CIN 2/3 eller AIS hos de som följt
  protokollet

30
Hur förhindra cx ca?

• Screening den mest effektiva metoden idag
• Smear (Papanicolau) cellprov som upptäcker gt50
  av cellförändringar
• HPV test som upptäcker gt90 av HPV infekterade
• Förhindra smittspridningen

31
Förebyggande av HPV infektion

• Om HPV transmission kan förhindras kan gt90 av cx
  cancer förhindras!
• Vaccin som stimulerar antikroppsbildning finns
  tillgängligt
• Fortsatt screening absolut nödvändigt!

32
På marknaden i dag

• GardasilR Registrerades hösten 2006
• Cervarix Registrerades hösten 2007
• Ca 3500 kr
• Quadri/bivalent vaccin (6,11,16,18)
• Uppföljning till idag 5 år- god effekt
• Information viktig
• Inga kontraindikationer

33
FUTURE I studiens syfte
En studie för att utvärdera effekten av fyrvalent
L1-virus-lik-partikel (VLP)-vaccin mot humant
papillomvirus (typ 6, 11, 16 och 18) när det
gäller att minska incidensen av typ 6, 11, 16 och
18-relaterad

• Intraepitelial cervixneoplasi (CIN)
• Adenocarcinoma in situ (AIS)
• Cervixcancer
• Och EGL (externa genitala lesioner) definierat
  som
• Kondylom
• Intraepitelial vulvaneoplasi (VIN)
• Intraepitelial vaginaneoplasi (VaIN)
• Vulvacancer
• Vaginalcancer

hos 1623 år gamla kvinnor
34
Resultat från FUTURE I
PPE-populationen (Kondylom och CIN 1)

• Vaccination var generellt väl tolererat 2 års
  uppföljning

1. Sattler, C. Poster presented at ICAAC 45th
Annual Conference, Washington December 2005 2.
Sanofi Pasteur MSD Data on File 2006 (06/005)
35
FUTURE II översikt
36
Effektdata FUTURE II Slutsatser i
PPE-populationen
Gardasil var 100 effektivt mot CIN 2/3 eller
värre vilka var relaterade till vaccintyperna

• HPV 16-relaterad CIN 2/3 eller värre
• HPV 18-relaterad CIN 2/3 eller värre
• HPV 16/18-relaterad CIN 2
• HPV 16/18-relaterad CIN 3/AIS

37
Hur vaccinera

• 0, 2 och 6 månader (minst 1 resp minst 3 mån)
• Intramuskulärt
• Registrera given dos
• Informera

38
Vem ska vaccineras?

• Före sexdebut optimalt
• Indikation kvinnor 16-26 år
• Kvinnor 13-17 år högkostnadsskydd

39
Viktigt med uppföljning utvärdering!

• Registrera alla givna doser
• Svevac ansök om inloggningsuppgifter
• www.smittskyddsinstitutet.se

40
Var står vi idag?

• Socialstyrelsen utreder möjligheten till
  nationellt vaccinationsprogram
• Vissa landsting erbjuder
• SBU planerar utvärdering
• C-ARG anser att det finns underlag för
  massvaccination av flickor 11-12 år.
• C-ARG rekommenderar öppenvårdsgynekologer att stå
  till förfogande för vaccination/information

41
Cellprov i Stockholm

• Var 3e år från 23 år, var 4e 50-60 år
• Undvik provtagning utanför programmet
• Riktad undersökning om symptom
• Uppmana till deltagande i programmet

42
Sammanfattning

• HPV infektion vanligt hos unga
• De flesta läker ut spontant
• De flesta leder INTE till malignitet
• Vårtor socialt handikappande
• Följ nationella (regionala) screening program
• Vaccination banbrytande!
• Fortsatt utvecklig nödvändig!

43
Mer info

• www.smittskyddsinstitutet.se
• www.sfog.se
• www.socialstyrelsen.se
• www.lakemedelsverket.se
• www.who.int
• www.fda.gov

44

• lena.marions_at_karolinska.se