Presentaciуn de PowerPoint

1
DIABETES ? viene del latín sifón (calefón),
por que los pacientes ingieren mucho agua, la
calientan en su cuerpo y la excretan. PROF.
ADJ. CRISTINA MIER
2
DEFINICIÓN enfermedad crónica GRUPO DE
DESÓRDENES METABÓLICOS DEL METABOLISMO DE LOS
GLÚCIDOS EN LOS QUE LA GLUCOSA ES SUBUTILIZADA
PRODUCIENDO HIPERGLICEMIA. AFECTA TAMBIÉN EL
METABOLISMO PROTÉICO Y LIPÍDICO (enf.
Panmetabólica)
COMPLICACIONES AGUDAS (comas) -
CETOACIDOSIS - COMA
HIPEROSMOLAR
- COMO
HIPOGLICÉMICO COMPLICACIONES CRÓNICAS RIESGO
AUMENTADO - ANGIOPATÍA (MACRO Y MICRO) -
RETINOPATÍA - NEFROPATÍA - NEUROPATÍA
3
PREVALENCIA GLOBAL DE DIABETES 1995 135
MILLONES (DESCONOCIDA) 2025 300 MILLONES
(ESTIMADA)
PREVALENCIA DEPENDE DE - EDAD (50 gt 55 AÑOS) -
RAZA NEGRA AUMENTADA
CAUSA DE MUERTE GASTO (COSTOS DIRECTOS E
INDIRECTOS)
4

• CLASIFICACIÓN
• TIPO 1
• 2. TIPO 2

AUTOINMUNIDAD
3. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS 4. DIABETES
GESTACIONAL 5. ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA
GLUCOSA 6. ALTERACIÓN DE LA GLUCOSA DE AYUNO
5
TIPO 1 (menos frecuente) 5 10 COMIENZO
ABRUPTO DE SÍNTOMAS COMIENZO EN INFANCIA /
ADOLESCENCIA(lt 30 AÑOS) INSULINOPENIA (DEPENDEN
DEL APORTE EXÓGENO)
TIPO 2 (más frecuente) 90 SÍNTOMAS MÍNIMOS,
AYASGO CASULA INSULINEMIA VARIABLE (NO DEPENDEN
DEL APORTE EXÓGENO) COMIENZO EN gt 40
AÑOS OBESIDAD PRESENTE casi el 100
30 PRESENTAN COMPLICACIONES CRÓNICAS AL MOMENTO
DEL DIAGNÓSTICO
6
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS muy raros DEFECTOS
GENÉTICOS EN CÉLULAS ß, EN ACCIÓN DE LA INSULINA,
ENDOCRINOPATÍAS, ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS,
OTROS SÍNDROMES GENÉTICOS (DOWN,
KLINEFEFELTER) DIABETES GESTACIONAL
INTOLERANCIA DE SEVERIDAD VARIABLE DE
RECONOCIMIENTO INICIAL DURANTE EL
EMBARAZO. PREVALENCIA ESTIMADA 1 20 RIESGO
AUMENTADO DE DESARROLLAR DIABETES POSTERIOR AL
EMBARAZO DE UN 30.
7
ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA REQUIERE
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL TASA DE
DESARROLLO DE DIABETES 1 5 POR AÑO , ALGUNOS
REVIERTEN MENOR INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS (SÍ ATEROESCLEROSIS) ALTERACIÓN DE LA
GLUCOSA DE AYUNO ESTADO METABÓLICO
INTERMEDIO RIESGO AUMENTADO DE DESARROLLAR
DIABETES
8
PATOGENIA
TIPO 1 DESTRUCCIÓN CELULAR (CÉLULAS ß, 80-90)
MEDIADA POR AUTOANTICUERPOS (AUTOINMUNIDAD ,
anticuerpos que se dirigen contra las células
beta, son inmunoglobulinas) FENÓMENOS
INFLAMATORIOS CRÓNICOS (INFILTRADOS
MONONUCLEARES) INSULITIS AÑOS DE
EVOLUCIÓN AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES DETECTABLES
EN SUERO Ac ANTI ISLOTE (0.5 NORMALES 70-80
PAC DIABÉTICOS) Ac ANTIINSULINA (50 DE
DIABÉTICOS Y SANOS) Ac ANTI GADA (DECARBOXILASA
DEL ÁCIDO GLUTÁMICO) Ac ANTI PROTEÍNA DEL
ISLOTE(50 DE DIABÉTICOS)
9

• MÉTODOS
• INMUNOFLUORESCENCIA
• ELISA
• INMUNOPRECIPITACIÓN
• INMUNOBLOTTING

SE POSTULA LA INTERVENCIÓN MODULADORA
INMUNOPREVENCIÓN ES DISCUTIBLE
10

• GENÉTICA
• MULTIGÉNICA 11 LOCUS EN 9 CROMOSOMAS
• ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA DR3
  ,DR4,95)
• 10 DIABÉTICOS TIENEN UN PARIENTE EN 1º GRADO
  AFECTADO
• RIESGO DEL GEMELO 1- 20
• MEDIO AMBIENTE
• VIRUS (RUBEOLA, COCKSACKIE)

11
TIPO 2 DISMINUCIÓN DE LA HABILIDAD DE LA INSULINA
PARA ACTUAR EN SUS TEJIDOS BLANCO O
INSULINORRESISTENCIA DISFUNCIÓN DE LA CÉLULA ß
debido a que el páncreas va a tratar de hacer
mucho más insulina para compensar esa
resistencia, este procesos lleva años para
comenzar a funcionar mal. DEFICIENCIA RELATIVA DE
INSULINA ,LUEGO DEFICIENCIA ABSOLUTA
12

• MEDIO AMBIENTE
• DIETA
• EJERCICIO (CONSUMO DE CALORÍAS DISMINUYE LA TASA
  DE DIABETES, SE INCREMENTA LA SENSIBILIDAD A LA
  INSULINA)
• OBESIDAD (CUANTÍA Y DURACIÓN)
• HISTORIA FAMILIAR (es muy usual)
• DISFUNCIÓN DE LA CÉLULA ß
• PÉRDIDA DE LA LIBERACIÓN DE INSULINA INDUCIDA POR
  LA GLUCOSA GLUCOTOXICIDAD
• PÉRDIDA DE LA SECRECIÓN POR PULSOS NORMAL

13

• INSULINORRESISTENCIA es la base de diabetes
  tipo2.
• DIFÍCIL DE MEDIR
• INSULINEMIA SIN RELACIÓN CON LA GLICEMIA
• GENÉTICA (HERENCIA COMPLEJA)
• RIESGO DEL GEMELO 100
• INTERACCIÓN CON FACTORES AMBIENTALES
• - GENES INVOLUCRADOS EN LA SECRECIÓN DE INSULINA
  GEN PARA LA GLUCOQUINASA QUE ESTA EN EL
  CROMOSOMA 7
• - GENES INVOLUCRADOS EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA
  (RECEPTOR)
• - GENES QUE REGULAN EL PESO CORPORAL

14
DIAGNÓSTICO de diabetes tipo 1 y 2

• UNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS, EN DOS
  OPORUNIDADES
• SÍNTOMAS 1 GLUCOSA CASUAL mayor o 200mg/Dl
• GLUCOSA DE AYUNO mayor o 126mg/Dl
• GLUCOSA 2 HORAS POSCARGA mayor o 200mg/Dl (
  prueba de tolerancia)
• (SÍNTOMAS POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA,
  PRURITO)

TAMIZAJE gt 45 AÑOS GLUCOSA DE AYUNO CADA 3 AÑOS
15

• DIAGNÓSTICO de otras diabetes
• ALTERACIÓN DE LA GLUCOSA DE AYUNO
• GLUCOSA DE AYUNO ENTRE 110 (100) Y 125 mg/dL
• Si se cumple se informa paciente con
  alteraciones glucosas de ayuno,no se lo cataloga
  como diabético. Se les hace un seguimiento

• ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA
• - GLUCOSA DE AYUNO lt 126mg/Dl
• -GLUCOSA 2 HORAS POSCARGA ENTRE 140 Y 199 mg/dL
• SE TIENE QUE CUMPLIR ESTOS 2 CRITERIOS A LA VEZ
• Si se cumplen se informa paciente que presenta
  alteraciones de tolerancia a la glucosa,no se lo
  cataloga como diabético. Se les hace un
  seguimiento

16
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (se hace
esta prueba, debido a que pueden existir
ocasiones en que los diabéticos tengan la glucosa
de ayuno normal) MAYOR SENSIBILIDAD QUE LA
GLUCOSA DE AYUNO MENOR PRECISIÓN (POCO
REPRODUCIBLE) DEBE SER REPETIDA EN DOS
OPORTUNIDADES CARGA ADULTOS- 75g EN 300mL DE
AGUA EN 5 MINUTOS NIÑOS- 1.75g/Kg. DE PESO
HASTA 75 g EMBARAZADAS 50g (TAMIZAJE)
investigación. 20 a 28 semanas. En general se
hace a la semana 24 es obligación.

- 100 g (DIAGNÓSTICO) Confirmación
17
Resultados de la tolerancia a la glucosa

• Embarazadas - 50g ? mayor o 140ml/DL 2 hs
  después. Si me dio este resultado, tengo que
  hacer la sobrecarga de 100g, para confirmar el
  resultado.
• - 100g ? Ayuno mayor o
  105ml/Dl
• 1 hora
  mayor o 190ml/Dl
• 2
  horas mayor o 165 ml/DL
• ESTOS RESULTADOS, DIAGNOSTICO DE
  DIABETES GESTACIONAL
• Normales (no embarazadas) 2 horas poscarga
• - Mayor o 199ml/DL Confirma diabetes
• - menor de 200ml/Dl Se informa Alteración a la
  tolerancia a la glucosa
• - Normales menor a 140ml/Dl Sano

18
FACTORES INFLUYENTES PREPARACIÓN DEL
PACIENTE AYUNO INGESTA DE GLÚCIDOS MEDICACI
ÓN ENF. INTERCURRENTES EDAD ACTIVIDAD
FÍSICA PESO DURANTE EL TEST POSTURA
ANSIEDAD CAFEÍNA TABAQUISMO
ACTIVIDAD MOMENTO DEL DÍA (estandarizados
de mañana)
19

• INDICACIONES
• DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
• DIAGNÓSTICO DE ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA
• EVALUACIÓN DE PAC. CON NEFROPATÍA, RETINOPATÍA
• ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

• DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
• TAMIZAJE 20-28 SEMANAS DE GESTACIÓN
• RIESGO AUMENTADO DE MORBILIDAD NEONATAL
• MAYOR TASA DE CESÁREA

20
TAMIZAJE GLUCOSA mayor o 140
mg/dL DIAGNÓSTICO AYUNO gt 105mg/Dl 1 HORA gt
190 2 HORAS gt 165 3 HORAS gt 145
21
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
DIABÉTICO EN AGUDO GLUCOSA EN SANGRE ?
glicemia GLUCOSA EN ORINA ? glucosuria CUERPOS
CETÓNICOS EN SANGRE ? cetonemia CUERPOS
CETÓNICOS EN ORINA ? cetonuria CRÓNICO GLUCOSA
EXAMEN DE ORINA HEMOGLOBINA
GLICADA FRUCTOSAMINA PROTEÍNAS EN
ORINA FUNCIÓN RENAL pautado cada 2
años METABOLISMO LIPÍDICO pautado cada 5 años
PÉPTIDO C INSULINA Indicadores
de función de las células beta
22
CUERPOS CETÓNICOS ACETONA (menor cantidad)
AGUDOS ß HIDROXIBUTIRATO (mayor
cantidad) ACETOACETATO (menor cantidad)
FORMACIÓN HIPERINSULINEMIA ESTIMULA, LIPÓLISIS,
LIBERACIÓN DE ÁCIDOS GRASOS LIBRES DISMINUYE LA
CAPTACIÓN HEPÁTICA DE ÁCIDOS GRASOS ß
HIDROXIBUTIRATO/ACETOACETATO 6/1 ELIMINACIÓN
URINARIA MÉTODO BASADO EN NITROPRUSIATO
,SENSIBLE A ACETOACETATO Y ACETONA, MENOS
SENSIBLE AL ß HIDROXIBUTIRATO
23
HEMOGLOBINA GLICADA Se utiliza para el
seguimiento CRÓNICOS Glicada (no
enzimática) Glucosilada (enzimática) GLICACIÓN
UNIÓN NO ENZIMÁTICA , COVALENTE, IRREVERSIBLE,
DE RESIDUOS GLUCÍDICOS A LOS GRUPOS AMINOS
PRESENTES EN TODAS LAS PROTEÍNAS. Se elige la
hemoglobina por que su vida media es larga y
fácil de medir
Hb A (a2 ß2) Hb A1 (a2 gama2)
Hb A1
HbA1 a1
Fructosa1,6 difosfato
HbA1 a2
0.4 0.8
Glucosa 6 fosfato
HbA1 b
Ácido pirúvico
4-5
HbA1 C
glucosa
COMPONENTE ESTABLE COMPONENTE LÁBIL
24
Hb A1c
25
MARCADOR BIOQUÍMICO
DESCONTROL METABÓLICO
IMPLICANCIAS PRONÓSTICAS (DCCT, UKPDS)
PREDICTOR (retinopatía)
ESTABLECIMIENTO DE METAS TERAPÉUTICAS
DESCENSO DE HbA1 c ? DESCENSO DEL
RIESGO (retinopatía, nefropatía, neuropatía)
26
ETAPA PREANALÍTICA

• FACTORES VINCULADOS AL PACIENTE

- VIDA MEDIA DEL ERITROCITO (120 días)
- HEMOGLOBINOPATÍAS (estructurales) No sirven
- SEXO y EDAD

• HEMOGLOBINA

VARIACIÓN BIOLÓGICA CV. INTRAINDIVIDUAL
2,8 CV. INTERINDIVIDUAL 6,6 INDICE DE
INDIVIDUALIDAD 0,42
27

• GLUCOSA C.V. INTRAINDIVIDUAL 6.5
• C.V. INTERINDIVIDUAL 7.7

1 Hb GLICADA CORRESPONDE A 25 - 30 EN GLICEMIA

• ESTAPA ANALÍTIA
• INTERFERENCIAS (VINCULADAS AL PACIENTE)
• COMPONENTE LÁBIL
• Hb CARBAMILADA (UNIDA A UREA)
• Hb FETAL

28
MARCADOR DE HEMOGLOBINA GLICADA VARIACIÓN
BIOLÓGICA REPRESENTA SU VERDADERA UTILIDAD COMO
MARCADOR ? Se va a comenzar a utilizar como
marcador (diagnóstico) y sustituiría a la
glicemia, es más exacto por que es un marcador
que me informa de más tiempo, comparado con la
glicemia que es un marcador de horas, es un poco
más caro. Las personas sanas tienen HB glicada
hasta un 5.
LA HB GLICADA SE INCREMENTA CON LA EDAD
INDEPEN-DIENTE DE LA DIABETES O NO. EN OTROS
PAÍSES ES UN MARCADOR DE RIESGO DE DIABETES
C.V. INTRAINDIVIDUAL 5.6 C.V.
INTERINDIVIDUAL, NO DISPONIBLE
29
INTERVALO DE REFERENCIA, EN RELACIÓN CON EL
COMPONENTE MEDIDO MÉTODO DE MEDIDA
MONITOREO METABÓLICO
ESTRATEGIAS DE USO
30

• Los métodos disponibles para la dosificación de
  HbA1c incorporan alguno de los siguientes
  fundamentos
• 1- Basados en la DIFERENCIA de CARGA IONICA
• 2- Basados en las CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES
• 3- Basados en la REACTIVIDAD QUÍMICA
  (calorimétrico 5HMF).

31
DIFERENCIA DE CARGA IÓNICA

• HPLC MÉTODO DE REFERENCIA
• MICROCROMATOGRAFÍA EN MINICOLUMNAS, con resinas
  de intercambio iónico.
• ELECTROFORESIS EN GEL DE AGAROSA
• 
  
  DCCT(1993) UKPDS (1998).
• 
  
  
  
  
  
  
  

32
LOS LABORATORIOS CLÍNICOS DEBEN UTILIZAR LOS
MÉTODOS DE ENSAYO CERTIFICADOS POR EL NATIONAL
GLYCOHEMOGLOBIN STANDARDIZATION PROGRAM (NGSP),
CON TRAZABILIDAD DE DESEMPEÑO ANALÍTICO AL MÉTODO
DE REFERENCIA DEL DIABETES CONTROL AND
COMPLICATIONS TRIAL (DCCT-1993) HPLC.
SBPC ALAD. Posicionamiento
oficial - 2003
33
COEFICIENTE DE VARIACIÓN

• Obtener niveles inferiores a 5 (idealmente menor
  del 3) para CV ínter ensayo.
• Confirmar los resultados por debajo del límite
  inferior del intervalo de referencia o por encima
  del 15.
• Intervalo de referencia 4-6
  
• 
  
• 
  NGSP

34
METODO DE REFERENCIA IFCC

• IFCC Working group on HbA1c.
• Método de Referencia.
• INTERVALO DE REFERENCIA 2,8-3,8.
• CALIBRADOR MEZCLA DE HbA1 c ALTAMENTE PURIFICADA
  Y HbA 0.
• Clinical
  Chemistry 51, N4, 2005.

35
DCCT
36
MICROALBUMINURIA ( MAU)

• Se define como la excreción de albúmina por la
  orina en cantidades superiores al rango
  fisiológico.

37
Determinación de MAU

• Tiras de orina métodos rápidos,
  semicuantitativo, necesitan confirmación por
  métodos más específicos.
• RIA, IDR, inmunoturbidimetría y nefelometría.

38
Recolección de la muestra

• Recolectar la primera orina de la mañana.
• Toma del chorro medio de la micción.
• Evitar realización de ejercicios físicos intensos
  en horas previas a la recolección de la muestra.
• Evitar ingesta excesiva de líquidos en horas
  previas a la recolección.
• Evitar recolección durante período menstrual.

39
Rechazo de la muestra

• Pacientes cursando infección urinaria.
• Pacientes con síndrome febril al momento de la
  toma de la muestra.
• Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
  descompensada.
• Pacientes con descontrol metabólico de la
  Diabetes.

40
Normoalbuminuria lt20 54
Microalbuminuria 20-200 44
Macroalbuminuria gt200 25
microg/min. 2 DE 3 MUESTRAS EN UN PERÍODO DE
3 A 6 MESES
41
PRODUCTOS DE GLICACIÓN AVANZADA (AGE) GLICACIÓN
DE PROTEÍNAS TISULARES (COLÁGENO) POSTERIOR
FRAGMENTACIÓN Y DESHIDROXILACIÓN CONTRIBUYEN A
MICRO Y MACRO ANGIOPATÍA NO SE NORMALIZAN COMO Hb
A1c(MÁS TIEMPO) MÉTODOS FLUOROMÉTRICOS ELISA