ACTUALIZACION EN EPOC

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ACTUALIZACION EN EPOC
I JORNADAS DE RESIDENTES SEMERGEN COMUNIDAD
VALENCIANA

• Dra Mª Dolores Aicart Bort
• Centro de salud Rafalafena
• Castellón

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Estudio IBERPOC 1990
Leves 38.3 Mod. 39.7 Graves 22
Sobradillo V et al. Chest. 2000 Oct118(4)981-9.

En España 1.300.000 personas entre 40 y 69 años
padecen una EPOC. El 78 no estaban
diagnosticados.
3
(No Transcript)
4
Definición de EPOC

• La EPOC se define como una enfermedad prevenible
  y tratable caracterizada por una limitación
  crónica y poco reversible al flujo aéreo.
• Esta limitación al flujo aéreo es por lo general
  progresiva y está asociada a una reacción
  inflamatoria anómala a partículas nocivas o
  gases, principalmente al humo de tabaco.
• Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se
  caracteriza por presentar efectos sistémicos.
• American Thoracic Society (ATS) y la
  European Respiratory Society (ERS). Sociedad
  Española de Neumología y Cirugía Torácica
  (SEPAR). Global Initiative for Chronic
  Obstructive Lung Disease (GOLD). The National
  Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). World
  Health Organization (WHO)

5
Nuevos conceptos

• TABACO Y....
• Sexo
• Etnia
• Alteraciones en desarrollo fetal pulmonar
• Presencia de hiperreactividad bronquial
• Alteraciones genéticas específicas
• Polución ambiental
• Diferencias dietéticas
• Infecciones durante la infancia

6
Propuesta de diferenciación fenotípica
Marc Miravitlles. Arch Bronconeumol.2009
45(Supl.5) 27-34
7
Datos de función pulmonar

• El parámetro que tradicionalmente se ha utilizado
  para establecer el diagnóstico y el nivel de
  gravedad del paciente con EPOC es la función
  pulmonar.
• Un FEV1/FVC lt 0,7 indica que se trata
  de un patrón obstuctivo.
• Actualmente, tras el reconocimiento de la EPOC
  como una enfermedad sistémica, existen otros
  parámetros que también deben ser considerados
  para ponderar la gravedad de la situación clínica
  del paciente con EPOC,pero la función pulmonar
  sigue siendo un parámetro fundamental.

8
FVC 2,36 69
2,41 2 FEV1
1,15 42
1,15 2 FEV1/FVC 49
FEF25-75 0,51 16
0,48 -10
Obstrucción con broncodilatación negativa
9
Datos a tener en cuenta en la valoración del
paciente con EPOC

• Cuantificación del consumo de tabaco.
• Escala de disnea.
• FEV1.
• Capacidad para realizar ejercicio.
• Número y gravedad de las exacerbaciones.
• Valoración de signos y síntomas que puedan
  indicar complicaciones de la EPOC.
• Índice de masa corporal.

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EPOC Y TABAQUISMO

• gt 90 de los EPOC son o han sido fumadores
• 15-25 de los fumadores desarrollarán EPOC
• Una vez establecida, dejar de fumar retrasa
  progresión, pero no es reversible ? PREVENCIÓN
• paquetes/año (años de fumador x nº de
  cigarrillos/día)
• 20
• Diagnóstico precoz ? espirometría a toda persona
  que sea
• - Fumador gt 40 años con 10 paquetes/año, sobre
  todo si tos crónica o disnea
• - Fumador con infecciones respiratorias
  frecuentes

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Escala de disnea

• La disnea es el síntoma cardinal en la EPOC y
  aparece en estadios avanzados.
• Es una sensación subjetiva que debe ser
  cuantificada tanto para establecer la gravedad
  como para el control evolutivo.
• La escala Medical Research Council (MRC)
  constituye un elemento de medida con buena
  correlación con la gravedad y con la
  supervivencia.

12
GRADO DE DISNEA(escala MRC) Medical Research
Council
13
Clasificación según el FEV1

• Gravedad
  FEV1
• Leve gt 80
• Moderada gt 50 y lt
  80
• Grave gt 30 y lt
  50
• Muy grave lt 30 o lt
  50 con IRC
• Normativa SEPAR. Guía clínica SEPAR-ALAT de
  diagnóstico y tratamiento de la
• EPOC. Arch Bronconeumol. 2008 44(5) 271-81.

14
Número y gravedad de las exacerbaciones

• Las agudizaciones de la enfermedad contribuyen a
  aumentar el grado de deterioro de la función
  pulmonar .Esta consideración,observada
  recientemente, supone una modificación de la
  clásica gráfica de Fletcher.
• La observación del número y la gravedad de las
  agudizaciones puede repercutir incluso en el
  tratamiento de mantenimiento de la EPOC. La
  presencia de dos o más agudizaciones en el último
  año, especialmente si requieren ingreso
  hospitalario, indica tratamiento con corticoides
  inhalados en pacientes con EPOC grave-muy grave.

15
Curva de Fletcher modificada
16
Comorbilidad en la EPOC

• HTA
• DM
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca
• Cáncer de pulmón
• SAOS
• Infecciones respiratorias

• Osteoporosis
• Depresión-ansiedad
• Asma
• Alteraciones musculoesqueléticas
• Alteraciones nutricionales
• Anemia

Ligadas a la edad y al tabaquismo y como
consecuencia de los efectos sistémicos de la
enfermedad, la inmovilización y la yatrogenia
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IMC y EPOC

• El IMC influye a largo plazo sobre la
  supervivencia de los pacientes con EPOC. Los
  pacientes con IMClt 21 tiene peor pronóstico.
• (Schols AMWJ. AJRCCM. 1998 157 1791).
• El aumento del IMC en pacientes con EPOC grave e
  IMC lt 25 influye favorablemente sobre la
  supervivencia.
• (Prescott. Eur Respir J. 2002 20 539).

18
Capacidad para en ejercicio

• La distancia caminada en 6 minutos es otro
  parámetro de fácil realización que sirve para
  orientar acerca de la gravedad

• La tolerancia al ejercicio es un buen predictor
  de supervivencia en el paciente con EPOC.

19
Indice BODE

• Clasificación del paciente según el índice BODE
• gt B- índice de masa corporal IMC (body-mass
  index).
• gt O- obstrucción bronquial (airflow obstruction).
• gt D- disnea (dyspnea).
• gt E- distancia caminada en 6 min (exercise
  capacity).

N Engl j Med 2004 350 1005-12
20
Interpretación del índice BODE

• Sistema de clasificación multidimensional que
  permite evaluar integralmente al paciente.
• Escala de 0 a 10 puntos.
• La puntuación más alta indica mayor riesgo de
  muerte.

N Engl j Med 2004 350 1005-12
21
Objetivos del tratamiento

• Disminuir la progresión de la enfermedad.
• Disminuir las exacerbaciones.
• Disminuir la mortalidad.
• Mejorar el estado de salud.
• Reducir la sintomatología.
• Prevenir las complicaciones.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
• Reducir los efectos secundarios.

22
Oxigeno domiciliario
Deshabituación tabaco
Fármacos
Tratamiento integral del paciente con EPOC
cirugía
Ventilación mecánica no invasiva
Rehabilitación
23
Directrices GOLD
Adaptado de la Tabla 8. Iniciativa Global para el
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC
(GOLD) Resumen Ejecutivo. Actualizado en 2003.
Disponible en http//www.goldcopd.com.
24
Medidas generales

• Ejercicio físico regular en todos los pacientes y
  en la medida de
• sus posibilidades
• Dieta equilibrada y control del peso corporal.
  Vigilar la desnutrición, pues existe una
  relación directa entre el IMC bajo y la
  mortalidad.
• Medidas higiénicas del sueño-descanso.
• Evitar contaminantes ambientales, profesionales y
  domésticos que
• aumentan la hiperreactividad bronquial.
• Vacunación antigripal en otoño.
• En algunos casos vacunación antineumocócica.
• CONSEJO ANTITABACO

25
Broncodilatadores en la EPOC?

• Ningún fármaco ha demostrado reducir la
• pérdida progresiva de la función pulmonar a
• largo plazo. Pero pueden.
• Aliviar los síntomas
• Aumentar la tolerancia al
  ejercicio.
• Mejorar el estado de salud
• El incremento resultante de FEV1 es escaso pero
  se acompaña de cambios
• mas importantes en el volumen pulmonar con
• - Reducción del volumen residual
  y/o
• - Retraso en la aparición de
  hiperinsuflación dinámica
• Am J Crit Care Med 1999 160 542-549

26
AGONISTAS ? 2

• Acción protectora frente a la bronconstricción
  por aire frío o ejercicio
• Reducción de síntomas matutinos y nocturnos
• Mejoría de la calidad de vida
• Mejoría de la función cardiaca ventricular al
  disminuir las resistencias vasculares pulmonares
• Mejora la función de la musculatura respiratoria
• Reducción en el número de neutrófilos
• Reduce la adherencia de las bacterias a las
  células epiteliales de la vía respiratoria.
• Corta duración Salbutamol, terbutalina
• Larga duraciónFormoterol, salmeterol,
  indacaterol
• Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A,
  Lasserson TJ, Chan MM. Long-acting beta-2
  agonists for poorly reversible chronic
  obstructive pulmonary disease. Cochrane Database
  Syst Rev.20063CD001104.

27
ANTICOLINERGICOS

• Disminuyen la hipersecreción mucosa.
• Disminuyen la disnea.
• Mejoran la tolerancia al ejercicio.
• Mejoran la calidad de vida.
• Reducen la hiperinsuflación pulmonar con aumento
  de la capacidad inspiratoria.
• Reducen las exacerbaciones y el número de
  hospitalizaciones
• Corta duración Ipratropio
• Larga duración Tiotropio

Celli B et al. Chest 2003124
1743-1748 Casaburi R. Et al. Eur Respir J
200219217-224 Vincken W et al. Eur Respir J
200219209-216 Celli B, Decramer M, Kesten S,
Liu D, Mehra S,Tashkin DP. Mortality in the 4
Year Trialof Tiotropium (UPLIFT) in Patients with
COPD.Am J Respir Crit Care Med. 2009180 948-55.
28
TEOFILINAS

• Teofilina por vía oral en forma retardada.
• Broncodilatador menos potente que beta - 2 y
  bromuro de ipratropio.
• Margen terapéutico estrecho, teofilinemias
  óptimas 10-20 µg/l.
• Monitorizar teofilinemias al inicio y después
  cada 6 - 12 meses
• Frecuentes efectos adversos e interacciones.
• Sin embargo mejoran la disnea y la tolerancia
  al esfuerzo y tienen una probable acción
  antiinflamatoria aun con concentraciones bajas.
• Particularmente indicadas ante el fracaso de los
  otros broncodilatadores. Solo se mantendrán si
  mejoría clínica significativa
• Ram FS, Jardin JR, Atallah A, Castro AA, Mazzini
  R, Goldstein R, et al. Efficacy of theophylline
  in people with stable chronic obstructive
  pulmonary disease a systematic review and
  meta-analysis. Respir Med. 200599135-44.

29
Puntos clave en el manejo de broncodilatadores en
la EPOC

• El tratamiento farmacológico ha de ser
  progresivo, adecuándose a la gravedad de la
  obstrucción y de los síntomas, así como a la
  respuesta del paciente a los diversos
  tratamientos (mejora de la sintomatología y de la
  tolerancia al ejercicio).
• Los broncodilatadores inhalados (agonistas
  beta-2, anticolinérgicos ) son la base del
  tratamiento sintomático.
• El tratamiento con broncodilatadores de acción
  corta debería utilizarse a demanda para el alivio
  inmediato de los síntomas en los pacientes con
  EPOC
• Los broncodilatadores de acción larga deben
  utilizarse en pacientes con EPOC y síntomas
  permanentes Las combinaciones de
  broncodilatadores de acción larga deben
  utilizarse en los pacientes con EPOC que
  persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia
• La teofilina no debería utilizarse como
  tratamiento de primera línea debido a sus
  potenciales efectos adversos.

30
Corticoides en la EPOC

• Los corticoides inhalados en monoterapia no deben
  utilizarse en la EPOC
• Los corticoides inhalados deben utilizarse en
  pacientes con EPOC estable grave o muy grave
  (FEV1 lt 50) que sufren frecuentes exacerbaciones
• Corticoides sistémicos
• No se recomiendan como tratamiento de fondo de la
  EPOC por sus efectos adversos.
• Pueden ser útiles en las exacerbaciones y en
  pacientes ambulatorios trás un tratamiento de
  urgencia.
• No mas de 2 semanas

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CE INHALADOS a quién y cuando?

• EPOC moderada- grave o FEV1 lt 50
• 2 ó mas exacerbaciones en los 12 meses
  anteriores.
• Prueba broncodilatadora positiva.
• Si se dispone de un marcador biológico que
  demuestre la presencia de eosinófilos.

• Periodo de seguimiento de 6-12 meses con atención
  a
• Agudizaciones e ingresos
• Cuestionarios de calidad de vida
• Resultados funcionales
• Marcadores biológicos (recuento de células en
  esputo inducido o determinación de óxido nítrico
• BODE

32
Combinación de fármacos en la EPOC

• La comparación de la asociación de LABA LAMA vs
  LABA corticoide apunta a un beneficio para la
  combinación de broncodilatadores. Rabe KF et al.
  Comparison of a combination of tiotropium plus
  formoterol to salmeterol plus fluticasona in
  moderate COPD. Chest.2008 134255-62
• Las combinaciones de beta-2 de acción larga y
  corticoides inhalados deben utilizarse en
  pacientes con EPOC grave, síntomas permanentes y
  exacerbaciones frecuentes.
• La triple terapia (combinación de tiotropio,
  beta- 2-agonistas de acción larga y un corticoide
  inhalado) debe utilizarse en pacientes con EPOC
  grave o muy grave con mal control de los
  síntomas.

33
Otros fármacos en la EPOC

• Mucolíticos. Datos controvertidos. El estudio
  Broncus ha demostrado una reducción del número de
  exacerbaciones en pacientes tratados con NAC,
  pero solo en los que no recibian corticoides
• Antitusígenos. Los antitusígenos no deberían
  utilizarse en los pacientes con EPOC
• Antibioticos. Los antibióticos no deben
  utilizarse de forma profiláctica en los pacientes
  con EPOC
• Estatinas y macrólidos. Posibles efectos
  antiinflamatorios
• Inhibidores de fosfodiesterasa 4. De reciente
  comercialización. Reducción de exacerbaciones y
  marcadores inflamatorios en pacientes con EPOC
  grave añadidos a tratamiento habitual (Incluido
  en la GOLD)

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Tratamiento farmacológico OXIGENOTERAPIA CD

• Disminuye la policitemia, mejora la hipertensión
  pulmonar, mejora las condiciones
  neuropsicológicas y aumenta la supervivencia.
• Indicada si PaO2 lt 55 mmHg o si PaO2 55-59 y
  se acompaña de cor pulmonale, Htogt50, trastornos
  del ritmo cardiaco o repercusión sobre las
  funciones intelectuales.
• Indicada en condiciones estables y dejar de
  fumar.
• FiO2 bajos y gt 15 horas/día.
• En pacientes sin hipoxemia no mejora la
  supervivencia pero reduce la disnea de esfuerzo y
  aumenta la distancia de deambulación.

35
Tratamiento no farmacológico REHABILITACION

• Mejora el rendimiento del ejercicio y el estado
  de salud de los pacientes con EPOC
• No tiene efecto sobre la función pulmonar ni
  sobre el pronóstico de la enfermedad.
• Reduce la utilización de recursos asistenciales.
• No hay unidad de criterios en cuanto a su
  indicación.
• Es impredecible el grado de mejora de cada
  paciente.
• Técnicas de entrenamiento de músculos
  respiratorios y periféricos.
• Programas de 6 meses y 2 horas de duración.

Lacasse Y et al. Cochrane Database Syst Rev 2002
36
Definición de la exacerbación de EPOC

• No existe una definición generalmente aceptada.
• Casi todas las definiciones requieren de los
  siguientes puntos
• Aumento de los síntomas respiratorios.
• Duración mínima que lo distinga de la
  variabilidad diaria.
• Necesidad de cambio en el tratamiento.

37
CONSECUENCIAS CLÍNICAS
Impacto de las exacerbaciones en la EPOC
0
Pacientes con exacerbaciones frecuentes
Mayor empeoramiento de la función pulmonar
Mayor inflamación de las vías aéreas
Mayor mortalidad
Peor calidad de vida
Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet.
2007370786-796.
38
Frecuencia y gravedad de las exacerbaciones
incrementan el riesgo de mortalidad
1.0
1.0
0.8
0.8
(1)
A plt0.0002
NS
0.6
0.6
(2)
plt0.0001
Probability of surviving
Probability of surviving
p0.005
plt0.0
B p0.069
0.4
0.4
plt0.0001
(3)
NS
C
0.2
0.2
(4)
0.0
0.0
0
10
20
30
40
50
60
0
10
20
30
40
50
60
Time (months)
Time (months)
Group (1) no acute exacerbations Group (2) acute
exacerbations requiring emergency service visits
without admission Group (3) patients with acute
exacerbations requiring one hospital
admission Group (4) patients with acute
exacerbations requiring readmissions
Group A patients with no acute exacerbations
Group B patients with 12 acute exacerbations
requiring hospital management Group C patients
with gt3 acute exacerbations
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax.
200560925-931.
38
39
Resumen de los factores de riesgo de fracaso
terapéutico enla exacerbación de EPOC

• Alteración grave de la función pulmonar (FEV1 lt
  35).
• Disnea basal moderada-grave.
• Incremento en el número de visitas médicas por
  síntomas respiratorios (más de 3 por año).
• Incremento en el número de agudizaciones previas
  (más de 3 por año).
• Tratamiento antibiótico inadecuado.
• Utilización de oxigenoterapia domiciliaria.

40
Medidas para disminuir la incidencia de las
exacerbaciones

• Detectar la EPOC con riesgo (comorbilidad, edad,
  exacerbaciones anteriores,
• evolución...).
• Dejar de fumar y evitar la exposición al humo de
  tabaco.
• Vacunación contra la gripe.
• Llevar un tratamiento de fondo correcto.
• Rehabilitación.
• Mejorar el control de la patología concomitante.
• Evitar los desencadenantes (humo, sprays,
  contaminación...).
• Educación sanitaria
• Detectar los momentos de cambio lo antes
  posible.
• Iniciar el tratamiento precozmente.
• Buen estilo de vida (nutrición, ejercicio...).

41
Prevención exacerbación de EPOC

• Tiotropio reduce la probabilidad de sufrir
  exacerbaciones comparado con ipratropio o placebo
  sin que se haya confirmado el incremento de
  eventos cardiovasculares.
•  
• Los beta 2 adrenérgicos de larga duración
  también pueden reducir las exacerbaciones con
  dosis de 50 µg de salmeterol comparado con
  placebo. Las evidencias son menores para otros
  beta2 u otras dosis de salmeterol.
•  
• Los corticoides inhalados utilizados a largo
  plazo también muestran este efecto para los
  pacientes con FEV1lt 50 del teórico. No se
  recomiendan como uso en monoterapia en EPOC y
  pueden incrementar el riesgo de infecciones.
• Preventing exacerbations in chronic
  obstructive pulmonary disease BMJ 2011342c7207

42
Prevención exacerbación de EPOC

• Las terapias combinadas tienen efectos moderados
  sobre la reducción de exacerbaciones.
• La oxigenoterapia domiciliara incrementa la
  supervivencia de los pacientes con hipoxemia pero
  no hay evidencia de su efecto sobre la reducción
  de exacerbación.
• La rehabilitación pulmonar puede tener un efecto
  beneficioso en cuanto a la reducción de
  hospitalización y al aumento de la calidad de
  vida.
• Preventing exacerbations in chronic
  obstructive pulmonary disease BMJ 2011342c7207

43
GRACIAS
44
CLASIFICACION DE ANTHONISEN
Se recomienda el empleo de antibióticos ante
agudización tipo I de Anthonisen y ante el tipo
II cuando hay clara purulencia del esputo. En
pacientes con bronquitis crónica simple no se
demuestran los efectos beneficiosos de los
antibióticos.
Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP
45
Cuál es la clínica de una exacerbación?

• La clínica más habitual que presenta un paciente
  con exacerbación de su EPOC es
• Aumento de la disnea.
• Incremento de la tos y de la expectoración.
• Cambios de las características del esputo, que
  generalmente se vuelve purulento.
• Auscultación de roncus y sibilancias o
  disminución de los ruidos respiratorios.

46
Causas de exacerbación de la EPOC. Guía GOLD

• INFECCIOSAS 50-75. Según su etiología pueden
  dividirse en
• Causa bacteriana 45-50. Los microorganismos
  principalmente implicados son, por este orden
  Haemophilus influenzae Streptococo pneumoniae y
  Moraxella catharralis
• Causa vírica 30-40
• CAUSAS NO INFECCIOSAS (25-50).
• Factores ambientales (irritantes,
  contaminantes,...), Insuficiencia cardiaca
  derecha, cardiopatía isquémica, arritmias,
  tromboembolismo pulmonar, traumatismos, cirugía,
  y otros

47
Evaluación inicial del paciente con EPOC
exacerbada

• Historia clínica
• Evaluar la enfermedad pulmonar previa, sobre
  todo la clínica y el estado funcional.
• Tratamiento de fondo.
• Frecuencia de exacerbaciones previas.
• Examen físico
• Constantes.
• Cianosis.
• Uso de músculos accesorios.
• Signos de insuficiencia cardiaca.
• Alteración de la conciencia.
• Auscultación respiratoria y cardiaca.

48
Evaluación inicial del paciente con EPOC
exacerbada

• Comorbilidad
• Enfermedades asociadas, sobre todo las
  cardiacas.
• Causas desencadenantes de la exacerbación.
• Exámenes complementarios
• Pulsioximetría.
• Electrocardiograma.
• Radiografía de tórax, sobre todo si EPOC grave.
• Gases arteriales se deben medir en todos los
  pacientes con exacerbación grave y con disnea
  importante o con rápida instauración.

49
ANTIBIÓTICOS
El tratamiento antibiótico de la exacerbación de
EPOC es generalmente empírico y debe basarse en
tres factores
Factores que determinan los microorganismos y sus
resistencias antibióticas en la EPOC
Factores de riesgo en la infección por P.
Aeruginosa
Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP
50
Tratamiento ambulatorio de las agudizaciones
Tratamiento ambulatorio de la agudización
leve-moderada
Tratamiento ambulatorio de la agudización grave
Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP
51
Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP
52
ANTIBIÓTICOS

• DURACIÓN Y DOSIS
• La duración del tratamiento dependerá del
  antibiótico utilizado.
• La dosis se recoge en la siguiente tabla