BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES

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BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES
Daniel Le Gars DES - Octobre 2001
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BASES TRES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES
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LES STRUCTURES CONCERNEES

• Le cuir chevelu
• Los
• La dure-mère

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LES STRUCTURES CONCERNEES

• Le cuir chevelu
• Los
• La dure-mère

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ANATOMIE DES ENVELOPPES
cuir chevelu
épicrâne
péricrâne
os
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Le cuir chevelu constitution

• Épiderme et derme
• Tissu cellulo-graisseux sous cutané vaisseaux et
  nerfs
• Galea (épicrâne)
• Espace épicrânien

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Le cuir cheveluvascularisation et innervation

• Les pédicules artériels
• -antérieurs
• -supra-orbitaire a.ophtalmique
• -latéraux
• -temporale superf.
• -auriculaire post.
• -postérieurs
• -occipitale

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Le cuir chevelu sa vascularisation
Les pédicules artériels -antérieurs -supra-orbi
taire a.ophtalmique -latéraux -temporale
superf. -auriculaire post. -postérieurs -occipi
tale
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Le cuir chevelu sa vascularisation

• Les veines
• -connexion avec les veines du diploë
• -veines émissaires connexion avec les veines
  durales

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Le cuir cheveluson innervation

• Innervation sensitive
• -le trijumeau
• nerf supra-orbitaire (V1)
• nerf auriculo-temporal (V3)
• -le plexus cervical superficiel (C3-C4)
• petit nerf occipital
• nerf grand auriculaire
• -le grand nerf occipital dArnold
• 2cm en dehors POE et 2 cm en dessous

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Le cuir cheveluson innervation
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Le cuir cheveluson innervation

• Innervation motrice
• -innervation faciale supérieure
• branche temporo-faciale du VII
• 1 cm en avant du tragus
• -innervation masticatrice
• nerfs temporaux profonds du V3

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Le cuir cheveluson innervation
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Le cuir cheveluson innervation
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LE SCALP

• Rasage?
• Impératifs vasculo-nerveux
• Impératifs liés à labord de la lésion et au
  volet
• Hémostase
• Fermeture

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LE SCALP

• Rasage?
• Non en chirurgie réglée
• Oui en urgence
• Impératifs vasculo-nerveux
• Impératifs liés à labord de la lésion et au
  volet
• Hémostase
• Fermeture

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LE SCALP

• Rasage?
• Impératifs vasculo-nerveux
• Impératifs liés à labord de la lésion et au
  volet
• Hémostase
• Fermeture

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LE SCALP

• Impératifs vasculo-nerveux
• -vitalité du scalp
• incision en arbalète mauvaise au
  raccordement
• charnière large
• -innervation du scalp
• -le grand nerf occipital est à 2cm de la
  POE
• -la branche temporale du facial
• croise le zygoma 1 cm en avant du tragus

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(No Transcript)
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LE SCALP
Hémostase -à louverture compression
digitale puis agrafes -à la fermeture plan
total danger de lartère temporale
superf. -drainage? fonction des plans
sous-jacents (étanchéité de la
DM) aspiratif? -pansement bourdonnet à
lamiénoise?
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(No Transcript)
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LE SCALP

• Rasage?
• Impératifs vasculo-nerveux
• Impératifs liés à labord de la lésion et au
  volet
• Hémostase
• Fermeture

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LE SCALP

• Impératifs liés à labord de la lésion et au
  volet
• -incision toujours nettement gt taille volet
• volet et cicatrice non en regard
• -excepté trépanation (sauf réservoir) et
  tréphine
• -la charnière du scalp conditionne la taille du
  volet tracer la ligne unissant les extrémités du
  scalp le volet doit sy inscrire
• -incision esthétique en zone chevelue

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Scalp en arbalète
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LE SCALP

• Cas des pertes de substance
• -décollement à distance
• -incision(s) de décharge
• -avivement table externe
• -lambeau de rotation
• -suture sous tension Blair Donatti sur tulle
  gras

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LE MUSCLE

• Évitez la dévitalisation
• -par atteinte vasculaire
• -par atteinte nerveuse
• gt section bistouri froid, coagulation prudente,
• pédicule inférieur large,décollement
  atraumatique
• Réinsérer si décollement complet points
  trans-osseux
• Suturer
• -but fonctionnel
• -but étanchéité

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LE PERICRÂNE

• -Il servira à lattache des suspensions
• le disséquer en le préservant
• éviter quil se dessèche

-Il est le substitut dural parfait en cas de
plastie
-Sa fermeture (quand elle est possible)
contribuera à létanchéité de la craniotomie
-Sa fermeture contribuera à la consolidation de
los (enfant)
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LOS

• La trépanation
• -à la mèche (capteur pression, biopsie)
• à crâne fermé, on peut se permettre beaucoup de
  choses
• -classique
• -perforateur losangique jusquà perforer la
  table interne et voir la dure-mère
• -la fraise conique jusquà sentir
  laccrochage et la sensation de blocage.
• Peut être agrandi à la pince gouge

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La trépanation
Temps visuel
Temps tactile
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Trépanation et ponction ventriculaire
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LOS

• La Tréphine
• -réglage prudent ne pas tout découper!
• -bien sortir la mèche au départ sinon dérapage
• -la rentrer quand la couronne prend, sinon
  perforation de la dure-mère
• -soulever la rondelle avec prudence!
• -la refixer meilleure consolidation,
  meilleure étanchéité

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(No Transcript)
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LOS

• LE VOLET(1)
• -de la taille du volet
• -être à laise il nest pas aisé de sagrandir!
• -la taille ne préjuge pas de louverture durale
• -de lintérêt du biseau (fil-scie gt
  craniotome)
• -évite lembarrure à la fermeture
• -permet de sagrandir
• vers un sinus
• vers la base

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Évite lembarrure du volet
Permet de sagrandir
sans dommage esthétique
Permet laccès à la base
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LOS

• LE VOLET (2)
• -du nombre de trous de trépan
• autant que nécessaire
• -voisinage sinus
• -dure-mère difficile à décoller
• arête ptérionale,ligne médiane
• -les trous  dangereux  en dernier
• voisinage sinus ou cavité aérique

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(No Transcript)
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LOS
LE VOLET (3) -de la découpe -décoller la
dure-mère -craniotome ou passe-fil? biseau,
plaie durale -passage en sous-dural deux
passe-fils à contre-sens -découpe en dernier
zone dangereuse sinus, cavité aérique -du
soulèvement du volet - prudent -décoller la
dure-mère!
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Brèche durale double passe-fils
Décollement de la DM au soulèvement du volet
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LOS

• LE VOLET (4)
• -son attache
• pédiculé meilleure vitalité
• libre
• ostéoplastique
• -lhémostase de los cire
• -perte sanguine
• -embolie gazeuse (voisinage du sinus)

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Volet ostéoplastique
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Hémostase de los
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LOS

• LE VOLET (5)
• -de la fermeture
• fixation fils trans-osseux, craniofix (prix!)
•  Un volet qui bouge est un volet qui
  suppure 
• étanchéité
• -poudre os
• -craniofix
• -ciment

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LOS

• LE VOLET (6)
• -volet à ras de la base
• toit orbitaire biseau
• ptérion gouge, fraise
• fosse temporale gt plan du bord sup. du zygoma
• -volet au voisinage SLS biseau se méfier de
  lembolie gazeuse
• -volet sur le SLS
• ne pas lésiner sur les trous de trépan

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LOS
Le volet (7) -le centrage du volet -les
sutures la neuronavigation du pauvre
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Le bord supérieur du zygomaplancher temporal
en frontal
Volet à ras de la base
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QUELQUES VOLETS (1)
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QUELQUES VOLETS (2)
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QUELQUES VOLETS (3)
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DE LA DURE MERE

• -particularités liées à lâge
• enfant adhérente sutures et fontanelles,
  décollable ailleurs
• vieillard adhérente, fragile, se dédouble
• particularités topographiques
• en frontal fragilité, hyperostose chez la
  femme
• à la base fragile et adhérente

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DE LA DURE MERE

• Lhémostase de la dure mère
• -des artères
• -des veines et lacs veineux
• gtcoagulation rétraction fermeture difficile!
• Éviter le dessèchement de la DM (et du péricrâne)

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Hémostase de la dure mère et des lacs veineux
suspension
hémoclip
Tamponnement cotonsurgicel
Patch musculaire
coagulation
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DE LA DURE MERE
Louverture

• -ouverture prudente (sinon fermeture longue!)
• crochet et ciseau à dure mère
• caresser avec le bistouri plutôt quinciser
• -ouverture économe ce quil faut, pas plus , pas
  moins
• la DM protége le cerveau cerveau découvert
  cerveau vulnérable gt coton pour protéger
• si œdème hernie cerveau

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Attention aux adhérences artère et aux veines
damarrage
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BIEN
MAL
Coagulation dune veine damarrage
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DE LA DURE MERE
Les suspensions
Rôle -font lhémostase -préviennent lHED
post-opératoire Quand? cest nécessaire! -au
début si DM se décolle et saigne(rôle des
suspensions provisoires qui réclinent les
lambeaux duraux) -en fin dintervention pour les
définitives occupe le chirurgien pendant
lhémostase du foyer opératoire -se nouent après
la fermeture durale
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DE LA DURE MERE
Les suspensions
La technique irréprochable!!! -si possible non
transfixiantes -ne pas blesser le
cerveau(crocher à DM, pince en sous-dural) -au
contact de louverture osseuse, pas
oblique -dans le péricrâne ou trans-osseuses,
pas dans le cuir chevelu -nombreuses! -grand
volet gt suspension centrale
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Crochet à DM (ou petite aiguille
pas transfixiantes
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BIEN
MAL
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DE LA DURE MERE

• La Fermeture
• -étanchegt
• surjet
• plastie (péricrâne, aponévrose temporale)
• colle biologique (coût)
• -drainage extra-dural
• exceptionnel
• aspiratif étanchéité durale

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Et pour finir,quelques maximes

• Ouverture bâclée, fermeture prolongée assurée
• En neurochirurgie, les plus grosses conneries se
  font à louverture et à la fermeture
• Malade mal installée, intervention difficile
  assurée
• Craniotomie mal centrée,contorsions programmées
• Mieux vaut rogner sur los que tirer sur le
  cerveau
• Minimum invasive, maximum conneries

Daniel Le Gars
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Quelques maximes(suites et fin)
Lintervention commence à linstallation, elle
nest terminée qu une fois les champs enlevés
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(No Transcript)