LLC

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LLC

• 2006

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Physiopathologie

• Syndrome lymphoprolifératif chronique
• Prolifération monoclonale de lymphocytes matures
  (souvent B)
• La plus fréquente des leucémies de ladulte
• Incidence 3-10 nouveaux cas / 100 000hab/an
• Âge médian 64ans
• Ratio H/F 2

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Clinique

• Découverte fortuite dans 50 des cas
• ADP, splénomégalie voir hépatomégalie
• AEG, asthénie, amaigrissement
• Complications infectieuses surtout au cours de
  lévolution (faible expression de
  limmunoglobuline de surface ? hypogammaglobuliném
  ie et réactions autoimmunes)

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Diagnostic

• Hémogramme
• Hyperleucocytose
• Hyperlymphocytose
• Frottis monomorphe lymphocytes matures ombres
  de Gümprecht
• /- anémie, thrombopénie
• Immunophénotypage score de Matutes

1 pt 0 pt
CD5 -
CD23 -
CD22 (CD79b) Faible expression Forte expression
FMC7 -
Ig de surface Faible expression Forte expression
Score 4-5 LLC probable Score 3 (5 des
LLC) Score lt3 pas de LLC
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Pronostic
Pronostic Stade Définition Survie médiane LLC
Bon A 2 aires ganglionnaires atteintes lymphocytose gt 10 63
Bon A Id Hb gt 12g/dL et Ly lt 30G/L gt 10 49
Bon A Id Hb lt 12g/dl ou Ly gt 30G/L 7 14
Inter-médiaire B 3 aires ganglionnaires atteintes lymphocytose 5 30
Mauvais C Hb lt 10g/dL ou pq lt 100/L 2 7

• Age du patient
• Temps de doublement des lymphocytes
• Score de matutes
• Expression du CD38, ZAP70
• Statut mutationnel de la partie variable des
  gènes des chaînes lourdes dig
• Réponse au traitement

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Traitement

• Abstention thérapeutique pour des stades A et en
  labsence de signes cliniques
• Plusieurs protocoles
• Chloraminophène corticoïde
• CHOP cyclophosphamide, hydroxyanthracycline,
  oncovin, prednisone
• R-CHOP id rituximab
• Fludarabine rituximab
• FCR Fludarabine, cyclophosphamide, rituximab
• Traitement des complications
• Syndrome infectieux
• Pathologie auto-immunes

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Cas clinique

• Mme T Marie 54ans
• LLC diagnostiquée en 2001
• Stade A de Binet
• Lymphocytose 30G/L (lymphocytes matures,
  chromatine en motte, 50 de noyaux nus)
• Score de matutes 5
• Béta2microglobuline 2.3 mg/L (VN 0.9-2.1mg/L)
• Abstention thérapeutique
• Dec 2005
• apparition dasthénie et de plusieurs ADP
• pas dAEG, pas de splénomégalie
• Lymphocytose 46G/L
• Prolongement de labstention thérapeutique
• Mai 2006
• Lymphocytose 75G/L
• Pas dapparition de nouveau signes cliniques
• Instauration dune chimiothérapie FCR
  (fludarabine, cyclophosphamide, rituximab) en
  octobre (6 cures mensuelles)

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Prise en charge

• Pas danomalie de la numération (sauf la
  lymphocytose) et du ionogramme
• Octobre cure de FCR traitement par Zélitrex
  (valacyclovir), Bactrim fort
• Novembre diminution des ADP, numération et iono
  normaux (lymphocytes 1G/L) ? 2ème cure
• Décembre état général excellent
• Numération Hb 11,6g/dL, pq 146G/L, GB
  3.4G/L, Ly 0.07G/L
• Traitement associé zophren, primpéran,
  topalgic, mopral, granocyte

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Prise en charge (2)

• Janvier (4ème cure)
• État général excellent
• Disparition des ADP
• Apparition dun syndrome dépressif traité par
  Zoloft (sertraline) et Défanyl (amoxapine)
• Février (5ème cure)
• Dans les suites de la 5ème cure
• PNN 0.64G/L, Hb 9,6g/dL, plaq 12G/L ?
  transfusion 1 CPA puis 1CPA 2CGR
• Patiente apyrétique, pas dhémorragie
  cutanéo-muqueuse
• Prescription bain de bouche bicarbonate/Eludril
  granocyte

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Complications

• 26/03/07 hospitalisation
• Hyperthermie à 38.5C
• Pétéchies dispersés sur tout le corps
• Mucite buccale aphtes
• Hb 9.4g/dL, GB 0.12G/L, plaq 2G/L, CRP
  100mg/L
• Traitement par rocéphine-tavanic 1CPA
• apyrexie, diminution de la CRP
• Isolement dans les hémocultures de Fusobacterium
  nucleatum ? traitement par augmentin
• Retour à domicile Neulasta, Aranesp, Triflucan,
  Zelitrex, Bactrim, Augmentin

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Complications (2)

• 08/04/07 hospitalisation
• Sinusite aigüe
• Hyperthermie à 38,3C
• Traitement Flagyl, Tazocilline puis rajout de la
  Vancomycine à 24H traitement Triflucan pour une
  mycose buccale Zovirax en prophylaxie
• Solumédrol 40mg pour linflammation locale
• 3CPA 2CGR

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Complications (3)

• 27/04/07 hospitalisation
• Hyperthermie 38.7C
• Râles crépitants aux 2 champs pulmonaires
• GB 0.14G/L, Hb 8g/dL, plaq 4G/L, crp
  103.4mg/L
• Imagerie en faveur dune infection aspergillaire
  mais pas de pathogène isolé en mycologie
• Traitement Vfend (voriconazole), Cancidas
  (Caspofungine)

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Complication (4)

• 27/05/07 hospitalisation
• Hyperthermie 38,5C, pouls 108 bpm
• Râles crépitants dans les 2 champs pulmonaires
• PNN 0.32G/L, Hb 6.8g/dL, plaq 3G/L, CRP
  140mg/L
• Ponction biopsie pulmonaire présence dun
  streptococcus viridans
• Présence dun Clostridium difficile dans les
  selles ? Flagyl

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Complications (5)

• 23/07/07
• Patiente toujours en pancytopénie PNN
  0.08G/L, Hb 8g/dL, plaq 45G/L (après
  transfusion)
• Persistance de crépitants
• Traitement Vfend, Zelitrex, Pentacarinat,
  Neulasta, transfusion de CGR
• Bilan fer
• Fer 60µmol/l
• Tf 1.6 g/L ? coefficient total de fixation du
  fer 1.7
• ferritine 2415 µg/L
• Traitement par Exjade (déférasirox)

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Exploration de la pancytopénie

• Myélogramme
• Faible cellularité
• Pas de grain médullaire
• Pas de mégacaryocyte
• Présence de macrophages surchargés en pigments
  sans image de phagocytose
• Quelques mastocytes atypiques
• Pas de syndrome dactivation macrophagique
• Peu de régénération médullaire