Nutrition et micronutriments pendant la grossesse

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Nutrition et micro-nutriments pendant la
grossesse

• Progrès en santé maternelle et néonatale

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Faits sur lefficacité de l'intervention
nutritionnelle

• Malnutrition maternelle
• Folate
• Fer
• Iode
• Vitamine A
• Zinc
• Calcium

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Malnutrition maternelle et résultat de grossesse

• De graves carences nutritionnelles (Pays-Bas
  19441945)
• Poids à la naissance fortement influencé par la
  famine
• Taux de mortalité périnatale non affecté
• Pas dincidence accrue de malformation
• Chez les femmes en bonne santé, un état de
  quasi-famine est nécessaire pour affecter le
  dénouement de la grossesse
• De graves carences nutritionnelles (Pays-Bas
  19441946)
• Périconception Fécondité amoindrie, malformation
  accrue du tube neural 
• 1er trimestre Augmentation du taux de mort-nés,
  de naissances prématurées, de décès précoces de
  nouveau-nés
• 3e trimestre Faible poids de naissance, petit
  pour lâge gestationnel, naissance prématurée

Cunningham et al 1997 Susser and Stein 1994.
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Malnutrition maternelle et résultat de grossesse
(suite)

• Essais sur les limitations alimentaires chez les
  femmes enceintes
• Poids élevé pour la taille ou gain de poids élevé
• Résultats non concluants pour démontrer ou
  exclure leffet sur la croissance du ftus ou
  tout effet significatif sur dautres résultats
• Résultat mitigé des essais dapport nutritionnel
  complémentaire
• Riche en protéines Pas de faits montrant un
  avantage sur la croissance du ftus
• Equilibre en protéines et énergie Augmentation
  minime du poids moyen à la naissance ( 30 g) et
  petite diminution de lincidence de bébés petits
  pour lâge gestationnel
• Les femmes avec des carences nutritionnelles
  tireront profit dun apport complémentaire
  équilibré en énergie/protéines

Enkin et al 2000 De Onis, Villar and Gülmezoglu
1998.
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Acide folique

• Solides faits montrant que lacide folique
  prévient les malformations du tube neural
  récidivantes avant la conception et celles
  survenant pour la première fois
• De plus en plus de faits montrent que lacide
  folique diminue le risque de certaines autres
  malformations congénitales
• Améliore les indices hématologiques des femmes
  recevant du fer et de lacide folique de manière
  routinière
• Pour les femmes américaines, le USPHS/CDC
  recommande
• 400 ?d/jour Chez toutes les femmes en âge de
  procréer
• 1 mg/jour Chez les femmes enceintes
• 4 mg/jour Les femmes avec antécédents
  daccouchements avec malformations du tube neural
  prennent de lacide folique un mois avant la
  conception et pendant le premier trimestre

Czeizel 1993 Czeizel and Dudas 1992 Mahomed et
al 1998 MRC Vitamin Study Research Group 1991.
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Apport nutritionnel complémentaire et anémie

• Définition de lOMS de lanémie grave lt 7 g/dl
• Niveau de risque
• Anémie modérée (Hgb 711 g/dl) Non augmenté
• Anémie grave Risque significatif
• Lanémie grave est associée à
• Des nouveau-nés de faible poids de naissance
• Des prématurés
• Une mortalité périnatale
• Une mortalité et une morbidité maternelles
  accrues

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Anémie et hémorragie obstétricale

• Lanémie nest pas cause dhémorragie
  obstétricale (même lanémie grave)
• Etiologie de lhémorragie obstétricale
• Début de la grossesse Complications de
  lavortement
• Mi/fin grossesse à l accouchement Placenta
  praevia, décollement placentaire, atonie,
  rétention du placenta, lacération de la filière
  dexpulsion du ftus (canal génésique)
• Principaux facteurs affectant le dénouement
• Intervention rapide pour prévenir exsanguination
• Disponibilité dun prestataire compétent, de
  médicaments, de sang et de liquides
• Les faits nindiquent pas que des niveaux élevés
  dhémoglobine servent à prévenir une hémorragie

Enkin et al 1995 Mahomed et al 2000a.
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Apport complémentaire en fer

• Besoins en fer
• Adulte moyenne non enceinte
• 800 ?g de fer perdu/jour
• 500 ?g de fer perdu/jour lors de la
  menstruation
• Femme enceinte Besoins accrus
• Volume sanguin plus important
• Besoins pour le ftus et le placenta
• Perte de sang lors de laccouchement
• Apport complémentaire en fer routinier ou
  sélectif
• Prévalence de l'anémie nutritionnelle
• Apport complémentaire routinier en fer et en
  folate quand lanémie nutritionnelle est répandue
• Dose recommandée 60 mg de fer élément 5 ?g
  acide folique

Mahomed et al 2000b WHO 1994.
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Apport complémentaire en iode

• La carence en iode est une cause évitable de
  retard mental
• Les programmes dapport complémentaire et de
  fortification en iode ont réussi à diminuer les
  problèmes liés à la carence en iode
• Les populations avec des niveaux élevés de retard
  mental (par exemple, certaines parties de la
  Chine)
• Lapport complémentaire peut être efficace avant
  la conception jusquà la période mi-grossesse
• La forme dapport complémentaire en iode
  (aliments iodés ou iode par voie
  buccale/injectable) dépend
• De la gravité de la déficience en iode
• Du coût
• De la disponibilité des différentes préparations

Enkin et al 2000 Mahomed and Gülmezoglu 2000.
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Vitamine A

• Indications pour la lapport complémentaire en
  vitamine A
• Transmission verticale du VIH (en cours)
• Survie infantile
• Anémie maternelle
• Interaction positive avec le fer pour réduire
  lanémie
• Infection
• Mortalité maternelle
• Vitamine A versus placebo RR1 0,60 (0,370,97)
• Bêta-carotène versus placebo RR1 0,51 (0,300,86)
• Effets éventuellement négatifs de la vitamine A
  et des substances connexes
• Dose quotidienne totale gt 10 000 UI avant la 7ème
  semaine de gestation associée à des malformations
  génitales craniofaciales, système nerveux
  central, cardiaques thymiques
• Il faut évaluer lefficacité générale et
  linnocuité de lapport complémentaire en
  vitamine A

RR1 Risque relatif
Rothman et al 1995 Suharno et al 1993 West et
al 1999.
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Autres micronutriments Calcium

• Association entre la diminution de lhypertension
  provoquée par la grossesse (HPG) et lapport
  complémentaire en calcium
• Réduction de lincidence dHPG
• Apport complémentaire routinier probablement
  bénéfique chez les femmes à risques élevés de
  connaître une HPG ou qui ont un faible apport de
  calcium dans leur régime alimentaire
• Des doses élevées de calcium (2 g/jour) ne sont
  pas associées à des effets négatifs
• Des essais de taille et conception adéquates
  doivent être réalisés dans différents contextes
  pour confirmer les effets avantageux
• Accroissement recommandé dapport en calcium par
  le biais du régime alimentaire chez les femmes
  exposées au risque dhypertension ou dans les
  régions avec manque de calcium3

Bucher et al 1996 Kulier et al 1998
Lopez-Jaramillo et al 1997
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Apport complémentaire en calcium Objectif et
conception

• Objectif Evaluer les effets du calcium pour
  prévenir les troubles liés à lhypertension
  pendant la grossesse
• Méthodes Méta-analyse dessais aléatoires avec
  cas-témoins
• Résultats
• Mères Hypertension /- protéinurie, mortalité ou
  grave morbidité maternelles, décollement
  placentaire, césarienne, durée du séjour
• Nourrissons Nés avant terme, faible poids à la
  naissance/petit pour lâge gestationnel,
  admission en soins intensifs néonatals, durée du
  séjour, mort-nés, infirmité, hypertension

Atallah, Hofmeyr and Duley 2000.
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Apport complémentaire en calcium Résultats

• Mères
• Hypertension /- protéinurie
• Moins dhypertension RR 0,81 (0,740,89)
• Moins de prééclampsie RR 0,70 (0,580,83)
• Meilleure si faible apport en calcium, risque
  élevé
• Nourrissons
• Faible poids de naissance RR 0,83 (0,710,98),
  meilleur pour les femmes à risques élevés
• Hypertension chronique RR 0,59 (0,390,91)
• Aucune différence au niveau de l'accouchement
  prématuré, de ladmission en soins intensifs
  néonatals, des mort-nés, du décès

Atallah, Hofmeyr and Duley 2000.
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Apport complémentaire en calcium Conclusions

• Le calcium diminue le risque dhypertension, de
  prééclampsie, de faible poids de naissance et
  dhypertension chronique chez les enfants
• Recommandé pour les femmes à hauts risques avec
  faible apport de calcium, si la prééclampsie est
  importante au sein de la population
• Le calcium a dautres avantages pour la santé non
  liés à la grossesse
• Maintenir la densité des os
• Bonne contraction musculaire
• Coagulation du sang
• Fonction des membranes cellulaires
• Bonne santé dentaire

Atallah, Hofmeyr and Duley 2000.
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Récapitulatif des résultats de lexamen
nutritionnel

• Faits étayant lefficacité des interventions
  nutritionnelles
• Apport complémentaire en fer
• Apport dacide folique avant la conception
• Utilisation diode
• Apport complémentaire équilibré en
  énergie/protéines
• Calcium
• Etudes de confirmation pour examiner
  lefficacité
• De la vitamine A
• Du zinc

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Références

• Atallah AN, GJ Hofmeyr and L Duley. 2000. Calcium
  supplements during pregnancy for prevention of
  hypertensive disorders and related problems
  (Cochrane Review), in The Cochrane Library, Issue
  3.
• Bucher HC et al. 1996. Effect of calcium
  supplementation on pregnancy-induced hypertension
  and preeclampsia a meta-analysis of randomized
  controlled trials. JAMA 275(4) 11137.
• Cunningham FG et al. 1997. Williams Obstetrics,
  20th ed. Appleton Lange Stamford, Connecticut.
• Czeizel AE. 1993. Controlled studies of
  multivitamin supplementation on pregnancy
  outcomes. Ann N Y Acad 678 26675.
• Czeizel AE and I Dudás. 1992. Prevention of the
  first occurrence of neural-tube defects by
  periconceptional vitamin supplementation. N Engl
  J Med 327 (26) 183235.
• de Onis M, J Villar and M Gülmezoglu. 1998.
  Nutritional intervention to prevent intrauterine
  growth retardation Evidence from randomized
  controlled trials. Eur J Clin Nutr 52 (Suppl 1)
  S8393.

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Références (suite)

• Enkin M et al. 2000. A Guide to Effective Care in
  Pregnancy and Childbirth, 3rd ed. Oxford
  University Press Oxford.
• Kulier R et al. 1998. Nutritional interventions
  for the prevention of maternal morbidity.
  International Journal of Gynecology Obstetrics
  63 23146.
• Lopez-Jaramillo P et al. 1997. Calcium
  supplementation and the risk of preeclampsia in
  Ecuadorian pregnant teenagers. Obstet Gynecol
  90(2)1627.
• Mahomed K. 2000a. Iron and folate supplementation
  in pregnancy (Cochrane Review), in The Cochrane
  Library.Issue 4. Update Software Oxford.
• Mahomed K. 2000b. Iron supplementation in
  pregnancy (Cochrane Review), in The Cochrane
  Library. Issue 4. Update Software Oxford.
• Mahomed K and A Gülmezoglu. 2000. Maternal iodine
  supplements in areas of deficiency (Cochrane
  Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update
  Software Oxford.

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Références (continued)

• Mahomed K et al. 1998. Risk factors for
  pre-eclampsia among Zimbabwean women maternal
  arm circumference and other anthropometric
  measures of obesity. Paediatric and Perinatal
  Epidemiology 12 253262.
• Medical Research Council Vitamin Study Research
  Group. 1991. Prevention of neural tube defects
  Results of the Medical Research Council Vitamin
  Study. Lancet 338 (8760) 1317.
• Rothman KJ et al. 1995. Teratogenicity of high
  vitamin A intake. N Engl J Med 333 (21) 136973.
  
• Suharno D et al. 1993. Supplementation with
  vitamin A and iron for nutritional anaemia in
  pregnant women in West Java, Indonesia. Lancet
  342 132528.
• Susser M and Z Stein. 1994. Timing in prenatal
  nutrition A reprise of the Dutch famine study.
  Nutrition Reviews 52 (3) 8494.
• West Jr. KP et al. 1999. Double blind, cluster
  randomised trial of low dose supplementation with
  vitamin A or beta carotene on mortality related
  to pregnancy in Nepal. Br Med 318 570575.