Prvention de la transmission mreenfant du VIH

1
Prévention de la transmission mère-enfant du VIH

• Session 1

2
Objectifs

• Décrire la prévalence du VIH chez les femmes
  enceintes en Haïti et dans les caraïbes
• Décrire la TME, les facteurs susceptibles
  daccroître la transmission et des mesures qui
  réduisent la transmission
• Décrire les obstacles en Haïti à létablissement
  dun programme de la PTME
• Décrire les moments et les facteurs de
  transmission (maternels, viraux-immunologique,
  ftaux, obstétriques, et liés à lallaitement)
• Décrire les effets de la grossesse sur le VIH et
  du VIH sur la grossesse

3
Objectifs (suite)

• Connaître les différentes études faites à travers
  le monde dans le cadre de la PTME
• Décrire les avantages et les inconvénients de
  lallaitement maternel et de lallaitement
  artificiel dans le contexte de la PTME
• Décrire les avantages et les inconvénients de
  laccouchement par voies naturelles par
  césarienne dans le cadre de la PTME
• Définir le concept de la  PTME plus 

4
Quen pensez vous?

• Une femme VIH ne devrait pas avoir denfant.
• Il est irresponsable pour une femme VIH de
  tomber enceinte.
• Toutes les femmes enceintes VIH devraient
  prendre des ARV pendant leur grossesse pour
  éviter la transmission à lenfant du VIH.
• Après avoir été testée positive toute femme
  enceinte devrait être encouragée à faire une
  ligature des trompes lors du post-partum. Elle
  naura plus de enfants.
• On doit faire la césarienne pour réduire la
  transmission mère a enfant.

5
Prévalence du VIH/SIDA chez les femmes enceintes

• Guyane 5 en 2002
• Bélize 5 en 1999
• Bahamas 3
• Jamaïque et
• Trinidad Tobago 1.4
• Barbades 1.2
• Haïti 3.1
• Les femmes représentent près de 50 des de
  personnes vivant avec le VIH en Haïti.

6
Importance de la prévention de la transmission du
VIH de la mère à lenfant
7
(No Transcript)
8
Importance de la PTME en Haïti

• Sur des enquêtes faites par IHE/MSPP/GHESKIO
• 3.1 des femmes enceintes testées sont
  séropositives
• 77 des femmes accouchent à domicile
• Le taux de mortalité maternelle est de 523
  femmes/100.000 naissances vivantes
• 80 enfants/1.000 décèdent avant lage d1 an

Source MSPP et al, 2000 MSPP et al, 2004
9
Le test de dépistage chez la femme enceinte est
très important

• Il est plus probable que la femme VIH qui
  connaît son statut sérologique 
• Recherche et reçoive une intervention appropriée
  et opportune sur la PTME
• Procède à des choix mieux éclairés quant à
  l'allaitement maternel et à d'éventuelles futures
  grossesses

10
Importance du dépistage du VIH chez la femme
enceinte

• Reçoive linformation sur limportance
  daccoucher dans un centre hospitalier où les
  précautions universelles, les pratiques
  obstétriques à moindre risque sont appliquées, et
  les ARV disponibles
• Ait accès aux services de soins et traitement
• Discute de son statut VIH avec son partenaire,
  les membres de sa famille et obtient leur soutien

11
Transmission mèreenfant du VIH

• Sans PTME, 15-30 risque de transmission pendant
  de la grossesse et laccouchement et 10-20 de
  risque supplémentaire si allaitement
• Les Centres GHESKIO et Zanmi la Santé de Cange
  ont établi des programmes de PTME qui ont permis
  une réduction de la transmission de 30 en 1999 a
  un taux variant entre 5 et 10 en 2005

12
Moment de la transmission mère/enfant du VIH
13
Moment de la transmission mère/enfant du VIH

• Pendant la grossesse
• Pendant le travail et laccouchement
• Post-partum (allaitement au sein)

14
(No Transcript)
15
Moment de la transmission mère/enfant
allaitement maternel et ARV négatif
Post-partum (0-6 mois)
Post-partum tardif (6-24 mois)
lt36 Semaines
Travail et Accouchement
Prenatal (36 semaines début du travail)
0
20
40
60
80
100
Proportion dinfections
16
Les facteurs de risque de la TME

• Viraux et immunologique
• Maternels
• Obstétriques
• Infantiles
• Liés à lallaitement
• Le plus important de ces facteurs est la charge
  virale maternelle (quantité de virus contenue
  dans le sang maternel)
• Test négatif?
• Pendant la période de  fenêtre silencieuse , la
  charge virale peut être élevée, et les anticorps
  ne sont pas encore décelables
• Refaire le test après 3 mois

17
Facteurs viraux et immunologique

• Charge virale plasmastique et des voies génitales
  de la mère
• VIH-1(30-35) vs VIH-2(4)
• Statut clinique et immunologique de la mère
• Infection à VIH acquise en cours de grossesse
• Infections sexuellement transmissibles qui
  peuvent entraîner une inflammation au niveau de
  la filière pelvi-génitale et une augmentation
  de la virémie plasmatique
• La vaginose bactérienne
• La malaria est associée à une augmentation du
  risque de transmission par augmentation de la
  charge virale (TPI dans les régions endémiques
  Cotrimox)

18
Facteurs maternels

• La déficience en vitamine A
• Malnutrition
• La prise de drogues, dalcool pendant la
  grossesse
• Lutilisation de cigarettes pendant la grossesse.
  
• Comportement sexuel (rapports sexuels non
  protégés)

19
Facteurs obstétricaux

• Accouchement prématuré
• Durée entre la rupture des membranes et
  laccouchement (risque de transmission augmenté
  de 2 par heure)
• Abruptio placentae/placenta praevia
• Méthodes invasives de monitoring ftal
  (électrodes au niveau du scalp,
  amnioscopie,amniocentèse)
• Accouchement par voie basse
• Grossesse gémellaire 1er BB
• Episiotomie, la prise de forceps ou de ventouse
  obstétricale

20
Facteurs infantiles

• Système immunitaire immature de lenfant
  prématuré (lt35 semaines)
• Poids de lenfant(lt2500gr)
• Allaitement maternel pathologie buccale
  inflammatoire (candidose) chez lenfant

21
Facteurs liés à lallaitement

• Nouvelle infection à VIH pendant lallaitement ou
  séroconversion pendant la fenêtre sérologique
• Allaitement mixte
• Pathologies mammaires
• Stade avancé du VIH chez lallaitante
• Malnutrition de la mère

22
Risque de transmission verticale
23
Obstacles en Haïti pour la PTME

• Faiblesse du système de santé
• Faible fréquentation des cliniques prénatales
• Niveau déducation et ressources économiques
  faibles
• 80 daccouchement à domicile
• Qualité du counseling et la faible promotion des
  services au niveau communautaire
• Stigmatisation

24
Effets de la grossesse sur le VIH
25
Effets du VIH sur la grossesse
26
Effets du VIH sur la grossesse
27
Les études dans le cadre de la PTME
28
Résultats de lACTG 076
Ceci représente une réduction de 66 du risque
de transmission (P lt0.001) Lefficacité a été
observée dans tous les sous-groupes
30
20
22.6
Taux de Transmission ()
10
7.6
Placebo
ZDV Groupe
Source Connor et al, 1994
29
Etude sur la transmission parmi les Femmes et les
Nourrissons (WITS)
Source Cooper et al, 2002
30
WITS Risque de transmission à laccouchement
selon la charge virale de la mère
23.4
25
lt 400 copies/mL
400 - 3499
20
3500 - 9999
14.7
10,000 - 29,999
15
gt 30,000
Risque de Transmission du VIH ()
9.3
10
5.3
5
1
0
Charge virale de la mère à l'accouchement
31
Transmission du VIH de la mère à lenfant aux EU,
dans le temps
Source Lynne Mofenson, MD
32
Comparaison brute dans essais sélectionnés sur
lefficacité des régimes
Efficacité dans Prévention Transmission VIH
PACTG 076 WITS Thai Côte dIv
HIVNET 012 Petra
33
Thérapie AZT plus longue pour mère taux
transmission plus bas avec régime AZT/NVP
Régime PHPT-2
AP
IP
PP (Bébé)
28 semaines
Oral
1 semaine
AZT
SD
SD
NVP
Taux de transmission 1.9
Chalermchokcharoenkit et al, 11eme CROI, Fev.
2004 (Abst 96)
34-36 semaines
Oral
4 semaines
AZT
SD
SD
NVP
Taux transmission 4.6
Source Lynne Mofenson, MD
34
25
placebo-placebo
25
Pas d'intervention
20
NVP-placebo
AZT monothérapie
20
20
NVP-NVP
ART(Bith.)
15
TAR
15
10.4
10
10
6.3
3.8
5
5
2.8
1.2
1.9
0
0
Taux de transmission ()
Comparaison des 3 bras
with 95 CI
Women Infants Transmission Study (WITS)
Résultats PHPT
Source Connors et al, 2002
35
Options PTME pour femmes VIH sans maladie avancée
(Allaitement maternel(-)
36
Effet de la durée de lallaitement maternel sur
lefficacité des régimes pour la PTME
37 pas ARV, AM
22.5 AZT AP-IP
20
18.1 AZT/3TC IP-PP
16.5
15.7 NVP IP-PP
14.9 AZT/3TC AP-IP-PP
11.8
8.9
8.6 076 AZT- pas AM
5.7
1.6 316 comb pas AM
Durée de lallaitement maternel
Source Lynne Mofenson, MD
37
Alternatives à lallaitement maternel

• Les substituts du lait maternel ou lait maternisé
  
• Le lait modifié à base de lait d'animaux (lait de
  vache, de chèvre ou de chamelle dilué dans de
  l'eau bouillie et sucrée)
• L'arrêt précoce de l'allaitement maternel (entre
  trois et six mois)
• Le rejet du colostrum
• Le traitement antirétroviral de la mère et/ou de
  l'enfant pendant la période de l'allaitement au
  sein
• L'allaitement par une nourrice
• Les banques de lait (lactarium)
• Le lait maternel exprimé et pasteurisé

38
Allaitement
Allaitement mixte augmente le risque de la
transmission!
39
Accouchement par voies naturelles et césarienne

• La césarienne protége davantage contre la TME
  que laccouchement par voie vaginale
• Cependant la césarienne reste dapplication
  limitées surtout dans les pays à ressources
  limitées, où elle est associée à des taux plus
  élevés de morbidité et de mortalité maternelle
  ainsi qua un risque potentiel de contamination
  du personnel soignant

40
Bébé en bonne santé oui, mais . et la mère ?

• PTME-PLUS!!

41
Quatre éléments essentiels
4.. Accessibilité aux soins et support pour les
familles VIH
3. Pour les femmes VIH offrir la PTME
2. Prévention des grossesses non désirées
1.Prévention du VIH chez toutes les femmes et les
partenaires
42
PTME-Plus Espoir pour le futur

• La prévention de la transmission mère/enfant a
  été lintervention ayant eu le plus de succès
  dans les programmes de VIH/SIDA
• Elle doit intégrer des soins pour la famille
• Trois buts
• Prévention de linfection à VIH chez lenfant
• Soins (nutritionnels, psychosociaux, médicaux)
  pour le VIH et traitement ARV pour les mères VIH
• Soins intégrés pour la famille
• Maintenant, JPHEIGO est en train de faire une
  expérience pilote à lhôpital général

43
Points à retenir

• Les facteurs de risques favorisant la
  transmission verticale sont viraux
  immunologiques, maternels, obstétriques,
  infantiles, et liés à lallaitement
• La transmission verticale se fait surtout pendant
  le dernier trimestre de la grossesse et pendant
  laccouchement et laccouchement
• Importance du dépistage et du traitement des IO,
  des maladies parasitaires (malaria) et des IST
  pendant la grossesse

44
Points à retenir (suite)

• Les obstacles à la PTME en Haïti sont 80
  daccouchement à domicile et faible fréquentation
  des cliniques prénatales
• La prévention de la transmission dépend de la
• Réduction de la charge virale maternelle
• Prophylaxie pré et post exposition
• Ladministration de lAZT,du 3TC ou de la NVP(
  efficace chez les femmes qui allaitent leur
  enfant au sein)